新型冠狀病毒肺炎期間重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士排班模式的探索與實(shí)踐

盤(pán)瑞蘭，陳麗靜，任衛(wèi)紅 ，蕭玉瓊，周 歡

2020-01新型冠狀病毒肺炎（簡(jiǎn)稱(chēng)新冠肺炎）被國(guó)家衛(wèi)健委納入《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》規(guī)定的乙類(lèi)傳染病，并采取甲類(lèi)傳染病的預(yù)防、控制措施[1]。疫情發(fā)生后，東莞市人民醫(yī)院被列為新冠肺炎的省級(jí)定點(diǎn)救治醫(yī)院，其重癥監(jiān)護(hù)室（Intensive Care Unit，ICU）被指定為東莞市新冠肺炎重癥患者的定點(diǎn)收治病區(qū)。護(hù)理人力資源管理是應(yīng)對(duì)突發(fā)疫情的重要環(huán)節(jié)[2]，東莞市人民醫(yī)院ICU于2020-01-28至2020-03-13期間，累計(jì)接收全市重癥新冠肺炎患者100例，通過(guò)改變護(hù)士排班模式，由原來(lái)的APN排班制改為層級(jí)責(zé)任動(dòng)態(tài)排班制，取得了醫(yī)護(hù)人員“零感染”、ICU轉(zhuǎn)出患者“零重返”、患者治愈率99%的護(hù)理成果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 疫情下ICU護(hù)士人力資源配置

1.1 ICU梯隊(duì)式應(yīng)急護(hù)理團(tuán)隊(duì)的組建 調(diào)配人員時(shí)強(qiáng)調(diào)人員素質(zhì)，注意發(fā)揮人員的自主性和團(tuán)隊(duì)精神，能最大限度地激發(fā)護(hù)理人員的潛能[2]。應(yīng)急隊(duì)員選拔條件：（1）年齡≤45歲，身體健康，能承擔(dān)較高強(qiáng)度的工作負(fù)荷；（2）經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)科輪科或規(guī)培，業(yè)務(wù)能力強(qiáng)，掌握生命支持儀器設(shè)備操作；（3）具有高尚職業(yè)情操及奉獻(xiàn)精神。ICU應(yīng)急護(hù)士人數(shù)參照國(guó)家關(guān)于新冠肺炎重型、危重型患者護(hù)理規(guī)范[3]建議的床護(hù)比1∶6配備，從全院志愿報(bào)名的78名護(hù)士中挑選出21名隊(duì)員組成三個(gè)梯隊(duì)，每個(gè)梯隊(duì)7名成員，與原有管床護(hù)士班配套成組，與重癥醫(yī)學(xué)科57名護(hù)士共同組建成78人的新型冠狀病毒肺炎重癥患者特護(hù)隊(duì)伍。

1.2 護(hù)理應(yīng)急團(tuán)隊(duì)人力資源概況 新冠肺炎重癥患者特護(hù)隊(duì)伍78人。職稱(chēng)分布：主任護(hù)師2人，副主任護(hù)師1人，主管護(hù)師15人，護(hù)師33 人，護(hù)士27人。學(xué)歷分布：專(zhuān)科27人，本科51人。能級(jí)分布：N5（專(zhuān)科帶頭人、專(zhuān)科護(hù)士）2人，N4（高級(jí)責(zé)任護(hù)士、責(zé)任組長(zhǎng)）14人，N3（高級(jí)責(zé)任護(hù)士）20人，N2（初級(jí)責(zé)任護(hù)士5年） 29人，N1（初級(jí)責(zé)任護(hù)士1-3年）10人，N0（已取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)但院部未聘任的護(hù)士）3人。

