不同部位電刺激治療帶狀皰疹神經(jīng)痛的療效分析*

黃銘杰 黃佳彬 羅裕輝 高 翃 梁豪文 熊東林 廖 翔 張 強(qiáng) 肖禮祖

（廣東醫(yī)科大學(xué)附屬深圳第六醫(yī)院 華中科技大學(xué)協(xié)和深圳醫(yī)院疼痛科，深圳518052）

帶狀皰疹神經(jīng)痛(zoster-related neuralgia, ZRN) 是帶狀皰疹病人最常見的癥狀和并發(fā)癥，因疼痛劇烈，藥物治療療效欠佳，病史持續(xù)時間較長，嚴(yán)重影響病人的工作與生活質(zhì)量[1]。臨床上除了使用抗抑郁及抗驚厥藥物外[2,3]，還有神經(jīng)阻滯[4]、射頻[5]以及臭氧、阿霉素注射等[6,7]有創(chuàng)治療方法，因帶狀皰疹神經(jīng)痛病人多為年老體弱，且常合并有高血壓、糖尿病等心腦血管疾病，增加了有創(chuàng)治療的風(fēng)險(xiǎn)[8]。

近年來，很多醫(yī)師開始采用短時程脊髓電刺激 (temporary spinal cord stimulation, tSCS) 治療帶狀皰疹神經(jīng)痛[9]，即將測試電極臨時植入到硬膜外腔內(nèi)，以特定頻率、脈寬的電流刺激脊髓后柱以減輕疼痛。華中科技大學(xué)協(xié)和深圳醫(yī)院從2014 年至2019年內(nèi)共完成300 余例的tSCS 治療，除外周圍神經(jīng)電刺激，tSCS 電極放置的位置分為以下三種，傳統(tǒng)的脊髓電刺激tSCS（電極放置在硬膜外腔后正中線或旁正中線），背根神經(jīng)電刺激 (dorsal nerve root stimulation, DNRS)（電極放置于硬膜外腔側(cè)間隙近椎弓根內(nèi)緣）以及背根神經(jīng)節(jié)電刺激 (dorsal root ganglion stimulation, DRGS)（電極放置于椎間孔）[10]。由于背根神經(jīng)節(jié)電刺激的病例數(shù)非常少，本文僅收集了tSCS 及tDNRS 兩種手術(shù)方式的病例，采用回顧性分析方法對這兩種術(shù)式的手術(shù)操作時間、術(shù)中產(chǎn)生的輻射劑量以及手術(shù)所需的醫(yī)療耗材費(fèi)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，同時對術(shù)前、術(shù)后、1 月、2 月及3 個月隨訪的疼痛評分和生活質(zhì)量等指標(biāo)進(jìn)行分析，觀察其療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

方 法

1.一般資料

本研究經(jīng)由華中科技大學(xué)協(xié)和深圳醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有病人均在藥物保守治療無效或不良反應(yīng)較大時才考慮微創(chuàng)介入治療，根據(jù)病人病情、年齡及合并癥等情況綜合分析，病人自愿選擇脊髓電刺激并簽署書面知情同意書。收集我科自2014 年8 月至2019 年8 月收治的所有采用短時程電刺激治療的帶狀皰疹神經(jīng)痛病人共319例。所有的數(shù)據(jù)均來自住院病歷，病例報(bào)告表以及隨訪不同時間點(diǎn)的調(diào)查問卷。排除接受外周神經(jīng)電刺激、背根神經(jīng)節(jié)電刺激、電刺激時間不足7 天或沒有隨訪數(shù)據(jù)的病例，最后篩選出成功接受短時程電刺激治療的病例共計(jì)202 例，其中接受背根神經(jīng)電刺激治療64 例，接受脊髓電刺激138 例。病人基本情況（見表1）。

