腰椎管狹窄癥患者行單側(cè)雙通道內(nèi)鏡下手術(shù)后行走能力的影響因素分析

江摩　肖偉平　丁倫　況君　鮑杰偉　邱全河　鄧蘭

【摘要】 目的：探討腰椎管狹窄癥（LSS）患者行單側(cè)雙通道內(nèi)鏡下椎管減壓術(shù)后行走能力的影響因素。方法：回顧性分析2021年4月—2022年2月在江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院行單側(cè)雙通道內(nèi)鏡下椎管減壓手術(shù)治療的80例腰椎管狹窄癥患者的臨床資料。采用6分鐘步行距離（6MWD）評估患者術(shù)后（3個月）行走能力，采用多元線性回歸模型篩選影響患者術(shù)后行走能力的影響因素。結(jié)果：性別、身高、居住地、文化程度、高血壓、術(shù)前視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分、抽煙史、飲酒史、婚姻狀況不同的患者術(shù)后6MWD對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。年齡≥60歲、體重≥130 kg、術(shù)前抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）評分>70分、伴有糖尿病、手術(shù)時間≥2 h、住院時間≥10 d、術(shù)后功能鍛煉未鍛煉的6MWD顯著短于年齡<60歲、體重<130 kg、術(shù)前SDS評分≤70分、無糖尿病、手術(shù)時間<2 h、住院時間<10 d、術(shù)后功能鍛煉行鍛煉，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。多元線性回歸分析結(jié)果顯示，年齡、體重、術(shù)前SDS評分、糖尿病、手術(shù)時間、住院時間、術(shù)后功能鍛煉均為影響腰椎管狹窄癥患者術(shù)后6MWD的因素（P<0.05）。結(jié)論：年齡≥60歲、體重≥130 kg、術(shù)前SDS評分>70分、糖尿病病史、手術(shù)時間≥2 h、住院時間≥10 d、術(shù)后未進行功能鍛煉等均為腰椎管狹窄癥患者術(shù)后行走能力的影響因素，臨床治療期間醫(yī)務(wù)人員可根據(jù)上述因素針對可控因素制訂個體化的預(yù)防干預(yù)措施，進而有助于提高患者術(shù)后行走能力，優(yōu)化患者臨床效果。

【關(guān)鍵詞】 腰椎管狹窄癥 單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù) 術(shù)后行走能力 影響因素

Analysis of Influencing Factors of Walking Ability in Patients with Lumbar Spinal Stenosis after Unilateral Dual-channel Endoscopic Surgery/JIANG Mo， XIAO Weiping， DING Lun， KUANG Jun， BAO Jiewei， QIU Quanhe， DENG Lan. //Medical Innovation of China， 2023， 20（36）： -159

[Abstract] Objective： To investigate the influencing factors of walking ability in patients with lumbar spinal stenosis （LSS） who underwent unilateral dual-channel endoscopic decompression of the spinal canal. Method： A retrospective analysis was conducted on the clinical data of 80 patients with lumbar spinal stenosis who underwent unilateral dual-channel endoscopic spinal canal decompression surgery in the Affiliated Hospital of Jiangxi University of Traditional Chinese Medicine from April 2021 to February 2022. The 6-minute walking distance （6MWD） was used to evaluate the walking ability of the patients after surgery （3 months）， and the multiple linear regression model was used to screen the influencing factors of the postoperative walking ability of the patients. Result： There were no statistically significant differences in postoperative 6MWD among patients with different gender， height， place of residence， educational level， hypertension， preoperative visual analogue scale （VAS） score， smoking history， drinking history， and marital status （P>0.05）. 6MWD of patients with age ≥60 years， weight ≥130 kg， preoperative self rating depression scale （SDS） score>70 scores， with diabetes， operation time≥2 h， hospital stay ≥10 d， postoperative functional exercise without exercise were significantly shorter than those with age <60 years， weight <130 kg， preoperative SDS score ≤70 scores， no diabetes， operation time <2 h， hospital stay <10 d， postoperative functional exercise with exercise， the differences were statistically significant （P<0.05）. The results of multiple linear regression analysis showed that age， body weight， preoperative SDS score， diabetes mellitus， operation time， hospital stay and postoperative functional exercise were all influencing factors on postoperative 6MWD in patients with lumbar spinal stenosis （P<0.05）. Conclusion： Age ≥60 years old， weight ≥130 kg， preoperative SDS score >70 scores， history of diabetes， operation time ≥2 h， hospitalization time ≥10 d， and no functional exercise after operation are all postoperative walking ability of patients with lumbar spinal stenosis. During clinical treatment， medical staff can formulate individualized preventive intervention measures for controllable factors based on the above factors， which will help improve patients' postoperative walking ability and optimize patients' clinical efficacy.