2 疫情期間ICU護(hù)理人員排班

2.1 疫情期間隔離病區(qū)管床護(hù)士排班 根據(jù)《新型冠狀病毒感染的肺炎防控中常見(jiàn)醫(yī)用防護(hù)用品使用范圍指引（試行）》[4]的要求指引，N95口罩等防護(hù)用品須每4 h更換，同時(shí)為保證護(hù)理人員的充分休息，參考非典期間小湯山專(zhuān)科醫(yī)院護(hù)理人員的排班原則[5]，我院ICU疫情下采取每個(gè)班次4 h，24 h實(shí)行6個(gè)班次輪換，取消ICU原有的APN排班模式，將隔離區(qū)管床護(hù)士改用連續(xù)性無(wú)縫隙排班，管床小組相應(yīng)分7組，具體排班時(shí)間和分組情況表，見(jiàn)表1。按患者收治實(shí)際情況安排每組護(hù)理人員數(shù)，梯隊(duì)成員按需分配到各小組中，每新增收治1-2名新冠重癥患者或患者病情危重需要生命支持、俯臥位通氣時(shí)，則每個(gè)班次增加1名護(hù)士，或如護(hù)理人員因病因事放假，則由梯隊(duì)成員頂替排班。

管床護(hù)士職責(zé)是分管患者所有專(zhuān)科護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理工作，及患者床單位的消毒擦拭、拖地等工作。護(hù)士們實(shí)際護(hù)理患者時(shí)間為4 h，但需要提前到達(dá)病區(qū)穿著防護(hù)用品做好接班準(zhǔn)備，交接患者病情以及交班后醫(yī)護(hù)人員輪流進(jìn)入緩沖間脫下防護(hù)用品，每班次實(shí)際耗時(shí)約6 h。科室根據(jù)患者情況、工作量、護(hù)士身心狀況動(dòng)態(tài)調(diào)整增加護(hù)士休息時(shí)間，每組護(hù)士原則上按排班表進(jìn)行排理，當(dāng)住院患者減少，生命支持輔助設(shè)備撤機(jī)時(shí)，則每班相應(yīng)減少護(hù)理人員，增加護(hù)士休息時(shí)間，并且優(yōu)先安排身心狀況需調(diào)整的護(hù)士休息。

表1 疫情期間ICU連續(xù)性無(wú)縫隙排班表

2.2 疫情期間ICU隔離病區(qū)機(jī)動(dòng)排班 ICU隔離病區(qū)機(jī)動(dòng)護(hù)士分為內(nèi)機(jī)動(dòng)班護(hù)士和外機(jī)動(dòng)班護(hù)士。隔離病區(qū)內(nèi)機(jī)動(dòng)班護(hù)士與隔離病區(qū)管床護(hù)士排班配套，固定人員成組排班。（1）隔離病區(qū)內(nèi)機(jī)動(dòng)班共7人，實(shí)施4 h工作制，為配合管床護(hù)士工作，比管床護(hù)士上班時(shí)間遲1 h上下班，見(jiàn)表2。內(nèi)機(jī)動(dòng)班護(hù)士的職責(zé)是配合協(xié)助管床護(hù)士完成治療、護(hù)理及搶救工作，協(xié)調(diào)與隔離病區(qū)外機(jī)動(dòng)班溝通工作，補(bǔ)充一次性物品，維護(hù)儀器，監(jiān)督及指導(dǎo)進(jìn)入半污染區(qū)護(hù)士正確脫防護(hù)服并登記，及時(shí)按院感要求清理防護(hù)服，完成隔離病區(qū)公共部分的消殺工作環(huán)境消殺。（2）隔離病區(qū)外機(jī)動(dòng)班共6人，實(shí)施12 h工作制，見(jiàn)表3。外機(jī)動(dòng)班護(hù)士職責(zé)是負(fù)責(zé)隔離病區(qū)與外界的溝通協(xié)調(diào)工作；運(yùn)送患者標(biāo)本；收集傳遞窗垃圾；檢查清潔區(qū)、半污染區(qū)、配藥室等環(huán)境衛(wèi)生。

