多原發(fā)性肺癌的診斷和治療研究概況

謝超宇　張慶廣

【摘要】 肺癌的發(fā)病率在我國(guó)位居前列，也是導(dǎo)致死亡的主要癌癥之一。CT的廣泛應(yīng)用提高了早期肺癌的診出率，包括肺部多發(fā)結(jié)節(jié)尤其是多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)的檢出。多原發(fā)性肺癌（multiple primary lung cancer，MPLC）是指患者存在兩個(gè)或多于兩個(gè)的肺原發(fā)病灶。近年來(lái)由于CT的普及及醫(yī)療水平的提升，MPLC在臨床中的檢出率越來(lái)越高。目前我國(guó)對(duì)于MPLC的鑒別診斷、外科手術(shù)治療方式、非手術(shù)治療仍無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，筆者就現(xiàn)今MPLC的診斷、外科手術(shù)方式、非手術(shù)治療等進(jìn)行系統(tǒng)綜述。

【關(guān)鍵詞】 多原發(fā)性肺癌 鑒別診斷 肺葉切除術(shù) 靶向治療

Research Profile on Diagnosis and Treatment of Multiple Primary Lung Cancer/XIE Chaoyu， ZHANG Qingguang. //Medical Innovation of China， 2023， 20（36）： -184

[Abstract] The incidence of lung cancer is forefront in China， and it is also one of the main cancers leading to death. The widespread use of CT has improved the detection rate of early lung cancer， including the detection of multiple pulmonary nodules， especially multiple ground-glass nodules. Multiple primary lung cancer （MPLC） is defined as the presence of two or more primary lung lesions. In recent years， due to the popularity of CT and the improvement of medical level， the detection rate of MPLC in clinic is getting higher and higher. At present， there is no uniform standard for the differential diagnosis， surgical treatment methods and non-surgical treatment of MPLC in China. The author systematically reviews the current diagnosis， surgical methods and non-surgical treatment of MPLC and so on.

[Key words] Multiple primary lung cancer Differential diagnosis Pulmonary lobectomy Targeted therapy

First-author's address： Binzhou Medical University Hospital， Binzhou 256603， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.36.040

多原發(fā)性肺癌（multiple primary lung cancer，MPLC）指患者的肺內(nèi)存在2個(gè)或2個(gè)以上原發(fā)病灶，根據(jù)不同病灶發(fā)病時(shí)間，又可將MPLC分為同時(shí)性MPLC（sMPLC）和異時(shí)性MPLC（mMPLC）[1]。目前臨床醫(yī)生較為認(rèn)可的是將sMPLC定義為不同的原發(fā)性肺癌出現(xiàn)時(shí)間不超過(guò)6個(gè)月，mMPLC定義為不同的原發(fā)性肺癌出現(xiàn)時(shí)間大于6個(gè)月。由于CT的普及和臨床診療水平的提升，MPLC的發(fā)現(xiàn)率逐步提高?，F(xiàn)階段我國(guó)在MPLC診療規(guī)范的討論上仍然存在不同爭(zhēng)議，關(guān)于MPLC與肺轉(zhuǎn)移癌（肺癌患者原發(fā)灶出現(xiàn)肺內(nèi)轉(zhuǎn)移）的鑒別診斷仍沒(méi)有明確的金標(biāo)準(zhǔn)。本文就MPLC的診斷及治療研究概況綜述如下。

1 MPLC的診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1 M＆M標(biāo)準(zhǔn)

目前被大部分臨床醫(yī)生使用的MPLC診斷標(biāo)準(zhǔn)是1975年Martini和Melamed提出的，其標(biāo)準(zhǔn)包括，（1）sMPLC：①各原發(fā)病灶位于不同位置且互為獨(dú)立病灶；②各原發(fā)病灶有不同的組織學(xué)類型；③如果不同病灶擁有同樣的組織學(xué)類型：要求各病灶的起源不同且無(wú)相關(guān)解剖位置關(guān)系，無(wú)共同的淋巴引流且無(wú)肺外轉(zhuǎn)移。（2）mMPLC：①各原發(fā)病灶互為不同的組織學(xué)類型；②如果不同病灶有同樣的組織學(xué)類型：要求不同病灶出現(xiàn)時(shí)間間隔不少于2年，或起源不同，或第二病灶位置在同側(cè)不同肺葉或?qū)?cè)肺，且無(wú)共同的淋巴引流，無(wú)肺外轉(zhuǎn)移[2]。