2.手術(shù)方法

（1）tSCS 手術(shù)操作：整個tSCS 的操作過程均在DSA (digital subtraction angiography, DSA) 室內(nèi)進(jìn)行，病人取俯臥位，首先在DSA 設(shè)備引導(dǎo)下定位脊柱棘突間隙，1%利多卡因2 ml 局部麻醉后使用Tuohy 針行硬膜外穿刺，在實(shí)時DSA 設(shè)備引導(dǎo)下將8 觸點(diǎn)電刺激電極（Medtronic3873 型或Abbott3189型）植入至硬膜外后間隙，植入電極放置于目標(biāo)脊髓節(jié)段的中線偏患側(cè)，并進(jìn)行測試，根據(jù)測試結(jié)果微調(diào)電極位置，直至刺激異感可覆蓋疼痛區(qū)域，如一根電極達(dá)不到覆蓋要求，則植入第二根電極，直到電刺激產(chǎn)生的麻刺感能覆蓋到疼痛區(qū)域的80%以上（見圖1、2）。測試成功后退出穿刺針，縫線固定電極導(dǎo)線于皮膚上。術(shù)后觀察15 分鐘，病人無特殊不適返回病房。

表1 病人的基本信息(±SEM)Table 1 General characteristics of patients (±SEM)

表1 病人的基本信息(±SEM)Table 1 General characteristics of patients (±SEM)

短時程脊髓電刺激tSCS例數(shù)（例）Patients (n) 64 138年齡（歲）Age (Years) 68.9±1.4 67.6±0.7病程（天）Pain duration (Days) 136.6±35.3 186.6±41.8性別（男/女）Gender (M/F) 37/27 74/64皰疹部位（例）Zoster location (n)胸（例）Chest (n) 32 74腰（例）Lumber (n) 5 11上肢（例）Upper limb (n) 17 39下肢（例）Lower limb (n) 8 11其他部位（例）Other location (n) 2 3術(shù)前VAS VAS before procedure 7.0±0.2 7.0±0.1術(shù)前PSQI PSQI before procedure 16.4±0.3 16.0±0.2術(shù)前PCS PCS before procedure 39.1±1.4 38.0±1.0術(shù)前MCS MCS before procedure 38.4±1.4 37.0±1.0短時程背根神經(jīng)電刺激tDNRS

（2）tDNRS 手術(shù)操作：tDNRS 術(shù)中操作除電極位置外與tSCS 大致相同，tDNRS 是將8 觸點(diǎn)測試電極植入硬膜外側(cè)間隙，植入電極的中間觸點(diǎn)位置放置于患側(cè)病變的神經(jīng)根節(jié)段的椎弓根內(nèi)緣（見圖3）。

（3）記錄每例手術(shù)操作時間及術(shù)中產(chǎn)生的放射劑量。

3. 電刺激程控模式及程控次數(shù)

常規(guī)采用低頻電刺激模式，程控參數(shù)范圍：頻率40～60 Hz、脈寬120～360 μs、電壓/電流強(qiáng)度根據(jù)病人的疼痛反應(yīng)調(diào)節(jié)，具體程控參數(shù)以病人無明顯不適為宜。病人的電刺激療程一般在7～14 天之間，術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物按需服用。程控次數(shù)是根據(jù)術(shù)后病人為了盡量覆蓋疼痛區(qū)域的需求，需通過調(diào)整觸點(diǎn)，脈寬或頻率等參數(shù)才能達(dá)到此目的而進(jìn)行的操作次數(shù)，如果只是增加或減弱電流或電壓的強(qiáng)度，不計(jì)算在內(nèi)，把電刺激治療期間所進(jìn)行的程控次數(shù)進(jìn)行匯總。

4. 評估方法

采用視覺模擬評分法 (visual analogue scale, VAS) 評定病人的疼痛程度（0 為無疼痛，10 為無法忍受的疼痛）；匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù) (Pittsburgh sleep quality index, PSQI) 用于評定睡眠質(zhì)量，得分范圍是0～21 分，得分越低表示睡眠質(zhì)量越好；采用SF-36 健康調(diào)查簡表 (SF-36) 評定病人的生活質(zhì)量，分為軀體健康(PCS)和心理健康(MCS)，得分范圍是0～100分，得分越高表示生活質(zhì)量越好。對疼痛病人的術(shù)前、電刺激治療結(jié)束后即時以及1 月、2 月、3 個月隨訪時上述各指標(biāo)進(jìn)行評估。

