良性陣發(fā)性位置性眩暈手法復(fù)位后療效觀察

黃 芳，江青山，周芝芳

南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻喉科，湖南 衡陽 421001

良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）是一種頭位變動(dòng)引起 的、伴有特征性眼球震顫的短暫發(fā)作性眩暈，是最常見的外周性前庭疾病。常具有自限性，易復(fù)發(fā)。主要是由于橢圓囊囊斑上的耳石顆粒脫落后進(jìn)入半規(guī)管管腔。當(dāng)頭位相對(duì)于重力方向改變時(shí)，耳石顆粒相對(duì)半規(guī)管發(fā)生位移，引起內(nèi)淋巴流動(dòng)，壺腹嵴帽偏移，從而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀及體征。本研究對(duì)2017年1月—12月通過手法復(fù)位治療的BPPV 患者進(jìn)行臨床資料統(tǒng)計(jì)并隨訪，觀察BPPV 患者耳石復(fù)位治療1 年的有效率情況，并分析手法復(fù)位的治愈率、復(fù)發(fā)率及復(fù)發(fā)并伴隨的影響因素，明確手法復(fù)位的短期和中期療效，以更好地治療BPPV。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2017 年1 月—2017 年12 月于南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診和耳鼻喉科門診就診，并經(jīng)門診耳鼻喉科眩暈中心行眼震視圖檢查診斷為BPPV 的患者。入組患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)2017年公布的BPPV 診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。通過電話、現(xiàn)場驗(yàn)證等方式進(jìn)行隨訪。并根據(jù)復(fù)發(fā)情況進(jìn)行分析統(tǒng)計(jì)。

1.2 診斷方法和手法復(fù)位方法

所有患者給予帶上Frenzel 眼罩行位置性誘發(fā)試驗(yàn)：Dix-Hallpike 試驗(yàn)，若出現(xiàn)順時(shí)針或逆時(shí)針方向眼震，判斷為后半規(guī)管BPPV 或前半規(guī)管BPPV；Roll-test 試驗(yàn)，若出現(xiàn)水平快向眼震、垂直方向無眼震，判斷為水平半規(guī)管BPPV。根據(jù)患者BPPV 受累半規(guī)管側(cè)別與類型，采取不同的手法復(fù)位，水平半規(guī)管管石或嵴頂耳石采用Barbecue 翻滾法或Gufoni 法，后半規(guī)管管石采用Epley 法；前半規(guī)管管石應(yīng)用反向Epley 法；對(duì)于混合型（多管）耳石，根據(jù)眼震的特點(diǎn)采用聯(lián)合手法復(fù)位，雙后半規(guī)管BPPV，先行右側(cè)Epley 復(fù)位后再行左側(cè)Epley 法復(fù)位，水平半規(guī)管BPPV聯(lián)合后半規(guī)管BPPV 多先行Epley 法復(fù)位后再行Gufoni 法治療。

1.3 治愈標(biāo)準(zhǔn)

患者按復(fù)位后1周、3個(gè)月、1年進(jìn)行電話隨訪進(jìn)行療效評(píng)估，對(duì)復(fù)位1 年內(nèi)總復(fù)發(fā)情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：位置性眩暈消失和位置性眼震消失為治愈；經(jīng)手法復(fù)位治療后位置性眼震及眩暈消失、僅表現(xiàn)為頭昏、走路不穩(wěn)感、踩棉花感，不影響日常工作和生活，且未再次來就診視為有效，視為改善?；颊呤址◤?fù)位治愈后再次出現(xiàn)頭部位置改變相關(guān)性眩暈并且變位試驗(yàn)陽性定義為復(fù)發(fā)，視為無效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析處理，計(jì)量資料用以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，所有檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

（1）最終被確診為原發(fā)性BPPV 的入組患者220 例，其中男87 例，女133 例，男女比例1∶1.52，其中41～60 歲為高發(fā)年齡階段，占56.36%。發(fā)病時(shí)間可從1～180 天，其中發(fā)病時(shí)間以0～10 天最多見，為160 例（72.73%）；其次16～30 天為36 例（16.36%），11～15 天為10 例（4.55%）。耳石類型以后半規(guī)管耳石最多見，占73.63%，右后占41.36%，左后占32.27%，前半規(guī)管0.00%。水平半規(guī)管耳石占25.46%，其中管結(jié)石占16.82%，水平半規(guī)管嵴頂耳石占8.64%，多管耳石占0.91%。