表2 疫情期間ICU隔離病區(qū)內(nèi)機(jī)動(dòng)班排班表

表3 疫情期間ICU隔離病區(qū)外機(jī)動(dòng)班排班表

2.3 疫情期間ICU院感監(jiān)控員排班 作為重癥新冠肺炎病人收治的定點(diǎn)科室，從01-28收治第一例新冠肺炎患者開(kāi)始，按院感科要求設(shè)置了ICU院感監(jiān)控員崗位，負(fù)責(zé)ICU院感防控工作。崗位人數(shù)：1人。崗位要求：經(jīng)驗(yàn)豐富、責(zé)任心強(qiáng)、熟識(shí)院感知識(shí)。崗位職責(zé)：協(xié)助院感科對(duì)ICU院感措施的落實(shí)與監(jiān)管；規(guī)范醫(yī)護(hù)人員防護(hù)措施；監(jiān)護(hù)室日常消毒、患者及標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)等；制定出合適的相關(guān)院感防控指引。具體值班時(shí)間為周一到周六的08:00-12:00，14:00-17:00，周日由代班人員負(fù)責(zé)。

2.4 疫情期間ICU管理人員排班 疫情期間ICU管理人員職責(zé)：負(fù)責(zé)新冠肺炎病區(qū)護(hù)理工作流程與應(yīng)急預(yù)案制定、院感防控、防護(hù)物資調(diào)配、護(hù)士心理疏導(dǎo)、參加院內(nèi)會(huì)診與遠(yuǎn)程會(huì)診外等。負(fù)責(zé)管理ICU的科護(hù)士長(zhǎng)、呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士長(zhǎng)各一名增援ICU，與本科室護(hù)士長(zhǎng)、2名護(hù)理組長(zhǎng)組成5名管理人員?？谱o(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)外圍護(hù)理管理工作，病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理組長(zhǎng)負(fù)責(zé)隔離病區(qū)內(nèi)工作，主要是病人護(hù)理質(zhì)量的管理及協(xié)調(diào)內(nèi)外護(hù)理工作。護(hù)士長(zhǎng)2名①②、護(hù)理組長(zhǎng)2名③④每天分三班進(jìn)入隔離病區(qū)，科護(hù)士長(zhǎng)為日常管理班⑤。如無(wú)特別任務(wù)，備班在集中居住酒店休息待命，如患者病情變化，或啟動(dòng)體外膜肺氧合（Extracorporeal Membrane Oxygenation，ECMO）治療，備班管理人員15 min內(nèi)到場(chǎng)參加搶救與協(xié)調(diào)工作。具體排班見(jiàn)表4。

表4 疫情期間ICU管理人員排班

2.5 層級(jí)責(zé)任排班 在治療新冠肺炎重癥患者護(hù)理期間，針對(duì)本病特點(diǎn)，有四個(gè)方面護(hù)理難點(diǎn)，體現(xiàn)在護(hù)理評(píng)估（評(píng)估體溫、指脈血氧氧飽和度、血壓、心率等），護(hù)理觀(guān)察（液體平衡、中醫(yī)中藥的運(yùn)用、用藥觀(guān)察），護(hù)理操作（吸痰、 ECMO等）和隔離防護(hù)等方面[6]。為更好切實(shí)解決疫情期間的這四個(gè)護(hù)理難點(diǎn)問(wèn)題，做好護(hù)理質(zhì)量的監(jiān)管，ICU采用層級(jí)責(zé)任制。參與隔離病區(qū)輪班的7個(gè)護(hù)理小組，每個(gè)小組組員基本上固定，保持層級(jí)搭配上的穩(wěn)定性，從初級(jí)責(zé)任護(hù)士到責(zé)任護(hù)理組長(zhǎng)按層級(jí)搭配，增援梯隊(duì)成員平均分配到每個(gè)管床小組中，每班均有1名責(zé)任組長(zhǎng)，分管病情最重患者，同時(shí)對(duì)小組工作的協(xié)調(diào)、協(xié)助、指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題，組織協(xié)調(diào)各種搶救及工作難題及突發(fā)事件的解決。排班時(shí)要保證24小時(shí)每個(gè)班都能安排掌握ECMO、連續(xù)性血液凈化治療（Continuous Renal Replacement Therapy，CRRT）技術(shù)護(hù)士在崗。每名護(hù)士固定分管1～2名患者，按照責(zé)任制分別負(fù)責(zé)患者的治療護(hù)理，并對(duì)隔離病區(qū)進(jìn)行清潔，整理和消毒。

