脛骨干骨折手術(shù)治療的研究進展

陳少偉　李文波　石杰　楊偉鐸　王扶卉　高秋明

【摘要】 脛骨干骨折是臨床上常見的骨折之一，常常發(fā)生于較大的暴力創(chuàng)傷中。在解剖上，脛骨前內(nèi)側(cè)的軟組織較少，缺乏肌肉覆蓋，復位不好可致畸形愈合或下肢短縮，嚴重影響預后。目前脛骨干骨折主要以手術(shù)治療為主，包括切開復位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)、微創(chuàng)鋼板接骨術(shù)、髓內(nèi)釘和外固定架，無移位或輕度移位的骨折可行石膏或支具固定。由于脛骨的特殊解剖學特點，脛骨干骨折容易出現(xiàn)感染、神經(jīng)血管損傷、畸形愈合及骨不連等一系列潛在并發(fā)癥。因此，脛骨干骨折的治療常常是骨科的熱點問題。本文對脛骨干骨折手術(shù)治療的研究進展進行綜述，以期為臨床實踐操作提供參考。

【關(guān)鍵詞】 手術(shù)治療 脛骨骨折 鋼板 髓內(nèi)釘 外固定架

Research Progress in Surgical Treatment of Tibial Shaft Fracture/CHEN Shaowei， LI Wenbo， SHI Jie， YANG Weiduo， WANG Fuhui， GAO Qiuming. //Medical Innovation of China， 2023， 20（36）： -178

[Abstract] Tibial shaft fracture is one of the most common fracture in clinical practice， which often occurs in large violent trauma. Anatomically， the anteromedial side of the tibia has less soft tissue and lack of muscle coverage. Poor reduction can lead to malunion or lower limb shortening， which seriously affects the prognosis. At present， tibial shaft fractures are mainly treated by surgery， including open reduction and steel plate screw internal fixation， minimally invasive steel plate osteosynthesis， intramedullary nail and external fixator， undisplaced or slightly displaced fractures may be immobilized with plaster or brace. Due to the special anatomical characteristics of tibia， tibial shaft fracture is prone to a series of potential complications， such as infection， neurovascular injury， malunion and bone nonunion. Therefore， the treatment of tibial shaft fractures is often a hot issue in orthopaedics. This article reviews the research progress of surgical treatment of tibial shaft fracture in order to provide reference for clinical practice.

[Key words] Surgical treatment Tibial fracture Steel plate Intramedullary nail External fixator

First-author's address： Clinical Medical College of Ningxia Medical University， Yinchuan 750004， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.36.039

脛骨干骨折是所有長骨中最常見的骨折，約占所有骨折的15%[1-4]。其男女發(fā)病率無明顯差異，男性稍多于女性，主要發(fā)生在成年人群中。脛骨干骨折通常由較大的暴力創(chuàng)傷引起，尤其是脛骨中下段骨折常伴有嚴重的軟組織損傷，這使得手術(shù)治療變得復雜[5]。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展及手術(shù)方法的改變，脛骨干骨折的預后得到了明顯改善。然而，每種手術(shù)方式都有利有弊，如果沒有得到妥善的應用，就會給患者的日常生活帶來極大的影響[6]。為此，本文將深入探討脛骨干骨折手術(shù)治療的最新進展。

1 脛骨概述及解剖

脛骨干骨折是最常見的長骨損傷之一，通常由較大的暴力創(chuàng)傷引起[7]。常見的原因包括交通事故傷、粗暴的游戲、運動相關(guān)的傷害及槍擊傷[8]。脛骨骨折大約11%發(fā)生在近端，39%發(fā)生在中段，50%發(fā)生在中下1/3[9]，并常伴有腓骨骨折。同時，脛骨骨折可以是閉合性的，也可以是開放性的，但與其他骨骼相比，脛骨開放性骨折的發(fā)生率更高，因為脛骨前內(nèi)側(cè)缺乏軟組織覆蓋，故此處皮膚容易被骨折斷端穿破，形成開放性骨折[10-12]。在解剖上，脛骨中下1/3為骨折的好發(fā)部位，同時，脛骨內(nèi)側(cè)面緊貼皮下，其血供與有豐富肌肉包繞的股骨相比差很多，骨折后容易發(fā)生延遲愈合、不愈合甚至感染，復位不好可致畸形愈合或下肢短縮，嚴重影響預后[13-14]。脛骨干骨折因其獨特的生理及解剖特點，手術(shù)和非手術(shù)的目的都是恢復下肢力線、最大限度地保留血供、并鼓勵患者早期進行有效的康復訓練，從而改善患者預后。

2 手術(shù)治療

脛骨干骨折在臨床上目前主要以手術(shù)治療為主，手術(shù)包括切開復位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)、微創(chuàng)鋼板接骨術(shù)（MIPO）、髓內(nèi)釘（IMN）和外固定架（EF）[15]。

2.1 切開復位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)