[Key words] Lumbar spinal stenosis Unilateral dual-channel endoscopic technique Postoperative walking ability Influencing factor

First-author's address： The Affiliated Hospital of Jiangxi University of Traditional Chinese Medicine， Nanchang 330006， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.36.035

腰椎管狹窄癥（lumbar spinal stenosis，LSS）是醫(yī)院較為常見的椎管疾病，其發(fā)病率高居椎管疾病的第二位[1]。LSS是由腰椎中央管或腰椎側(cè)隱窩及椎間孔狹窄等部位病變所誘發(fā)的腰椎退行性疾病，臨床多表現(xiàn)為下肢根性痛、腰痛，亦可出現(xiàn)下肢麻木、無力及間歇性跛行等癥狀[2-3]。LSS發(fā)病早期可通過藥物、物理、制動等非手術(shù)方式治療，但針對病情加重或通過非手術(shù)治療無效者則需要進行手術(shù)干預(yù)。傳統(tǒng)開放椎板減壓術(shù)雖然療效確切，但術(shù)中對軟組織結(jié)構(gòu)的創(chuàng)傷較大，促使患者術(shù)后可長期伴有背部酸痛或沉重感，同時以后部分患者無法耐受該項術(shù)式，進而促使臨床應(yīng)用期間存在一定局限性[4-5]。顯微內(nèi)鏡術(shù)和經(jīng)皮椎間孔鏡雖然具有創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，但術(shù)中鏡下的視野范圍較小，操作容易受限，且在必要時無法擴大減壓范圍[6]。近年來，單側(cè)雙通道內(nèi)鏡下椎管減壓術(shù)憑借其術(shù)中視野全面，術(shù)中操作靈活等優(yōu)點現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于LSS患者臨床治療中，且已取得較好的應(yīng)用效果[7-8]。但隨著臨床治療發(fā)現(xiàn)，雖然術(shù)式選擇對患者個體的治療尤為重要，但手術(shù)本身就是一種有創(chuàng)操作，部分患者術(shù)后仍存在行走能力恢復(fù)不佳等情況發(fā)生，進而為患者生活、工作等方面帶來極大影響[9]。因此，早期明確影響LSS患者術(shù)后行走能力的相關(guān)因素，有助于醫(yī)務(wù)人員早期制訂相應(yīng)的預(yù)防干預(yù)措施，對提高患者臨床效果，改善患者預(yù)后等方面均具有重要意義[10-11]。然而現(xiàn)階段有關(guān)LSS患者術(shù)后行走能力的相關(guān)研究多集中于術(shù)式選擇及護理干預(yù)等方面，而有關(guān)影響LSS患者術(shù)后行走能力的相關(guān)研究鮮有報道[12]?；诖?，本研究觀察LSS患者術(shù)后3個月的行走能力，并分析影響LSS患者術(shù)后行走能力的相關(guān)因素，以期為LSS患者的臨床治療提供一定參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2021年4月—2022年2月在江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院行單側(cè)雙通道內(nèi)鏡下椎管減壓手術(shù)治療完成后的80例腰椎管狹窄癥患者的臨床資料。納入標準：（1）患者伴有下肢麻木和或麻木，伴有神經(jīng)源性跛行，且符合LSS疾病相關(guān)診斷標準[13]；（2）術(shù)前通過>3個月的保守治療效果不佳或癥狀有所加重；（3）自愿接受單側(cè)雙通道內(nèi)鏡下椎管減壓手術(shù)治療；（4）通過磁共振成像（MRI）、電子計算機斷層掃描（CT）等影像學(xué)檢測顯示椎管容積減小且年齡≥18歲。排除標準：（1）腰椎CT檢查顯示腰椎不穩(wěn)或伴有多節(jié)段病變；（2）伴有精神類疾病無法配合醫(yī)務(wù)人員治療；（3）伴有凝血功能障礙、合并血液類疾病、惡性腫瘤及免疫缺陷；（4）存在脊柱手術(shù)史或椎體骨折史；（5）存在骨關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)等下肢關(guān)節(jié)疾病。本研究已通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準同意。