1.2 美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)（American college of chest physicians，ACCP）標(biāo)準(zhǔn)

ACCP在M＆M標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上提出新的診斷MPLC的標(biāo)準(zhǔn)，并兩次進(jìn)行了對(duì)診斷標(biāo)準(zhǔn)的修改更新，在保留了M＆M標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，補(bǔ)充和完善了分子生物學(xué)方面的檢測(cè)，進(jìn)一步提出了更為詳細(xì)的評(píng)估方案，并將mMPLC不同原發(fā)灶出現(xiàn)間隔時(shí)間修改至4年[3-5]。

1.3 國(guó)際肺癌研究協(xié)會(huì)（international association for the study of lung cancer，IASLC）標(biāo)準(zhǔn)

IASLC于2016年就MPLC的診斷提出了更進(jìn)一步的建議：綜合組織學(xué)評(píng)估在鑒別MPLC與肺癌的肺內(nèi)轉(zhuǎn)移時(shí)可作為病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的可靠途徑，比較基因組雜交（comparative genomic hybridization，CGH）可作為取得同一克隆起源的唯一分子生物學(xué)證據(jù)，其他如驅(qū)動(dòng)基因突變、臨床表現(xiàn)及影像學(xué)提示，則只能起到輔助的作用[6]。因此在診斷MPLC時(shí)應(yīng)結(jié)合分子證據(jù)、影像學(xué)提示、細(xì)胞形態(tài)結(jié)構(gòu)等進(jìn)一步分析。

2 MPLC與肺癌肺內(nèi)轉(zhuǎn)移的鑒別診斷

2.1 影像學(xué)診斷

薄層CT或高分辨CT是診斷過(guò)程中不可或缺的輔助檢查。MPLC的病灶在CT觀察時(shí)多是含有磨玻璃成分的結(jié)節(jié)，而肺癌的肺內(nèi)轉(zhuǎn)移病灶則多是表現(xiàn)為實(shí)性成分，影像上，磨玻璃或?qū)嵭猿煞质氰b別MPLC與肺癌肺內(nèi)轉(zhuǎn)移的一個(gè)重要表現(xiàn)[7]。但需要特別提醒的是部分表現(xiàn)為磨玻璃結(jié)節(jié)的病灶也可能是肺癌的肺內(nèi)轉(zhuǎn)移。在對(duì)兩例多病灶肺腺癌的研究中，CT影像均呈現(xiàn)為磨玻璃結(jié)節(jié)，但可發(fā)現(xiàn)不同病灶擁有相同的起源，并有證據(jù)支持是肺內(nèi)轉(zhuǎn)移[8]。正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層顯像儀/X射線計(jì)算機(jī)體層攝影（positron emission computed tomography/X-ray computed tomography，PET/CT）也可作為鑒別MPLC與肺癌肺內(nèi)轉(zhuǎn)移的一個(gè)輔助措施。Dijkman等[9]提出利用標(biāo)準(zhǔn)攝取值（SUV）診斷sMPLC，共搜集37例患者資料，研究結(jié)果顯示sMPLC患者第二原發(fā)灶的SUV明顯高于肺轉(zhuǎn)移癌患者（兩者SUV分別是58%、28%，P<0.001）。Suh等[10]研究出一種算法模型，在CT病變類型，CT病變形態(tài)，CT最大SUV（SUVmax）的差異及存在N2/3淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床及影像數(shù)據(jù)，建立了具有四個(gè)連續(xù)決策步驟的新算法用于輔助診斷。研究顯示該模型在Suh等試驗(yàn)的總病例數(shù)中可完成鑒別的病例數(shù)達(dá)到93.7%，在此基礎(chǔ)上，診斷結(jié)果準(zhǔn)確度仍有88.9%。Liu等[11]通過(guò)比較每個(gè)腫瘤在PET-CT的SUVmax比值，指出其可能有助于將MPLC與肺轉(zhuǎn)移區(qū)分開。另外，需要注意的是，PET-CT對(duì)于實(shí)性成分<8 mm的結(jié)節(jié)和橫膈附近小結(jié)節(jié)的敏感度較低，僅作為鑒別診斷時(shí)的一個(gè)參考因素[12]。有研究顯示，篩查PET-CT和/或頭顱增強(qiáng)MRI對(duì)多發(fā)純磨玻璃結(jié)節(jié)（pure ground-grass nodule，pGGN）患者無(wú)顯著增益[13]。