2.6 動(dòng)態(tài)排班

2.6.1 護(hù)士人數(shù)隨患者人數(shù)的變化而變化 2020-01-28至2020-03-13東莞市累計(jì)確診新冠患者100例，ICU共收治重癥患者13例，重癥病例占13%，疫情期間ICU實(shí)行層級(jí)責(zé)任制，小組成員基本固定、層級(jí)搭配穩(wěn)定的情況下，并且在應(yīng)急梯隊(duì)的支持調(diào)配下，護(hù)士動(dòng)態(tài)排班制，護(hù)士人數(shù)隨患者人數(shù)的變化而變化。隨著入院患者人數(shù)的增加，不斷增加特護(hù)隊(duì)伍護(hù)理人數(shù)，7個(gè)組的護(hù)士負(fù)責(zé)管病人，每組5人按層級(jí)搭配排班，共35人，當(dāng)病人數(shù)為6名時(shí)監(jiān)護(hù)室不需要增援，如出現(xiàn)第7例危重病人時(shí)，啟動(dòng)第一梯隊(duì)7人，出現(xiàn)第8例危重病人時(shí)，啟動(dòng)第二梯隊(duì)7人分別插入每組中，共49名護(hù)士進(jìn)行護(hù)理工作，到疫情后期，患者病情好轉(zhuǎn)而轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)室，護(hù)理人員輪流休整，逐漸減少護(hù)士人數(shù)，護(hù)士人數(shù)包括隔離病區(qū)管床班、隔離病區(qū)內(nèi)外機(jī)動(dòng)班、院感監(jiān)督員崗位、護(hù)理管理人員，不包括當(dāng)天休息或休整護(hù)理人員，詳情見(jiàn)圖1。

2.6.2 管床護(hù)士人數(shù)隨護(hù)理工作量的變化而變化 新冠肺炎重癥患者病情變化快，鼻導(dǎo)管吸氧、高流量氧療、有創(chuàng)機(jī)械通氣、俯臥位通氣、ECMO、CRRT此6項(xiàng)生命支持治療措施的重點(diǎn)護(hù)理觀(guān)察與操作要求嚴(yán)格，對(duì)護(hù)理人員工作能力與人力資源配置要求高，根據(jù)疫情發(fā)展趨勢(shì)、護(hù)理工作量的增減、護(hù)士的身心狀況等動(dòng)態(tài)增減或替換人員[7]。7個(gè)小組管床護(hù)士人數(shù)根據(jù)護(hù)理工作量情況動(dòng)態(tài)調(diào)整，從01-28收治第一例新冠肺炎患者開(kāi)始，到03-13截止，詳情見(jiàn)圖2。

圖1 護(hù)士人數(shù)隨患者人數(shù)的變化而變化

圖2 管床護(hù)士人數(shù)隨護(hù)理工作量的變化而變化

3 討 論

突發(fā)的新冠肺炎疫情，因?yàn)椴《緜魅拘詷O強(qiáng)，對(duì)ICU護(hù)理人力資源的應(yīng)急調(diào)配是個(gè)巨大的考驗(yàn)。我院ICU作為新冠肺炎重癥患者的定點(diǎn)收治病區(qū)，面對(duì)疫情期間感染防控要求不同、病房格局不同等挑戰(zhàn)，迅速抉擇選定的層級(jí)責(zé)任動(dòng)態(tài)排班取得了良好的效果。

3.1 層級(jí)責(zé)任動(dòng)態(tài)排班制提高了對(duì)新冠患者的連續(xù)護(hù)理質(zhì)量 為了確保ICU新冠重癥患者搶救工作的安全性和連續(xù)性，排班以層級(jí)搭配、小組責(zé)任制、管床負(fù)責(zé)制相結(jié)合，根據(jù)患者工作量情況動(dòng)態(tài)調(diào)整管床護(hù)士人數(shù)，護(hù)理人數(shù)隨著收治患者數(shù)增加，聯(lián)合以上輔助管理方式，使排班有依據(jù)有章可循、靈活有序，全面的應(yīng)急方案為新冠肺炎病人的成功治療護(hù)理提供了保障。王剛等[8]報(bào)道疫情期間將所有一線(xiàn)人員按層級(jí)、工作經(jīng)歷及入應(yīng)急病房工作時(shí)間進(jìn)行合理搭配，可保持各小組力量均衡，提高工作效率。