5. 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用 Kolmogorov-Smirnov 檢驗(yàn)評估數(shù)據(jù)的正態(tài)性，并用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)誤(±SEM)描述連續(xù)變量，分類變量采用卡方檢驗(yàn)或 Fisher 檢驗(yàn)，用t檢驗(yàn)（兩組）/方差分析（兩組以上）比較各組間統(tǒng)計(jì)量的差異，若樣本方差不齊，則采用K-W 秩和檢驗(yàn)。并采用Bonferroni 事后檢驗(yàn)法進(jìn)行比較。本研究屬于回顧性分析，所有統(tǒng)計(jì)分析和圖表均使用GraphpadPrism 5.0軟件和Microsoft Excel 2016 軟件制作。P< 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 一根電極的短時程脊髓電刺激 (A) 正位片；(B) 側(cè)位片F(xiàn)ig. 1 Temporary conventional spinal cord stimulation with one electrode (A) Anterior posterior view; (B) Lateral view

圖2 二根電極的短時程脊髓電刺激 (A) 正位片；(B) 側(cè)位片F(xiàn)ig. 2 Temporary conventional spinal cord stimulation with two electrodes (A) Anterior posterior view; (B) Lateral view

圖3 短時程背根神經(jīng)電刺激 (A) 正位片；(B) 側(cè)位片F(xiàn)ig. 3 Temporary dorsal nerve root stimulation with one electrode (A) Anterior posterior view; (B) Lateral view

結(jié) 果

1.兩組病人的一般情況

兩組病人的年齡、病程、性別、皰疹部位、疼痛評分及生活質(zhì)量在術(shù)前無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P> 0.05，見表1），兩種術(shù)式的電極位置及數(shù)量（見表2），兩組病人的電極放置部位除腰椎外無顯著性差異，在電極數(shù)量的使用上，tDNRS 組使用一根電極的比例要顯著大于tSCS 組(P< 0.05)。

2.生活質(zhì)量評分

與術(shù)前相比，兩種術(shù)式病人在術(shù)后、隨訪1 月、2 月及3 個月的疼痛(VAS)、睡眠(PSQI)及生活質(zhì)量(PCS 與MCS)均明顯改善(P< 0.01)，兩者之間無顯著性差異（見圖4）。