1.2 方法

采用自制臨床資料數(shù)據(jù)調(diào)查量表并結(jié)合相關(guān)專家意見收集患者臨床一般資料，內(nèi)容包括，（1）一般資料：年齡、性別、身高、體重、居住地、文化程度、抽煙史、飲酒史、婚姻狀況；（2）基礎(chǔ)病史：糖尿病、高血壓；（3）圍手術(shù)期相關(guān)信息：術(shù)前抑郁自評量表（SDS）評分、術(shù)前視覺模擬評分法（VAS）評分、手術(shù)時間、住院時間、術(shù)后功能鍛煉等。

1.3 觀察指標與評價標準

（1）受試者于術(shù)后3個月復(fù)查期間進行6分鐘步行距離（6MWD）測試[14]：選擇一段較為平坦的場地，并畫出一條長達30.5 m的線段距離，在起點和終點處分別做好標記。要求患者在沿這條線段往返走動，其行走速度由自身情況而定。工作人員給予于患者開始行走時給予計時，并每2分鐘報一次時間，直至6 min結(jié)束，統(tǒng)計受試者6 min內(nèi)步行距離。如果測試期間患者出現(xiàn)體力不支或下肢疼痛、無力所致跛行等情況，即可中止測試。測試期間工作人員不得陪同患者行走，且不可給予患者暗示性鼓勵。（2）抽煙史：吸煙≥1支/d，且持續(xù)>6個月為有吸煙史。（3）飲酒史：飲酒≥1次/周，且持續(xù)>1個月為有飲酒史。（4）糖尿?。夯颊呖崭寡牵‵PG）≥7.0 mmol/L；或糖耐量試驗（OGTT）中餐后2 h血糖（2 h PG）≥11.1 mmol/L；或隨機血糖≥11.1 mmol/L。（5）高血壓：舒張壓≥90 mmHg，收縮壓≥140 mmHg。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

所有腰椎管狹窄癥術(shù)后患者的相關(guān)數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料選擇字2檢驗進行分析；計量資料用（x±s）描述，選擇t檢驗進行分析；采用多元線性回歸分析影響腰椎管狹窄癥術(shù)后行走能力的相關(guān)因素。以P<0.05表明差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析

不同人口學(xué)特征的腰椎管狹窄癥患者6MWD情況對比本研究結(jié)果顯示，腰椎管狹窄癥患者性別、身高、居住地、文化程度、術(shù)前VAS評分、高血壓、抽煙史、飲酒史、婚姻狀況不同的患者術(shù)后6MWD情況對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），而年齡、體重、術(shù)前SDS評分、糖尿病、手術(shù)時間、住院時間、術(shù)后功能鍛煉不同的患者術(shù)后6MWD情況對比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 多因素分析

以6MWD為應(yīng)變量，單分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的為自變量。影響腰椎管狹窄癥患者術(shù)后6MWD的多元線性回歸分析結(jié)果顯示，年齡、體重、術(shù)前SDS評分、術(shù)前VAS評分、手術(shù)時間、住院時間、術(shù)后功能鍛煉均為影響腰椎管狹窄癥患者術(shù)后6MWD的相關(guān)因素（P<0.05）。見表2。

3 討論

LSS作為中老年人群較為常見的腰椎退變性疾病，患者常因下肢麻木、疼痛及間歇性跛行等臨床癥狀嚴重影響患者的生存質(zhì)量[15]。臨床通過長期保守治療無效或癥狀加重時，手術(shù)干預(yù)亦是治療LSS疾病的主要途徑[16]。單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)的操作關(guān)鍵主要在于運用兩個同側(cè)切口建立操作通道和內(nèi)鏡通道的脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)，通過生理鹽水灌注內(nèi)鏡通道維持鏡下組織的清晰度，而脊柱微創(chuàng)器械可通過操作通道進行[17-18]。雖然通過雙通道分開操縱的特點促使單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)具有視野清晰、操作受限小等優(yōu)點，且術(shù)中亦可傾斜越過中心點而到達對側(cè)椎管，進而能夠安全地對體內(nèi)病變節(jié)段實施減壓，最大限度地保留了關(guān)節(jié)的完整性[19]。但術(shù)后仍有部分患者術(shù)后出現(xiàn)下肢痛、行走能力恢復(fù)較差等情況發(fā)生，進而影響患者生活質(zhì)量[20]。因而研究LSS患者術(shù)后行走能力的影響因素尤為重要。