3.2 層級(jí)責(zé)任動(dòng)態(tài)排班制提高了的護(hù)士主觀(guān)能動(dòng)性和團(tuán)隊(duì)精神 隔離病區(qū)管床護(hù)士排班，參考了武漢部分醫(yī)院與非典時(shí)期小湯山排班模式，護(hù)士們實(shí)際護(hù)理患者時(shí)間為4 h，科室根據(jù)患者情況、工作量、護(hù)士身體狀況動(dòng)態(tài)調(diào)整增加護(hù)士休息時(shí)間，護(hù)士滿(mǎn)意度高，工作的主觀(guān)能動(dòng)性得以提升。由于隔離病區(qū)處于封閉狀態(tài)，隔離病區(qū)經(jīng)常會(huì)急需搶救物品、藥品、儀器等，故增加內(nèi)機(jī)動(dòng)、外機(jī)動(dòng)排班，及時(shí)滿(mǎn)足隔離病區(qū)護(hù)理工作及搶救需要，并負(fù)責(zé)運(yùn)送患者標(biāo)本，收集傳遞窗垃圾，檢查并做好清潔區(qū)、半污染區(qū)、配藥室等環(huán)境衛(wèi)生，保證隔離病區(qū)正常運(yùn)作起到關(guān)鍵作用，團(tuán)結(jié)協(xié)作，充分發(fā)揮了團(tuán)隊(duì)精神。

3.3 疫情期間ICU院感監(jiān)控員的排班有利于感染的控制 此次疫情院感防控是重中之重，沒(méi)有院感防控就沒(méi)有最后的勝利，疫情期間ICU院感監(jiān)控員負(fù)責(zé)ICU院感防控工作。協(xié)助院感科對(duì)重癥監(jiān)控室院感措施落實(shí)與環(huán)節(jié)監(jiān)管，從規(guī)范醫(yī)護(hù)人員防護(hù)措施，經(jīng)過(guò)院感防控員嚴(yán)格認(rèn)真的工作，實(shí)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員零感染，為整體防疫工作做出重要貢獻(xiàn)。

4 體 會(huì)

由于新冠肺炎病情的特殊性和護(hù)理工作的繁重，我院重癥醫(yī)學(xué)科經(jīng)歷了一個(gè)不斷摸索、循序漸進(jìn)的過(guò)程，進(jìn)行科學(xué)有效的排班模式調(diào)整，通過(guò)設(shè)置隔離病區(qū)管床護(hù)士班、內(nèi)外機(jī)動(dòng)班、院感監(jiān)控員班、管理人員班等多種班種，結(jié)合層級(jí)搭配、小組責(zé)任制、管床負(fù)責(zé)制，護(hù)理人員能夠及時(shí)連續(xù)評(píng)估每一位患者生命體征、檢驗(yàn)檢查結(jié)果、判斷病情變化，精準(zhǔn)實(shí)施各項(xiàng)治療與護(hù)理措施，重癥患者得到高質(zhì)量的治療與護(hù)理，促進(jìn)患者康復(fù)。同時(shí)，院感監(jiān)控員監(jiān)督、護(hù)理管理人員輪班制，使護(hù)理人員從知識(shí)、技能、院感防控等得到提升、支持與保證。在以后突發(fā)的公共衛(wèi)生事件中，科室能迅速積極響應(yīng)，對(duì)護(hù)理工作進(jìn)行全面、合理、科學(xué)的協(xié)調(diào)和安排。此次事件為科室以后的應(yīng)對(duì)能力奠下了雄厚的基礎(chǔ)。