（2）共有183 例通過電話隨訪的BPPV 患者納入研究，37例因各種原因失訪，隨訪患者中男79例，女104例。未復(fù)發(fā)組118 例，復(fù)發(fā)組65 例。經(jīng)過1 年時(shí)間隨訪，總復(fù)發(fā)率為35.5%?，F(xiàn)場隨訪：因眩暈癥狀未見好轉(zhuǎn)、或眩暈再發(fā)再次來就診并經(jīng)過眼震視圖檢查確認(rèn)復(fù)發(fā)行再次復(fù)位治療人數(shù)為12 例，占5.5%。未復(fù)發(fā)組與復(fù)發(fā)組患者性別及受累半規(guī)管類型比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。多個(gè)半規(guī)管BPPV 比單個(gè)半規(guī)管BPPV 復(fù)發(fā)率高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者年齡、就診時(shí)眩暈持續(xù)時(shí)間、受累半規(guī)管數(shù)目比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示就診時(shí)眩暈持續(xù)時(shí)間越長，越容易復(fù)發(fā)，見表1。對(duì)于不同類型BPPV患者經(jīng)治療后療效比較，見表2。

表1 BPPV患者的基線資料

3 討論

BPPV 是一種發(fā)病率很高的外周前庭性疾病，有一定的自限性，一般可持續(xù)數(shù)周或數(shù)月癥狀才能緩解。其病因目前尚不明確，普遍認(rèn)為是橢圓囊中的耳石脫落至半規(guī)管或粘附到壺腹嵴頂上，跟隨著頭部相對(duì)重力向改變時(shí)誘發(fā)。一部分患者在患病期間出現(xiàn)跌倒、眩暈，由于眩暈的感覺令人害怕緊張，很容易產(chǎn)生焦慮，而且即使無癥狀也不敢動(dòng)，使生活質(zhì)量明顯降低。季偉華等［2］對(duì)神經(jīng)科眩暈門診就診以頭暈或眩暈為首發(fā)癥狀的患者的常見病因統(tǒng)計(jì)中，精神性因素占首位，占35.8%，前庭周圍性疾病為第二位，占34.1%。在前庭周圍性病因中，BPPV 最多見。BPPV 是20 歲以上患者的第二位病因，BPPV 亦以中年患者（41～60 歲）最多（占所有年齡BPPV 的51.8%）。精神障礙性頭暈：表現(xiàn)為持續(xù)的非眩暈性頭暈，自覺平衡失調(diào)，壓力、疲勞和某些日?；顒?dòng)可加重癥狀，有抑郁和（或）焦慮的其他核心癥狀（如心境低落、興趣減少、過分擔(dān)憂等）。神經(jīng)系統(tǒng)和五官科檢查正常；腦部影象學(xué)檢查正常;排除其他器質(zhì)性病因。BPPV 發(fā)病時(shí)常不伴有耳鳴、聽力下降，在神經(jīng)內(nèi)科、急診科及耳鼻喉科門診就診常見，隨著人們對(duì)BPPV 認(rèn)識(shí)逐漸上升，越來越多的人發(fā)生眩暈、頭暈等癥狀后開始首診耳鼻喉科。

表2 不同類型BPPV患者治療后療效比較

本研究中，對(duì)于2017 年BPPV 患者回顧性分析，發(fā)病年齡多分布在41～60 歲，占56.36%。可能年齡增長，影響耳石代謝、再吸收，從而導(dǎo)致耳石容易脫落而導(dǎo)致癥狀發(fā)生。通過統(tǒng)計(jì)隨訪BPPV 患者耳石復(fù)位后1 年內(nèi)的復(fù)發(fā)情況，發(fā)現(xiàn)其總復(fù)發(fā)率35.5%。因眩暈再次來我科門診就診經(jīng)位置試驗(yàn)檢查診斷為耳石并再次行手法復(fù)發(fā)治療者占5.9%。流行病學(xué)研究顯示BPPV 患病女男比例在2∶1～3∶1之間［3］。2017 年在我科門診就診的BPPV 患者中，女性發(fā)病率明顯高于男性，男女比例1∶1.52。有研究者［4］認(rèn)為可能是絕經(jīng)期女性由于雌激素分泌減少影響鈣/骨代謝，骨量減少也可能破壞耳石的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，雌激素缺乏還可能導(dǎo)致游離鈣增加，從而使耳蝸內(nèi)淋巴吸收耳石碎片減少，最終前庭半規(guī)管內(nèi)耳石累及并引起B(yǎng)PPV發(fā)作。

