肝癌介入患者安寧影響因素的結(jié)構(gòu)方程分析

陳瑜 黃道瓊 俞人悅 賀彩芳 孫彩霞

[摘要] 目的 了解影響肝癌介入患者安寧的因素及影響程度。 方法 選擇2018年1月至2020年1月期間在我院介入科行介入手術(shù)的患者，收集202例患者的焦慮程度、抑郁程度、恐懼程度、病程長(zhǎng)短、疼痛程度、不適程度、經(jīng)濟(jì)收入、家庭負(fù)擔(dān)、就醫(yī)負(fù)擔(dān)、活動(dòng)能力、病恥感及社會(huì)支持12項(xiàng)數(shù)據(jù)，構(gòu)建相應(yīng)的結(jié)構(gòu)方程。 結(jié)果 所建的結(jié)構(gòu)方程符合預(yù)期構(gòu)想，其中χ2自由度比CMIN/DF=1.700<3.000，近似誤差均方根RMSEA=0.059<0.080，擬合優(yōu)度指數(shù)GFI=0.944>0.900。安寧=0.398×經(jīng)濟(jì)收入-0.397×抑郁程度-0.286×家庭負(fù)擔(dān)-0.264×就醫(yī)負(fù)擔(dān)-0.261×病恥感-0.239×焦慮程度-0.189×病程長(zhǎng)短-0.142×不適程-0.110×疼痛程度+0.069×活動(dòng)能力-0.060×恐懼程度+0.009×社會(huì)支持。 結(jié)論 所建的結(jié)構(gòu)方程可供肝癌介入患者照護(hù)參考。

[關(guān)鍵詞] 肝癌患者;介入治療;患者安寧;結(jié)構(gòu)方程;肝腫瘤;姑息療法;患者舒適度;統(tǒng)計(jì)模型

[中圖分類號(hào)] R735.7? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）32-0113-04

[Abstract] Objective To understand the factors influencing the hospice care of patients undergoing liver cancer intervention and their degree of impact. Methods Patients who underwent interventional surgery in the Interventional Department of our hospital from January 2018 to January 2020 were selected. 12 items of data of 202 patients were collected including anxiety degree， depression degree， fear degree， course of disease， pain degree， discomfort degree， economic income， family burden， medical care burden， activity ability， illness stigma and social support， so as to construct the corresponding structural equation. Results The constructed structural equation conformed to the expected conception， in which the chi squre/degree of freedom ratio CMIN/DF=1.700<3.000. The root mean square error of approximation RMSEA=0.059<0.080， and the goodness-of-fit index GFI=0.944>0.900. Hospice care=0.398×economic income-0.397×depression degree-0.286×family burden-0.264×medical care burden -0.261×illness stigma -0.239×anxiety degree -0.189×course of disease -0.142×discomfort degree -0.110×pain degree+0.069× activity ability-0.060×fear degree +0.009×social support. Conclusion The constructed structural equation can be used as a reference for the care of patients undergoing liver cancer intervention.

[Key words] Patients with liver cancer; Interventional therapy; Patient hospice care; Structural equation; Liver tumors; Palliative therapy; Patient comfort; Statistical model

原發(fā)性肝癌是全球常見的惡性腫瘤之一[1]，具有起病癥狀隱匿、發(fā)病初期癥狀不顯著的特點(diǎn)。據(jù)調(diào)查，近年來，我國每年新發(fā)肝癌病例46.6萬例，占全球總數(shù)的50%以上，給家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)[2-4]。部分肝癌患者瘤體較大，不適合手術(shù)切除，可采取介入治療[5]。介入治療是把導(dǎo)管通過外周動(dòng)脈血管延伸到腫瘤附近，使化療藥物直接作用于肝癌細(xì)胞，或者在肝癌附近灌注碘油、栓塞劑或明膠海綿，阻塞供應(yīng)肝癌細(xì)胞的小血管，使肝癌細(xì)胞在人體內(nèi)因缺血而壞死，以達(dá)到控制疾病進(jìn)展、延長(zhǎng)生命的目的[6]。肝癌介入患者通常需要多次手術(shù)，屢遭疾病、治療、心理壓力等打擊，從而陷入痛苦境地，因此，如何減輕痛苦，提高安寧體驗(yàn)成為這類人群的主要照護(hù)目標(biāo)[7-8]。本研究從生理、心理、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)等因素考察影響這類患者不安寧的因素，構(gòu)建相應(yīng)的結(jié)構(gòu)方程，解析各因素對(duì)患者安寧的影響程度，為減輕患者痛苦提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用方便抽樣的方法，抽取于2018年1月至2020年1月期間，在我院介入科行介入手術(shù)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床病理或影像學(xué)檢查確診為肝癌合并門脈癌栓[9];②預(yù)計(jì)生存期≥12個(gè)月;排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神疾病、認(rèn)知障礙、嚴(yán)重心肺腦功能衰竭及合并疼痛等嚴(yán)重并發(fā)癥的患者;②年齡≥18歲。所選患者一般資料見表1。所有患者均簽署知情同意書，自愿參與本研究。