切開復位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)是利用鋼板螺釘對骨折斷端進行固定，是應用較早的手術(shù)治療方法。鋼板是一種常見的結(jié)構(gòu)材料，它們可以用來固定骨折。這些鋼板有三種：普通加壓鋼板（DCP）、鎖定鋼板（LP）及鎖定加壓鋼板（LCP）。DCP能夠直接在骨折斷端施加壓力，使得鋼板與骨面緊密貼合，從而達到良好的固定效果，特別適用于簡單類型的骨折。然而，當使用DCP來固定脛骨干骨折時，鋼板與骨面之間的壓力較大，容易導致鋼板下骨壞死，因此DCP在臨床應用中受到限制[16]。隨后LP應用于臨床，它可以提供較穩(wěn)定的作用，不需要鋼板與骨質(zhì)緊密貼合，但對斷端無法加壓。為了解決這一問題，又研發(fā)出了LCP。通過使用LCP，可以將鎖定鋼板和加壓鋼板的優(yōu)點結(jié)合起來，從而實現(xiàn)了對骨折斷端的有效固定。這樣不僅能夠減小骨折斷端之間的空隙，還能夠提供鎖定后的角度穩(wěn)定性，從而更好地滿足骨折治療的生物學內(nèi)固定原則，獲得了良好的臨床效果。切開復位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)是一種基于內(nèi)固定研究協(xié)會（AO）理論的內(nèi)固定技術(shù)，通過在脛骨的骨折處切開皮膚、皮下組織、深層肌肉和骨膜，暴露出骨折處，手法或鉗夾復位后用克氏針進行暫時固定，然后使用鋼板螺釘進行最終固定，最后將克氏針拔出。其優(yōu)點是骨折斷端能達到解剖復位，對位對線良好，但其由于術(shù)中切開及剝離骨折斷端的軟組織較多，損傷了骨折斷端的血供；再者，由于鋼板固定骨折斷端屬于偏心固定，較強應力的鋼板與骨膜緊密接觸，可致骨膜血供受損及骨壞死，容易造成骨折斷端延遲愈合甚至不愈合，增加骨不連和感染的風險。

2.2 MIPO

MIPO自1989年提出以來得到了廣泛的應用[17]。該技術(shù)是在生物學接骨術(shù)（BO）理論指導下誕生的微創(chuàng)固定技術(shù)，其核心理念是避免骨折斷端直接暴露。Wall等[17]進一步強調(diào)在骨干水平上作侵入性較小的入路，以期獲得骨折的相對穩(wěn)定性，盡可能地保護骨折斷端及周圍軟組織的血運，為骨折的愈合營造良好的生物學環(huán)境。通過在脛骨遠端內(nèi)側(cè)建立皮下隧道放置經(jīng)皮鋼板進行MIPO可以降低手術(shù)創(chuàng)傷，在最大程度保護骨折斷端血供的前提下達到堅固內(nèi)固定，顯著減少了骨折術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[18]。目前多數(shù)文獻記錄，MIPO治療脛骨遠端骨折的手術(shù)時間短、失血量少、不易感染、不愈合率低，治療效果確切，而且患者易于接受[19]。但也存在一些缺點，如間接復位比較困難、畸形愈合和骨折塊分離造成的假關(guān)節(jié)等。

2.3 IMN內(nèi)固定術(shù)

IMN內(nèi)固定術(shù)是脛骨干骨折最常用的固定方法之一[1，14，20-21]。臨床上治療脛骨干骨折所使用的IMN有3種，包括彈性IMN、帶鎖IMN和可膨脹IMN。目前臨床上最常用的是帶鎖IMN，彈性IMN主要適用于兒童，可膨脹IMN由于其臨床應用受到限制，故已較少應用。據(jù)相關(guān)文獻報道，IMN治療脛骨骨干骨折具有創(chuàng)傷小、愈合率高、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點，已成為治療脛骨骨干骨折的金標準方法[2，22-27]。IMN內(nèi)固定術(shù)在臨床上治療脛骨骨干骨折分為閉合復位IMN和有限切開復位IMN兩種。閉合復位IMN在臨床上治療脛骨骨折比較普遍，但對于嚴重成角骨折、嚴重螺旋骨折、骨折斷端有軟組織嵌入及碎骨片嵌入髓腔時，采用閉合復位IMN較難實現(xiàn)骨折復位，且術(shù)中反復多次穿釘不僅可增加感染的發(fā)生，還會導致骨折斷端血供及周圍軟組織的損傷。如果盲目暴力穿釘可造成IMN穿出骨外或術(shù)中再骨折等不良后果。因此，對于這種類型的骨折，臨床上可采用有限切開復位內(nèi)固定術(shù)，在骨折斷端切開2～5 cm的輔助小切口，對骨折斷端的軟組織及嵌入髓腔的碎骨片進行清理可顯著提高IMN穿釘?shù)某晒β?，從而能減少術(shù)中多次穿釘對骨折斷端血供及周圍軟組織造成的損傷，減少其發(fā)生感染的機會。盡管其進行輔助小切口，但由于不剝離軟組織及骨膜，因此對骨折斷端及周圍軟組織的血供不會造成很大的損傷，切口也不易發(fā)生感染。研究表明，IMN內(nèi)固定術(shù)治療脛骨骨折是一種可靠的固定方法，但術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛是IMN內(nèi)固定術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為10%～80%[1，28-29]。此外，IMN內(nèi)固定存在發(fā)生脂肪栓塞及下肢深靜脈血栓（DVT）的風險[30-31]。