2.2 分子生物學(xué)診斷

2.2.1 雜合性缺失（loss of heterozygosity，LOH）分析 LOH是指一個(gè)多態(tài)位點(diǎn)的生殖系雜合性轉(zhuǎn)變?yōu)轶w細(xì)胞純合性，表示等位基因的缺失[1]。有研究使用由六顆微衛(wèi)星（D7S1824、D15S822、D2S1363、D10S1239、D6S1056和D22S689）分析的基因組DNA和PCR來(lái)鑒定來(lái)自12例患者的不一致等位基因變異，結(jié)果認(rèn)為有助于區(qū)分MPLC和肺內(nèi)轉(zhuǎn)移[14]。

2.2.2 p53基因突變分析 轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)是由高度選擇性和進(jìn)展的細(xì)胞產(chǎn)生的，它們更具侵襲性和高度轉(zhuǎn)移性。它們包含了基因的改變，包括p53基因的突變，這是維持在進(jìn)展過(guò)程中獲得的惡性表型所必需的。p53基因突變通常先于轉(zhuǎn)移，因此p53基因突變模式的分析可作為多種癌癥鑒別診斷的克隆標(biāo)記。Matsuzoe等[15]利用p53基因的基因改變作為MPLC和單個(gè)伴有肺內(nèi)轉(zhuǎn)移的肺癌的鑒別標(biāo)志物。861例接受肺切除術(shù)的原發(fā)性肺癌患者中有20例被選為研究對(duì)象，結(jié)果證明一部分的肺癌可能通過(guò)p53基因突變得以區(qū)分MPLC和肺內(nèi)轉(zhuǎn)移。但需要注意的是，使用p53基因突變作為遺傳標(biāo)記來(lái)分類MPLC可能并不完整，因?yàn)閜53基因突變不會(huì)在所有病例中都被發(fā)現(xiàn)。

2.2.3 二代測(cè)序（next-generation sequencing，

NGS） NGS具有通量高、速度快、樣本量少、敏感度高等優(yōu)點(diǎn)[16]，是近幾年來(lái)最有價(jià)值的分子診斷技術(shù)之一。NGS在通過(guò)檢測(cè)基因突變的基礎(chǔ)上來(lái)分析組織病理學(xué)難以評(píng)估的活檢標(biāo)本是否有共同的起源。在鑒別多病灶肺癌是否為MPLC時(shí)，學(xué)者通過(guò)NGS檢測(cè)每個(gè)病灶的基因突變，發(fā)現(xiàn)原位癌、微浸潤(rùn)或貼壁型肺腺癌的組織學(xué)類型相似，驅(qū)動(dòng)突變的仍是不同主干，因此認(rèn)為該類多病灶肺癌為MPLC[7]。Zheng等[17]采納了19例多處病變非小細(xì)胞肺癌患者，利用NGS對(duì)患者的組織標(biāo)本進(jìn)行了基因突變檢測(cè)，包括EGFR、KRAS、BRAF和NRAS，發(fā)現(xiàn)關(guān)鍵驅(qū)動(dòng)突變可幫助鑒別MPLC和肺癌肺內(nèi)轉(zhuǎn)移。