本研究中220 例BPPV 患者經(jīng)手法復(fù)位治療后，1 周總有效率為78.6%，3 個(gè)月后總有效率為87.7%，此結(jié)果從臨床上支持耳石癥假說，也表明手法復(fù)位在治療BPPV 上療效明顯。仍有部分患者癥狀無明顯緩解，分析其原因，如存在嵴頂耳石癥、多管耳石致復(fù)位困難，表現(xiàn)不典型致難判斷受累半規(guī)管側(cè)別或類型。存在BPPV 并發(fā)前庭系統(tǒng)的其他疾病，如突發(fā)性聾、前庭神經(jīng)炎、梅尼埃病，存在導(dǎo)致耳石癥的繼發(fā)性因素如外傷因素，合并解剖異常如半規(guī)管狹窄等［5］。本研究中通過對(duì)耳石復(fù)位患者復(fù)位1 周后隨訪，后半規(guī)管、水平半規(guī)管分別有效率為145/162（89.5%），38/56（67.9%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究發(fā)現(xiàn)，混合型BPPV 首次復(fù)位后有效率較單側(cè)后半規(guī)管及單純水平半規(guī)管BPPV 低?？赡芤蚧旌闲虰PPV 位置性眼震表現(xiàn)不典型，不易準(zhǔn)確診斷受累半規(guī)管，與此同時(shí)，多半規(guī)管累及、需多步驟復(fù)位，其診斷和治療相對(duì)復(fù)發(fā)、療效低。鑒于一次位置試驗(yàn)難以判斷受累半規(guī)管，在診治中可使用輔助設(shè)備（佩戴Frenzel眼罩或視頻眼罩）進(jìn)行眼罩記錄，可重復(fù)或回放分析，可提高BPPV 診斷率［6］。對(duì)于混合型多管受累耳石，根據(jù)眼震的特點(diǎn)采用聯(lián)合手法復(fù)位，雙后半規(guī)管BPPV，先行右側(cè)Epley 復(fù)位后再行左側(cè)Epley 法復(fù)位，水平半規(guī)管BPPV 聯(lián)合后半規(guī)管BPPV 多先行Epley 法復(fù)位后再行Gufoni 法治療。先復(fù)位一種位置耳石，再行位置試驗(yàn)觀察，再復(fù)位另一位置，直至眼震消失。但是部分患者在復(fù)位過程中，可能會(huì)出現(xiàn)眩暈加重，出現(xiàn)惡心、嘔吐、大汗淋漓表現(xiàn)，因此在復(fù)位操作中，需要認(rèn)可患者的不適，耐心地、充分與患者溝通，如無法配合，可采用聯(lián)合、多次復(fù)位，上述2 例混合型耳石癥患者經(jīng)2 次復(fù)位后總有效率提高。

關(guān)于BPPV復(fù)發(fā)原因和機(jī)制研究目前較少。繼發(fā)性BPPV 中，不同病因BPPV 患者復(fù)發(fā)率不同：有偏頭痛、腦卒中、家族史和檢查顱內(nèi)血管、頸動(dòng)脈狹窄者較易復(fù)發(fā)，跟這些疾病造成迷路血供障礙相關(guān)，而半規(guī)管輕癱也是復(fù)發(fā)原因和預(yù)后危險(xiǎn)因素［7］。迷路缺血與致囊斑損傷、導(dǎo)致耳石脫落有關(guān)。頭外傷、耳科手術(shù)也是繼發(fā)BPPV 常見原因。中樞性疾病類似BPPV，在療效不佳時(shí)需深入檢查?？蓪?duì)患者病史、充分輔助檢查資料對(duì)BPPV 患者預(yù)后評(píng)估做出判斷，采取相應(yīng)干預(yù)措施來預(yù)防復(fù)發(fā)。

關(guān)于治療難治性BPPV 復(fù)發(fā)性BPPV，需加強(qiáng)耳鼻喉科、神經(jīng)內(nèi)科、骨科和精神科有關(guān)科室密切合作，以提高診斷和治療水平。骨科醫(yī)師對(duì)頸性眩暈的診療也取得了良好療效，同時(shí)開展了頸椎間盤射頻消融治療，那么這些病例中應(yīng)該排除BPPV 后再做治療，需加強(qiáng)多學(xué)科的合作。目前，國內(nèi)外專家越來越重視前庭康復(fù)治療，通過前庭功能訓(xùn)練，可以治療前庭性基本，減少眩暈發(fā)作頻率和次數(shù)，也可以增強(qiáng)患者的平衡功能。適當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)理療，可有效提高BPPV治療的有效率。

綜上所述，手法復(fù)位是目前治療BPPV 的可靠手段，方法簡單，操作安全，且患者無明顯痛苦，值得推廣。