1.2 方法

1.2.1 測(cè)量工具? ①問卷調(diào)查：客觀內(nèi)容有患者性別、年齡、病程長(zhǎng)短等信息，病程長(zhǎng)短是對(duì)疾病確診后6個(gè)月內(nèi)、12個(gè)月內(nèi)、18個(gè)月內(nèi)、24個(gè)月內(nèi)、36個(gè)月內(nèi)、48個(gè)月內(nèi)、48個(gè)月以上分別賦值1～7分;主觀內(nèi)容有不適程度（患者覺得不舒服程度）、病恥感（患者自己覺得疾病帶來的羞恥程度）、疼痛程度（疼痛對(duì)患者生活的影響程度）、經(jīng)濟(jì)收入（患者主觀感覺收入高低）、家庭負(fù)擔(dān)（患者自己主觀判斷家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)）、就醫(yī)負(fù)擔(dān)（患者自己主觀判斷就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)）、社會(huì)支持（患者自己主觀判斷社會(huì)支持程度），這些指標(biāo)都根據(jù)認(rèn)知心理學(xué)規(guī)律劃分為7個(gè)等級(jí)，從輕微到嚴(yán)重分別賦值1～7分。②量表調(diào)查：分別采用焦慮自評(píng)量表SAS、抑郁自評(píng)量表SDS[10]、癌癥復(fù)發(fā)恐懼量表FCRQ、日常活動(dòng)能力評(píng)分評(píng)估患者的焦慮程度、抑郁程度、恐懼程度和活動(dòng)能力。焦慮自評(píng)量表的Cronbach′s α系數(shù)0.777，抑郁自評(píng)量表Cronbach′s α系數(shù)0.782，癌癥復(fù)發(fā)恐懼Cronbach′s α為0.86，Spearman Brown分半信度為0.89，重測(cè)信度為0.90。日常生活能力評(píng)定的α系數(shù)0.822。

1.2.2 調(diào)查方法? 經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意后開展，調(diào)查時(shí)遵循知情同意原則，向研究對(duì)象說明研究的目的、意義和方法，并保證問卷結(jié)果對(duì)治療無影響，研究者對(duì)問卷內(nèi)容及人員信息保密，征得同意后在住院病房現(xiàn)場(chǎng)掃描問卷星，由研究對(duì)象自行填寫，自動(dòng)收集資料。共有210例患者參與，回收210份，剔除填寫不完整的8份，最終回收有效調(diào)查表202份，有效回收率為96.2%。

1.3 結(jié)構(gòu)方程的構(gòu)建

根據(jù)臨床工作經(jīng)驗(yàn)和相關(guān)文獻(xiàn)，本研究假設(shè)焦慮程度、抑郁程度、恐懼程度對(duì)患者的痛苦有直接影響，病程長(zhǎng)短、疼痛程度、不適程度;經(jīng)濟(jì)收入、家庭負(fù)擔(dān)、就醫(yī)負(fù)擔(dān);活動(dòng)能力、病恥感、社會(huì)支持對(duì)痛苦的影響分別存在中介效應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用AMOS 21.0軟件構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型，采用極大似然法分析，以χ2自由度比（CMIN/DF）<3.00，近似誤差均方根（RMSEA）<0.080，擬合優(yōu)度指數(shù)（GFI）>0.900，作為模型擬合效果判斷依據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 數(shù)據(jù)的正態(tài)性檢驗(yàn)

選擇AMOS 21.0軟件相應(yīng)菜單后進(jìn)行各測(cè)量值的正態(tài)性檢驗(yàn)，結(jié)果見表2。偏度系數(shù)與峰度系數(shù)的絕對(duì)值都<3，兩系數(shù)檢驗(yàn)的絕對(duì)值都>0.05，表明數(shù)據(jù)呈正態(tài)分布，滿足結(jié)構(gòu)方程建模要求。