3.兩種術(shù)式的特性比較

tSCS 和tDRNS 兩種手術(shù)的手術(shù)時間、輻射量、材料費(fèi)用及程控次數(shù)等信息（見表3）。

討 論

帶狀皰疹神經(jīng)痛是指帶狀皰疹病人在出皰疹期間及皰疹愈合后出現(xiàn)的神經(jīng)病理性疼痛，可以長期影響病人的生活質(zhì)量，且對社會醫(yī)療系統(tǒng)造成一定負(fù)擔(dān)，此外，帶狀皰疹常見于伴有慢性疾病的老年人。目前臨床上常規(guī)治療方法有藥物治療、神經(jīng)阻滯及電刺激療法。由于老年人往往合并高血壓、糖尿病或心腦血管疾病，加上有時皰疹區(qū)域較廣，往往超過單一神經(jīng)節(jié)段，因此臨床中使用神經(jīng)阻滯具有一定的局限性，首先神經(jīng)阻滯需要多次多部位注射[11]，其次神經(jīng)阻滯還需注射糖皮質(zhì)激素[12]，除可能會導(dǎo)致藥物誤入血管、損傷脊髓、氣胸外，還會加大術(shù)后感染及血糖波動風(fēng)險(xiǎn)。因此在常規(guī)治療無效時，應(yīng)盡早選用電刺激療法。電刺激療法在緩解慢性神經(jīng)病理性疼痛、改善功能和總體生活質(zhì)量方面是一種公認(rèn)的、安全的、可逆的、有效的技術(shù)[13]。對于病人來說，不需植入脈沖發(fā)生器而進(jìn)行短時程電刺激治療，是一種既安全又簡單的微創(chuàng)治療方法。目前國內(nèi)已開始使用短時程脊髓電刺激來治療急性或亞急性帶狀皰疹神經(jīng)痛[14～18]。在采用tSCS 治療以后，疼痛明顯緩解，大大降低了帶狀皰疹后神經(jīng)痛發(fā)生率[18]。傳統(tǒng)的脊髓電刺激常規(guī)是把電極放置于脊髓背柱，然而，硬膜外間隙中間寬，兩邊窄，電極在中間容易移位且電刺激覆蓋面廣，對于單根神經(jīng)病變產(chǎn)生的疼痛難以精準(zhǔn)覆蓋[19]。SCS 治療帶狀皰疹神經(jīng)痛的有效性之前已有隨機(jī)對照試驗(yàn)、系統(tǒng)評價和長期回顧性研究報(bào)道[14～16,20,21]。Levine 等[22]報(bào)道了DNRS 在治療上肢疼痛、間質(zhì)性膀胱炎[23]和糖尿病神經(jīng)病變[24]中的成功應(yīng)用，說明了脊髓電刺激除了傳統(tǒng)的電極放置在脊髓背柱外，電極也可放置在背根神經(jīng)上，然而，目前沒有關(guān)于短時程背根神經(jīng)電刺激的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。本研究從本院過去5 年319 例接受電刺激治療的帶狀皰疹神經(jīng)痛病人中篩選出202 例病人進(jìn)行回顧性研究，并根據(jù)手術(shù)方式把這些病人分為兩組，其中tDNRS組64 例，tSCS 組138 例。研究發(fā)現(xiàn)tSCS 組和tDNRS 組病人在術(shù)后及隨訪3 個月期間所觀察到的VAS、PSQI、PCS 和MCS 評分都是相似的，tSCS組的VAS 評分由術(shù)前平均7.0 降至術(shù)后平均2.4，tDNRS 組的VAS 評分由術(shù)前平均7.0 降至術(shù)后平均2.3，并維持到術(shù)后3 月；tSCS 組的PSQI 評分也由術(shù)前平均16.0 降低至術(shù)后平均9.8，tDNRS 組的PSQI 評分也由術(shù)前平均16.4 降低至術(shù)后平均9.3；而生活質(zhì)量PCS/MCS 的評分在tSCS 組則由術(shù)前平均38.0/37.0 上升至術(shù)后平均60.5/58.8，tDNRS 組由術(shù)前平均39.1/38.4 上升至術(shù)后平均60.5/59.4，這意味著兩種手術(shù)治療效果都很好，tDNRS 可以和tSCS 一樣緩解帶狀皰疹神經(jīng)痛，改善病人的生活質(zhì)量和睡眠質(zhì)量。2017 年加拿大的一個研究中心也報(bào)道過一篇比較永久植入的DNRS 和SCS 治療慢性疼痛病人的研究[21]，他們對病人進(jìn)行了12 個月的隨訪，兩種手術(shù)方法的病人預(yù)后都很好，最終得出了DNRS 可以作為SCS 的輔助療法的結(jié)論，這與本研究的結(jié)論相似。

表2 兩種術(shù)式的電極位置及電極數(shù)量Table 2 The electrode placement and numbers for tSCS and tDRNS

圖 4 tSCS 和 tDNRS 兩組病人在術(shù)后各時間點(diǎn)疼痛程度、睡眠及生活質(zhì)量的改善(±SEM) VAS (A)、PSQI (B) 評分在接受電刺激治療后及隨訪1、2、3 月較術(shù)前均顯著性下降(**P < 0.01)，PCS/MCS (C)評分在接受電刺激治療后及隨訪1、2、3 月較術(shù)前均顯著性升高(**P < 0.01) ；兩組的四項(xiàng)評分趨勢基本趨于一致，各時間點(diǎn)兩組間評分無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（BP：術(shù)前；AS：術(shù)后） **P < 0.01，與治療前相比Fig. 4 The improvement of VAS, PSQI, and the quality of life at each time point after operation in patients with tSCS and tSCS (±SEM) The average VAS (A), PSQI (B) scores decreased significantly and PCS/MCS (C) increased significantly after the treat- ment and at the time of 1, 2 and 3 months' follow-up compared with the scores before procedure (**P < 0.01) for all the ZRN patients; In general, the changes of all four evaluated items for the two groups were almost the same, and there was no significant difference between the two groups at each time point. (BP: before procedure; AS: after stimulation) **P < 0.01, compared with before procedure.