綜上所述，CT可較早發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)，MPLC的原發(fā)病灶在CT影像上多表現(xiàn)為磨玻璃成分為主的結(jié)節(jié)，而肺癌的肺內(nèi)轉(zhuǎn)移在影像上則表現(xiàn)為以實(shí)性成分結(jié)節(jié)為主，但不排除肺內(nèi)轉(zhuǎn)移也有部分可表現(xiàn)為磨玻璃結(jié)節(jié)。PET-CT的SUVmax比值可能有助于將MPLC與肺轉(zhuǎn)移癌區(qū)分開，但對(duì)于實(shí)性成分<8 mm的結(jié)節(jié)和橫膈附近小結(jié)節(jié)的敏感度較低。LOH及p53基因突變分析可輔助鑒別診斷MPLC及肺內(nèi)轉(zhuǎn)移，但仍存在其局限性，難以區(qū)分實(shí)性結(jié)節(jié)，且使用p53基因突變作為遺傳標(biāo)記來(lái)分類MPLC可能并不完整，因?yàn)閜53基因突變不會(huì)在所有病例中都被發(fā)現(xiàn)。NGS可以作為傳統(tǒng)病理診斷有益的補(bǔ)充，通過(guò)對(duì)病變組織基因組突變進(jìn)行配對(duì)來(lái)分析起源，通過(guò)判斷是否存在多個(gè)相同突變的基因診斷是否是肺癌的肺內(nèi)轉(zhuǎn)移，對(duì)傳統(tǒng)組織病理手段無(wú)法判斷是否為MPLC亦或是肺癌肺內(nèi)轉(zhuǎn)移時(shí)起重要輔助作用。因此，應(yīng)通過(guò)影像學(xué)提示、病理特征、分子生物特征等方式綜合鑒別診斷MPLC和肺癌的肺內(nèi)轉(zhuǎn)移。盡管鑒別困難，但由于這兩種類型肺癌的長(zhǎng)期生存率明顯不同，區(qū)分MPLC和肺內(nèi)轉(zhuǎn)移在臨床中仍然十分重要。肺內(nèi)轉(zhuǎn)移，尤其是多發(fā)性轉(zhuǎn)移癌，預(yù)后極差，不宜行外科手術(shù)切除，而同期MPLC術(shù)后5年生存率則可達(dá)75.8%[18]。因此，在臨床中正確診斷MPLC是合理治療的基礎(chǔ)和關(guān)鍵。見(jiàn)圖1。

3 MPLC的外科手術(shù)方式

2013年ACCP提出應(yīng)優(yōu)先將多個(gè)以磨玻璃成分為主疑似肺癌的病灶考慮為MPLC，且治療方式應(yīng)以手術(shù)為主[5]。我國(guó)對(duì)于MPLC的診療，目前仍無(wú)明確的指南，臨床上普遍接受MPLC以外科手術(shù)治療為主。關(guān)于MPLC手術(shù)方式（全肺切除、肺葉切除、肺段切除、楔形切除）的選擇目前仍存在爭(zhēng)議，治療MPLC的手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)仍在研究中。在對(duì)mMPLC患者的研究中，有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)以單側(cè)乃至雙側(cè)肺葉切除作為第二原發(fā)灶的手術(shù)方式，而非優(yōu)先考慮肺段或楔形切除。但也有研究認(rèn)為應(yīng)以局部切除的手術(shù)方式為主。在為肺功能較差的患者選擇手術(shù)方式時(shí)，因?yàn)榉稳~局部切除術(shù)和肺葉切除術(shù)后總生存率并無(wú)明顯不同，即使選擇肺葉局部切除作為手術(shù)方式可能導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)率高于肺葉切除，但肺葉局部切除仍然是綜合考慮下可選擇的手術(shù)方案，且局部切除能為患者術(shù)后保留更多的肺功能，在已經(jīng)切除第一原發(fā)灶所在肺葉的情況下，這一手術(shù)方案不僅改善患者術(shù)后生活質(zhì)量，同時(shí)降低了術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后死亡率[19]。由于sMPLC患者的心肺功能較差，在臨床手術(shù)方案決策中常選擇有限切除（肺段切除術(shù)、亞肺葉切除術(shù)）。有研究選取了26例接受手術(shù)治療的sMPLC患者，發(fā)現(xiàn)選擇有限切除術(shù)后的患者的生存質(zhì)量較行全肺切除術(shù)后的患者的生存質(zhì)量更好[20]。