2.4 EF

EF可以固定骨折，也可以矯正某些畸形，是骨科的一種重要的外固定器具[32]。EF治療脛骨干骨折主要適用于嚴重軟組織損傷及感染的開放性骨折[33-35]。EF能夠適應肢體解剖，可以接觸軟組織進行清創(chuàng)和二次外科手術(shù)，適應患者的要求，使患者感到舒適[36]。EF通過借助固定釘及連接桿的力學原理對脛骨骨折部位造成一定的壓力，從而加快骨折斷端的愈合速度并縮短愈合時間。另外，EF不僅創(chuàng)傷小、操作簡單，而且對斷端周圍的骨膜不剝離，保護了骨折周圍的血供，符合創(chuàng)傷性骨折的治療原則。但是，EF治療脛骨干骨折也有其不足之處，感染是最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為30%；其次脛骨中下段深處的脛前動脈和腓神經(jīng)也容易受損傷，當鋼釘穿過肌肉間室時可能會發(fā)生筋膜間室綜合征[34，36]。

3 非手術(shù)治療

無移位或輕度移位的脛骨干骨折可行石膏或支具固定4～6周。使用管型石膏及支具固定是一種有效的治療方法，可以有效地穩(wěn)定橫形和短斜形骨折，其優(yōu)點為創(chuàng)傷小，費用低。雖然大多數(shù)脛骨干的穩(wěn)定骨折可通過石膏或支具外固定來達到良好的治療效果，但由于需要長時間的制動，容易導致踝關(guān)節(jié)僵硬。同時，采用石膏或支具固定脛骨骨折后，還可能出現(xiàn)成角畸形、短縮畸形及復位后再移位的風險，從而需要手術(shù)治療。

4 主要并發(fā)癥

脛骨干骨折容易出現(xiàn)感染、神經(jīng)血管損傷、畸形愈合及骨不連等一系列潛在并發(fā)癥[13，37]。脛骨干骨折的并發(fā)癥中，感染是最常見的。其前內(nèi)側(cè)由于缺乏軟組織覆蓋而使血運較差，骨折后容易發(fā)生感染甚至骨折延遲愈合、不愈合。脛骨干骨折還可以引起脛神經(jīng)及脛后動脈受損，導致患者小腿后側(cè)肌肉無力，出現(xiàn)麻木感，足底淺感覺減退，踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻、屈曲時無力及骨折水平以遠的肢體供血障礙，導致遠端的肢體缺血壞死。脛骨畸形愈合是指脛骨干骨折在臨床上不可接受的位置愈合，導致諸如短縮、延長、旋轉(zhuǎn)或成角等畸形；這些畸形會對患者產(chǎn)生不利影響，如疼痛和步態(tài)障礙及創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎等[5]。有文獻報道稱脛骨干骨折的畸形愈合率為3%～50%，遠端骨折的畸形愈合率高達20%[5]。骨不連是骨折治療最可怕的并發(fā)癥之一，通常很難治療，可能會給患者帶來嚴重的精神、身體和經(jīng)濟困難[38]。眾所周知，骨折愈合過程取決于多種因素，包括患者的自身因素（如年齡、性別、吸煙、既往病史、合并用藥等）、骨折部位、骨折類型、感染和手術(shù)治療方式等，因此長骨不愈合的治療是一個復雜的過程。

5 總結(jié)與展望

脛骨干骨折為臨床上最常見的長骨骨折，目前臨床上主要以手術(shù)治療為主，其治療方式包括切開復位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)、MIPO、IMN、和EF等，但對于沒有移位或者只有輕微移位的患者，可以使用石膏或支具來固定。對于開放性骨折，首選EF進行治療，對于閉合性脛骨干骨折采用何種固定方式目前仍沒有形成統(tǒng)一共識[39]。隨著BO理論的普及和大量IMN的使用，微創(chuàng)理念越來越受到重視，未來IMN或?qū)⒏訌V泛地應用于脛骨干骨折的治療。脛骨干骨折的手術(shù)治療方法較多，每種方法都有其優(yōu)缺點[40]。在選用某種內(nèi)固定或外固定進行治療時，要正確地判斷骨折部位及類型和選擇適應證，采用合適的治療方法，術(shù)中嚴格無菌操作，才能最大限度地減少并發(fā)癥的發(fā)生，最大程度改善患者預后。

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（收稿日期：2023-07-12） （本文編輯：郝天煜）