行走能力是評估LSS患者預(yù)后的重要指標之一，而6MWD作為一項操作便捷且客觀可靠的行走能力檢測工具，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于各類患者術(shù)后的評估中[21]。本研究通過6MWD對LSS患者術(shù)后3個月的行走能力進行評價，并采用多元線性回歸分析影響患者術(shù)后行走能力的相關(guān)因素發(fā)現(xiàn)，年齡、體重、術(shù)前SDS評分、糖尿病、手術(shù)時間、住院時間、術(shù)后功能鍛煉均為腰椎管狹窄癥患者術(shù)后行走能力的影響因素（P<0.05）。既往研究證實，體重、年齡與健康體檢者的6MWD測試密切相關(guān)。隨著LSS患者的年齡不斷增加，其機體中的肌肉質(zhì)量、肌肉肌力、攝氧量及身體各項機能均呈降低趨勢，而術(shù)中有創(chuàng)操作亦會進一步影響患者機體狀態(tài)，進而影響患者術(shù)后步行能力[22]；此外，隨著年齡的增加，患者對術(shù)后訓(xùn)練、恢復(fù)的耐受能力同樣受到不利影響，而體重與患者生理負荷密切相關(guān)，體重相對較高者于術(shù)后康復(fù)階段的身體負荷較體重較輕者明顯增加。而年齡屬于患者術(shù)前、術(shù)后恒定不變的因素，但體重屬于可控因素，體重可能會成為預(yù)測患者術(shù)后行走能力的預(yù)測指標。Reynolds等[23]研究發(fā)現(xiàn)，患者機體的疼痛程度與其負性情緒密切相關(guān)，該種疼痛與器質(zhì)性損傷并無直接相關(guān)性，但其所致的負性情緒可間接乃至直接影響預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前SDS評分>70分的LSS患者術(shù)后3個月6MWD顯著短于術(shù)前SDS評分≤70分者。究其原因可能為本研究中術(shù)前VAS評分≥7分的患者占比相對較高，雖然不同疼痛程度患者的術(shù)后行走能力測試無明顯差異，但疼痛程度可影響患者心理情緒，而負性情緒亦會降低患者治療依從性，使其無法持以正向的心理去看待疾病，對疾病抱有抵觸心理或沒有治療信心，進而影響術(shù)后行走能力。針對該類患者術(shù)后需給予面對面的健康教育，糾正其錯誤觀念，幫助其樹立面對疾病的信心，進而有助于提高患者自我效能，優(yōu)化臨床療效。此外，糖尿病亦會影響患者術(shù)后行走能力，糖尿病患者不僅機體恢復(fù)能力稍弱于無糖尿病患者，同時糖尿病亦會誘發(fā)外周神經(jīng)病變，加重下肢疼痛，加速椎間盤退變，進而促使患者術(shù)后行走能力恢復(fù)不佳[24]。針對該類患者于應(yīng)指導(dǎo)其合理控制血糖水平，進而最大程度降低糖尿病對椎間盤的影響。余泳[25]研究發(fā)現(xiàn)，鍛煉也會影響患者術(shù)后恢復(fù)情況。通常認為LSS患者術(shù)后進行功能鍛煉有助于預(yù)防神經(jīng)粘連，恢復(fù)肌肉力量，減輕局部腫脹，促進功能恢復(fù)，而部分患者術(shù)后可能因術(shù)區(qū)疼痛、負性情緒等因素導(dǎo)致其無法進行有效鍛煉而出現(xiàn)機體血液高凝狀態(tài)，腰背肌肉萎縮，進而影響術(shù)后行走能力。除上述外，本研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)時間和住院時間亦會影響術(shù)后行走能力；隨著手術(shù)時間和住院時間的延長，術(shù)中組織創(chuàng)傷可能更為嚴重，加以麻醉劑量的增加亦會影響機體恢復(fù)，且住院時間較長的患者相較于住院時間短的患者病情可能更為嚴重，機體各項機能較弱，繼而影響患者術(shù)后行走能力。

綜上所述，年齡≥60歲、體重≥130 kg、術(shù)前SDS評分>70分、伴有糖尿病、手術(shù)時間≥2 h、住院時間≥10 d、術(shù)后未進行功能鍛煉均為腰椎管狹窄癥患者術(shù)后行走能力的影響因素，臨床治療期間醫(yī)務(wù)人員可結(jié)合上述可控因素制訂個體化的干預(yù)方案，進而有助于提高腰椎管狹窄癥患者術(shù)后行走能力，改善患者生活質(zhì)量。此外，本研究樣本量來源單一，納入因素可能不夠全面，結(jié)果可能存在不足，因此，有關(guān)腰椎管狹窄癥患者行單側(cè)雙通道內(nèi)鏡下手術(shù)后行走能力的影響因素分析結(jié)論還需在今后的研究中加以驗證。

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（收稿日期：2023-05-19） （本文編輯：白雅茹）