2.2 結(jié)構(gòu)方程擬合結(jié)果

經(jīng)多次優(yōu)化后，最終模型見圖1。該模型的適配性檢驗(yàn)結(jié)果如下：χ2自由度比CMIN/DF=1.700<3.000，近似誤差均方根RMSEA=0.059<0.080，擬合優(yōu)度指數(shù)GFI=0.944>0.900，模型擬合效果基本符合預(yù)期構(gòu)想。

2.3 因子分析結(jié)果

從最終結(jié)構(gòu)方程中導(dǎo)出各觀察變量對(duì)隱藏變量的因子得分系數(shù)（表3），可得不安寧程度與12個(gè)觀察變量間的多元線性方程，不安寧與安寧意義相反，因此可用不安寧的相反數(shù)來表示安寧程度，所以安寧=0.398×經(jīng)濟(jì)收入-0.397×抑郁程度-0.286×家庭負(fù)擔(dān)-0.264×就醫(yī)負(fù)擔(dān)-0.261×病恥感-0.239×焦慮程度-0.189×病程長(zhǎng)短-0.142×不適程度-0.110×疼痛程度+0.069×活動(dòng)能力-0.060×恐懼程度+0.009×社會(huì)支持。

3 討論

3.1 患者安寧

現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)雖然突飛猛進(jìn)，但對(duì)于不少疾病還是無能為力，比如一些癌癥，仍然無法徹底治愈，為此現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展出緩和醫(yī)療，開展針對(duì)性的安寧療護(hù)，盡可能地提高患者的生命質(zhì)量[11]。安寧療護(hù)已被用于乳腺癌[12]、肺癌[13]、肝癌[14]等癌癥終末期患者的護(hù)理，對(duì)維護(hù)患者生命尊嚴(yán)，降低患者痛苦有明顯的益處，獲得較廣泛的認(rèn)同。研究發(fā)現(xiàn)，癌癥患者的痛苦不僅發(fā)生在終末期，其實(shí)從癌癥被確診開始就會(huì)伴隨著患者，尤其是那些生存期較長(zhǎng)的癌癥患者，應(yīng)該盡可能早地關(guān)注患者的安寧，采取有效措施減少患者的痛苦。對(duì)于肝癌患者來說，如果無法切除瘤體，只能采用姑息治療，常見的有肝動(dòng)脈介入、射頻等治療技術(shù)，這些技術(shù)并不能徹底使患者康復(fù)，只能延長(zhǎng)患者的生存期，患者仍舊生活在疾病帶來的不適和治療帶來的副作用陰影中，處于恐懼焦慮、痛苦無助的狀態(tài)里。既然無法使患者痊愈，那么提高生命質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)患者盡可能的安寧就成了這一階段護(hù)理工作的主要追求。人們從各個(gè)角度去探討如何提高患者的生命質(zhì)量，包括止痛藥、鎮(zhèn)靜藥的使用，社會(huì)救助，靈性護(hù)理等，都取得一定的效果，如果能更大程度解析影響患者痛苦的主要因素，將更有利于開展針對(duì)性的護(hù)理，促進(jìn)患者安寧。結(jié)構(gòu)方程是多因素分析的有力工具，在安寧療護(hù)中已有應(yīng)用[15]，本研究根據(jù)結(jié)構(gòu)方程理論對(duì)所觀察的12項(xiàng)變量進(jìn)行建模（圖1），結(jié)果表明患者的焦慮程度、抑郁程度、恐懼程度、病程長(zhǎng)短、疼痛程度、不適程度、經(jīng)濟(jì)收入、家庭負(fù)擔(dān)、就醫(yī)負(fù)擔(dān)、活動(dòng)能力、病恥感、社會(huì)支持都能影響患者的安寧，提示護(hù)理過程中可能需要這些指標(biāo)的變化。