3.1 sMPLC手術(shù)治療

如果sMPLC病灶位于同一肺葉，可優(yōu)先選擇給予肺葉切除術(shù)[21]。如果sMPLC患者的病灶位于同側(cè)不同肺葉或雙側(cè)肺，有研究認(rèn)為應(yīng)對(duì)主病灶行解剖性切除后以局部切除的方式處理次要病灶[22-23]，若各處病灶都較小可都行楔形切除。Qu等[24]認(rèn)為對(duì)于≥3個(gè)病變的同時(shí)性多原發(fā)性肺腺癌，一期切除可能是安全可行的，手術(shù)操作盡量以亞肺葉切除為主，可產(chǎn)生滿意的預(yù)后。也有研究者提出分期手術(shù)治療sMPLC的策略，將sMPLC作為單獨(dú)的原發(fā)性肺癌進(jìn)行治療，若次要病灶位于主病灶的對(duì)側(cè)肺，且臨床考慮為惡性程度較低，可將主要病灶切除后，定期密切隨訪次要病灶，若次要病灶出現(xiàn)新進(jìn)展，再進(jìn)行手術(shù)治療，結(jié)果證明，sMPLC的手術(shù)結(jié)果與作為單獨(dú)的原發(fā)性肺癌進(jìn)行治療的手術(shù)結(jié)果一致且可接受，腫瘤大小是手術(shù)干預(yù)后sMPLC患者的唯一獨(dú)立預(yù)后因素[25]。有研究認(rèn)為對(duì)于sMPLC患者，建議對(duì)至少一個(gè)病變（如果技術(shù)上可行）采用肺保留切除術(shù)（楔形切除或節(jié)段切除術(shù)）[26]。大多數(shù)研究沒(méi)有顯示兩次都行解剖切除相較于一次采取部分切除對(duì)短期或長(zhǎng)期生存有任何差異。只有在不擔(dān)心術(shù)后肺儲(chǔ)備的情況下，才應(yīng)以肺葉切除術(shù)的形式進(jìn)行肺解剖性切除術(shù)，且應(yīng)避免進(jìn)行全肺切除術(shù)，特別是對(duì)于雙側(cè)同步病變，除非有絕對(duì)必要。Yu等[25]統(tǒng)計(jì)了97例sMPLC患者術(shù)后生存率，發(fā)現(xiàn)行肺葉切除術(shù)和亞肺葉切除術(shù)的患者的5年生存率沒(méi)有明顯差異，并且研究結(jié)果沒(méi)有發(fā)現(xiàn)擴(kuò)大切除比肺葉切除術(shù)有更好的預(yù)后，因此認(rèn)為有限切除并不是影響生存的重要預(yù)后因素。

3.2 mMPLC手術(shù)治療

對(duì)于mMPLC，首選的治療方式仍然是手術(shù)，研究顯示第二次手術(shù)并沒(méi)有顯著增加術(shù)后并發(fā)癥和圍手術(shù)期死亡的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后５年總體生存率為50%～94%[27-28]。腫瘤直徑大小和患者身體情況應(yīng)作為二次手術(shù)方式選擇的參考，若第二原發(fā)灶腫瘤直徑小于1 cm可選擇亞肺葉切除，直徑1～2 cm的第二腫瘤可依據(jù)患者心肺儲(chǔ)備功能決定手術(shù)方式，研究顯示選擇肺葉或亞肺葉切除的效果無(wú)顯著差異，當(dāng)腫瘤直徑大于2 cm則推薦行肺葉切除術(shù)[29]。有研究結(jié)果表明，在接受手術(shù)切除的143例mMPLC患者中，對(duì)于腫瘤分期為I期的，肺葉切除術(shù)比亞肺葉切除術(shù)有更好的生存率，盡管差異并不十分顯著[30]。mMPLC患者如果已是全肺切除術(shù)后，對(duì)其進(jìn)行二次手術(shù)時(shí)應(yīng)更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)刈龊眯姆蝺?chǔ)備的評(píng)估，術(shù)前超聲心動(dòng)圖排除肺動(dòng)脈高壓和右心衰竭，通過(guò)術(shù)前測(cè)定肺功能來(lái)預(yù)計(jì)術(shù)后肺一氧化碳彌散量和第１秒用力呼氣容積可超過(guò)40%，心肺運(yùn)動(dòng)功能試驗(yàn)最大攝氧量（VO2max）>10 mL/（kg·min），可考慮外科手術(shù)方式，但仍推薦行較為保留肺功能的亞肺葉切除；對(duì)于mMPLC患者已行全肺切除后，特別是切除右全肺后需行對(duì)側(cè)肺葉切除，或者存在呼吸衰竭風(fēng)險(xiǎn)者，則不推薦行外科手術(shù)治療[29]。

值得注意的是，有學(xué)者指出對(duì)于氣道播散（STAS）的早期肺癌，肺葉切除術(shù)預(yù)后效果優(yōu)于亞肺葉切除術(shù)，Eguchi等[31]調(diào)查了1 497例接受肺葉切除術(shù)（n=970）或亞肺葉切除術(shù)（n=527）的T1N0M0肺腺癌患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在T1期肺腺癌合并STAS的患者中，肺葉切除術(shù)的預(yù)后優(yōu)于亞肺葉切除術(shù)。因此在治療T1期肺腺癌合并氣道播散的患者時(shí)，應(yīng)盡可能選擇解剖性肺葉切除。