表3 tSCS 和tDRNS 的手術(shù)時間、輻射量、醫(yī)用耗材費(fèi)及程控次數(shù)(±SEM)Table 3 The procedure time, radiation doses, cost of medical equipment and numbers of modulation for tSCS and tDRNS (±SEM)

表3 tSCS 和tDRNS 的手術(shù)時間、輻射量、醫(yī)用耗材費(fèi)及程控次數(shù)(±SEM)Table 3 The procedure time, radiation doses, cost of medical equipment and numbers of modulation for tSCS and tDRNS (±SEM)

*P < 0.05，兩組間比較；*P < 0.05, compared between the two groups.

短時程脊髓電刺激tSCS手術(shù)時間（分鐘）Procedure time (min) 42.9±2.9 51.3±2.2輻射量 (mGy)Radiation doses (mGy) 74.9±13.9 115.6±12.5醫(yī)療耗材費(fèi)用（元）Cost of medical equipment (yuan) 短時程背根神經(jīng)電刺激tDNRS 1 2764±360.2 1 7657±519.4程控次數(shù)（次）Numbers of modulation (time) 6.2±0.4 12.6±0.3

然而，我們也觀察到兩種手術(shù)方法有不一致的地方。首先，tDNRS 組使用一根電極的比例要大于tSCS 組，說明對于大部分使用tDNRS 治療的病人使用一根電極就已經(jīng)足夠覆蓋疼痛范圍。這是因?yàn)閠DNRS 可以更精確定位到單根神經(jīng)[25,26]，對于非常明確的根性神經(jīng)痛[27,28]的帶狀皰疹病人來說，這種電刺激可能更易覆蓋疼痛區(qū)域，只要電極位置正確，采用單根八觸點(diǎn)的電極就能完全覆蓋所有皰疹及疼痛區(qū)域。而tSCS 難以精確覆蓋帶狀皰疹這種單一神經(jīng)根病變，術(shù)后往往表現(xiàn)出電刺激范圍超出疼痛區(qū)域或部分疼痛區(qū)域沒有被覆蓋到的現(xiàn)象。為了避免這種情況，只有再增加一根電極即采用雙電極植入的方法。對于病人來說，在經(jīng)濟(jì)上，tDNRS將大大地減輕了他們的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；對于醫(yī)師來說，tDNRS 也大大減少了手術(shù)時間和受輻射量，本研究統(tǒng)計(jì)的結(jié)果說明了這一點(diǎn)。其次，本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，采用tDNRS 電刺激期間，病人的平均程控次數(shù)要少于tSCS。2014 年的一篇脊髓電刺激的解剖學(xué)研究[19]發(fā)現(xiàn)，由于DNRS 的電極位于硬膜外側(cè)間隙即椎弓根的內(nèi)緣，解剖空間較?。欢鳶CS 的電極位于硬膜外腔的正后方，硬膜外間隙中間寬，兩邊窄，電極在中間容易移位。因此DNRS 因體位的變動而出現(xiàn)電極位移的可能性要小于SCS，從而減少了病人術(shù)后程控的次數(shù)，病人的術(shù)后體驗(yàn)也更佳。既往研究[25]發(fā)現(xiàn)， DNRS 比SCS 所需要的刺激閾值要低，這可以減少刺激產(chǎn)生不必要的運(yùn)動或感官不良反應(yīng)的機(jī)會。DNRS 在理論上可以更好地彌補(bǔ)SCS 的局限性，同時該項(xiàng)技術(shù)也保持了SCS 與PNS可持續(xù)刺激以及精準(zhǔn)覆蓋疼痛區(qū)域的優(yōu)點(diǎn)。由于本研究中tSCS 手術(shù)操作是由不同的醫(yī)師完成的，其熟練程度可能對手術(shù)時間及療效產(chǎn)生一定的影響，這是本研究的缺陷。將來可以通過固定手術(shù)人員并進(jìn)行前瞻性的研究來進(jìn)一步驗(yàn)證結(jié)論。

綜上所述，短時程脊髓電刺激或背根神經(jīng)電刺激兩種方法治療帶狀皰疹神經(jīng)痛都有很好的療效，但背根神經(jīng)電刺激(tDNRS)具有覆蓋更精準(zhǔn)，手術(shù)時間更短，射線暴露量少，程控次數(shù)少，花費(fèi)少等優(yōu)點(diǎn)。