3.2 路徑分析

安寧是評(píng)價(jià)腫瘤患者生命質(zhì)量的關(guān)鍵指標(biāo)，但受到很多因素影響[16]，而且人們目前對(duì)這些因素的了解還不夠清晰，給照護(hù)策略的制定帶來一定困難。路徑分析屬于多元線性回歸，能挖掘多變量間的因果關(guān)系及其相關(guān)強(qiáng)度[17]。本研究以原發(fā)性肝癌介入患者為研究對(duì)象，收集了12項(xiàng)觀察指標(biāo)，并根據(jù)這些指標(biāo)構(gòu)建了相應(yīng)的結(jié)構(gòu)方程模型，模型的適配性檢驗(yàn)結(jié)果表明，這個(gè)結(jié)構(gòu)方程能基本滿足不安寧程度與各觀察變量之間關(guān)系的假設(shè)，從圖1路徑分析可見，焦慮程度、抑郁程度、恐懼程度可以解釋不安寧程度，但也只能部分解釋。病程長(zhǎng)短、疼痛程度、不適程度通、經(jīng)濟(jì)收入、家庭負(fù)擔(dān)、就醫(yī)負(fù)擔(dān)、活動(dòng)能力、病恥感、社會(huì)支持對(duì)不安寧程度是間接解釋，而且也只是部分解釋。7對(duì)殘差間存在互為因果關(guān)系，這也許跟本項(xiàng)研究收集的都是主觀數(shù)據(jù)，患者的感受可能存在一定程度的重疊有關(guān)。

3.3 因子分析

因子分析有助于發(fā)現(xiàn)變量間的信息的重疊，含潛變量的結(jié)構(gòu)方程具有降維功能，數(shù)據(jù)降維后有助于發(fā)現(xiàn)變量間的關(guān)系[18]。從圖1可知，焦慮、抑郁、恐懼直接影響患者的痛苦體驗(yàn)，病程長(zhǎng)短、疼痛程度、不適程度降維為疾病干擾，經(jīng)濟(jì)收入、家庭負(fù)擔(dān)、就醫(yī)負(fù)擔(dān)降維為經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，活動(dòng)能力、病恥感、社會(huì)支持降維為情緒體驗(yàn)，然后以疾病干擾、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、情緒體驗(yàn)為潛變量影響患者的不安寧，而且不安寧程度、疾病干擾、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、情緒體驗(yàn)4個(gè)潛變量間存在互為因果關(guān)系，標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)絕對(duì)值都>0.71，表明患者不安寧程度受到多因素的影響，且各因素間存在一定程度的相互作用，這與已有的研究基本相符[16，19]。研究結(jié)果也顯示，如果用單一角度的量表或問卷不足以反映患者不安寧的因素，但用多角度的量表或問卷可能有重疊交叉的部分需要排除。

3.4 相關(guān)性分析

研究表明癌癥患者的不安寧與患者的生理、心理、社會(huì)支持、功能、靈性需求未得到滿足密切相關(guān)[20-21]。筆者對(duì)此開展進(jìn)一步的探討，因?yàn)槿祟愅ǔ?duì)負(fù)面的評(píng)價(jià)比正面的評(píng)價(jià)敏感，所以采用的量表和問卷都是針對(duì)不安寧的，安寧與不安寧是相反的含義，可用不安寧的相反數(shù)來表示安寧程度。根據(jù)表3結(jié)果，12項(xiàng)觀察變量中對(duì)安寧程度有正向影響的分別是經(jīng)濟(jì)收入、活動(dòng)能力和社會(huì)支持，其余9項(xiàng)都是負(fù)向影響。12項(xiàng)觀察變量中因子得分系數(shù)>0.2的分別是經(jīng)濟(jì)收入（因子=0.398）、抑郁程度（因子=-0.397）、家庭負(fù)擔(dān)（因子=-0.286）、就醫(yī)負(fù)擔(dān)（因子=-0.264）、病恥感（因子=-0.261）、焦慮程度（因子=-0.239），提示照護(hù)過程中需要重點(diǎn)關(guān)注這些因素，尤其要觀察患者的抑郁、焦慮和病恥感程度。因子得分系數(shù)<0.1分別是社會(huì)支持（因子=0.009）、恐懼程度（因子=-0.060）、活動(dòng)能力（因子=0.069），提示這些因子對(duì)患者的安寧影響程度相對(duì)較小，照護(hù)時(shí)投入的精力也可以相應(yīng)減少。生存質(zhì)量是延續(xù)護(hù)理的主要關(guān)注點(diǎn)[22-23]，針對(duì)性的開展護(hù)理，有助于及時(shí)化解患者煩惱，提高患者生存質(zhì)量。

綜上所述，本文根據(jù)12項(xiàng)變量構(gòu)建了肝癌介入患者安寧相關(guān)的結(jié)構(gòu)方程，研究結(jié)果可供照護(hù)時(shí)參考，但也存在樣本局限和問卷不夠精細(xì)的缺點(diǎn)，需要在后續(xù)研究中改進(jìn)。

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（收稿日期：2021-01-25）