綜上所述，MPLC首先還是考慮手術(shù)治療為主，如非必要，盡量避免全肺切除，以肺葉切除術(shù)和亞肺葉切除術(shù)為首選。對(duì)于sMPLC，可選擇肺葉切除位于同一肺葉內(nèi)的多處病灶；位于同側(cè)不同肺葉或雙側(cè)肺的病變，較合理的手術(shù)方式應(yīng)是解剖性切除主病灶后再以局部切除的方式處理次要病灶，多處較小病灶可都行楔形切除。也有研究表明，有限切除并不是生存的一個(gè)重要預(yù)后因素，肺葉切除術(shù)和亞肺葉切除術(shù)無(wú)明顯差異。對(duì)于mMPLC，若第二原發(fā)灶腫瘤直徑<1 cm可選擇亞肺葉切除病灶，直徑1～2 cm的第二原發(fā)灶腫瘤行肺葉或亞肺葉切除效果無(wú)明顯差異，臨床中可依據(jù)患者心肺功能做決策，腫瘤直徑>2 cm建議行肺葉切除術(shù)，若患者先前已接受全肺切除術(shù)，則需更加謹(jǐn)慎評(píng)估患者心肺儲(chǔ)備，決定是否可行手術(shù)治療及確定手術(shù)范圍。需要注意的是，T1期肺腺癌合并STAS的患者中，肺葉切除術(shù)預(yù)后優(yōu)于亞肺葉切除術(shù)。因此在對(duì)這一類型患者進(jìn)行手術(shù)方式選擇時(shí)，應(yīng)盡可能以解剖性肺葉切除為主。見(jiàn)圖2。

4 MPLC的非手術(shù)治療

4.1 立體定向放射治療（stereotactic radiotherapy，SRT）

是早期非小細(xì)胞肺癌患者無(wú)法行外科手術(shù)治療時(shí)有效的治療方法[32]，有研究表明在Ⅰ期非小細(xì)胞肺癌患者中行SRT和外科手術(shù)治療的總生存期無(wú)顯著差異[33]。目前作為標(biāo)準(zhǔn)治療方案用于不適合進(jìn)行外科手術(shù)的患者。

4.2 免疫治療

免疫檢查點(diǎn)抑制劑（immune checkpoint inhibitor，ICI）可作為主要的治療方法用于無(wú)驅(qū)動(dòng)基因突變的晚期非小細(xì)胞肺癌患者[34]。然而也有研究指出，由于不同病灶基因突變和免疫微環(huán)境異質(zhì)性的存在，免疫新輔助治療應(yīng)用于MPLC可能不是最佳選擇[35]。

4.3 靶向治療

具有驅(qū)動(dòng)基因突變的肺癌患者可應(yīng)用靶向治療[36]。亞洲患者中EGFR突變率為45.8%～76.0%，有研究表明MPLC驅(qū)動(dòng)基因突變的發(fā)生率較高，這表示靶向治療可以有效應(yīng)用于MPLC患者中[37]。但有小樣本研究報(bào)道，MPLC最常見(jiàn)的EGFR突變不一致率為92.1%[36]，加之MPLC患者往往不能通過(guò)一次手術(shù)獲取所有病灶的分子病理，因此單一靶向藥物理論上不能兼顧所有病灶的治療[12]。

5 小結(jié)和展望

綜上所述，由于薄層CT及高分辨CT的廣泛應(yīng)用，越來(lái)越多的MPLC被發(fā)現(xiàn)，但MPLC與肺內(nèi)轉(zhuǎn)移的鑒別依舊是臨床上的重點(diǎn)及難點(diǎn)，本文概述了臨床上常用的鑒別手段，包括影像學(xué)診斷、分子生物學(xué)診斷（LOH、p53基因突變分析、NGS）。對(duì)于MPLC，目前臨床普遍認(rèn)為以手術(shù)治療為首選，但手術(shù)范圍仍存在爭(zhēng)議，本文對(duì)MPLC不同情況下的手術(shù)范圍的選擇進(jìn)行了概述。而對(duì)于非手術(shù)治療的MPLC患者，可選擇SRT、免疫、靶向等治療方法。值得注意的是，對(duì)于合并STAS的MPLC患者，手術(shù)方式可能有所不同，這一發(fā)現(xiàn)值得臨床醫(yī)生重視并進(jìn)一步研究。

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（收稿日期：2023-11-25） （本文編輯：陳韻）