低鉀血癥與橫紋肌溶解綜合征

韓榮鳳，江 霞

天津市第一中心醫(yī)院，天津 300192

橫紋肌溶解綜合征（rhabdomyolysis，RM）是指各種原因引起的橫紋肌細胞溶解、破壞，細胞內(nèi)肌酸激酶和肌紅蛋白等多種物質(zhì)釋放入血引起的生化紊亂及臟器功能損傷的綜合征，病情的嚴重程度可以從無癥狀的血清肌酶升高到出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、急性腎功能衰竭等相關(guān)的威脅生命的情況［1］。RM 的常見病因可以分為3 類［2-4］：（1）創(chuàng)傷性或肌肉擠壓（如擠壓綜合征或長期制動）；（2）非創(chuàng)傷勞累性（如未經(jīng)訓(xùn)練的個體過度勞累、體溫過高或代謝性肌?。?；（3）非創(chuàng)傷非勞累性（如藥物、毒物、感染或電解質(zhì)紊亂、內(nèi)分泌疾病等）。其中由各種原因?qū)е碌牡外浹Y而引起的橫紋肌溶解綜合征應(yīng)得到臨床醫(yī)生的重視。本文就低鉀血癥的病因及其致橫紋肌溶解綜合征的發(fā)病機制、診治及預(yù)后作一綜述。

1 低鉀血癥的病因

1.1 攝入不足

患者因長期禁食、厭食、偏食、昏迷、消化道梗阻或者惡性腫瘤等均可導(dǎo)致鉀的攝入不足。這類患者本身體內(nèi)總鉀貯備不足，但腎臟每天仍然不斷排鉀。通常每日攝鉀小于3 g，并持續(xù)2周以上，可發(fā)生低鉀血癥。

1.2 排出過多

1.2.1 胃腸道，皮膚等的失鉀：經(jīng)消化液丟失而失鉀是低鉀血癥的常見原因，多見于長期大量嘔吐、腹瀉、胃腸引流等。其他如大量出汗、大面積燒傷、放腹水、腹腔引流等情況時也會出現(xiàn)低鉀血癥。

1.2.2 內(nèi)分泌相關(guān)疾病的失鉀：（1）醛固酮增多：各種原因引起的醛固酮原發(fā)性或繼發(fā)性增多，醛固酮是調(diào)節(jié)鉀分泌的重要激素，增多的醛固酮促進對鈉的重吸收而減少對鉀的重吸收，使尿鉀排出增多。原發(fā)性醛固酮增多癥包括醛固酮瘤、特發(fā)性醛固酮增多癥、醛固酮癌等［5］。繼發(fā)性醛固酮增多包括腎素瘤、Bartter綜合征、Gitelman 綜合征、腎動脈狹窄等［6-7］。（2）類鹽皮質(zhì)激素樣物質(zhì)增多：先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥，是一組常染色體隱性遺傳病，導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)類固醇激素合成酶先天性活性缺乏。如11-β 羥化酶缺乏癥和17-α羥化酶缺乏，可使垂體ACTH代償性升高，進而理鹽激素脫氧皮質(zhì)酮、皮質(zhì)酮增多，引起低鉀血癥［8］。（3）糖皮質(zhì)激素產(chǎn)生增多：由各種原因?qū)е履I上腺皮質(zhì)分泌過量糖皮質(zhì)激素，糖皮質(zhì)激素與鹽皮質(zhì)激素受體結(jié)合后亦可產(chǎn)生鹽皮質(zhì)激素樣作用，使腎臟排鉀增多，引起低鉀血癥［9］，包括庫欣病、異位ACTH 綜合征、腎上腺腺癌及應(yīng)激等。

1.2.3 腎臟相關(guān)疾病的失鉀：多種原因?qū)е掠捎谀I小管病變導(dǎo)致重吸收鉀的能力受損，尿鉀排出增多，如急性腎衰竭多尿期、腎小管性酸中毒的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型、Fanconi 綜合征、Liddle綜合征和家族性原發(fā)性失鉀性腎炎等［7-10］。

1.2.4 藥物：排鉀性利尿藥如呋塞米、氫氯噻嗪等使鉀在尿中排泄增多，滲透性利尿藥如甘露醇、山梨醇等制劑可滲透性利尿而使鉀排泄增加［11］，甘草制劑等可引起假性醛固酮增多癥而導(dǎo)致低鉀血癥［12］。某些抗生素如慶大霉素、多粘菌素、阿米卡星等可直接損傷近曲小管，使鉀的重吸收減少而致血鉀降低，兩性霉素可改變細胞膜的滲透性而使鉀進入腎小管增多［13］。

1.3 鉀分布異常

1.3.1 低鉀性周期性麻痹：常見的是甲狀腺毒性低鉀周期性麻痹及家族性低鉀周期性麻痹，發(fā)病機制尚未明確，目前認為與鉀離子濃度在細胞內(nèi)外的波動有關(guān)，可能是由于過度β-交感神經(jīng)興奮或遺傳性突變致離子通道功能障礙所致［14-15］。

1.3.2 胰島素的應(yīng)用或過度分泌：胰島素可通過刺激細胞膜上的Na+-K+-ATP 酶，促進鉀進人細胞內(nèi)；同時胰島素可促進細胞內(nèi)糖原合成，葡萄糖合成糖原時需鉀參與，故使鉀協(xié)同葡糖糖進入細胞內(nèi)，從而導(dǎo)致血鉀降低。

1.3.3 其他：貧血患者使用葉酸、維生素B12 糾正貧血，由于新生的紅細胞利用鉀增多可導(dǎo)致低血鉀，輸注冰凍洗滌紅細胞時也可引起低鉀，因紅細胞冷存過程中可丟失鉀，輸入人體后鉀迅速進入細胞內(nèi)造成細胞外低鉀。氯化鋇中毒時，細胞膜上的Na+-K+-ATP 酶持續(xù)活化，細胞外液中的鉀進入細胞，而鉀從細胞內(nèi)流出的孔道卻被特異地阻斷而致血鉀降低［10］。

2 低鉀血癥與橫紋肌溶解綜合征

2.1 發(fā)病機制

在正常靜息肌細胞的生理過程中，位于細胞膜上的離子通道維持著較低的細胞內(nèi)鈉、鈣濃度和肌纖維內(nèi)高鉀濃度。肌肉去極化導(dǎo)致儲存在肌漿網(wǎng)中的鈣流入細胞質(zhì)（肌漿），使肌肉細胞通過肌動蛋白-肌球蛋白交聯(lián)收縮。所有這些過程的完成都需要有足夠的能量。低鉀血癥影響鈉-鉀泵活性及糖原合成，致肌肉能量儲備不足，細胞外鈣進入細胞內(nèi)，細胞內(nèi)過多的鈣對肌動蛋白和肌球蛋白產(chǎn)生病理性影響并激活細胞內(nèi)的蛋白酶引起肌肉破壞和肌纖維壞死，從而導(dǎo)致肌細胞內(nèi)的物質(zhì)漏出［16］。另外血鉀對橫紋肌的供血有調(diào)節(jié)作用，嚴重低鉀血癥可減少運動時流向肌肉的血流量，從而導(dǎo)致肌肉痙攣、缺血壞死及橫紋肌溶解［17］。

2.2 低鉀血癥引起橫紋肌溶解綜合征的特點

低鉀血癥（hypokalemia）是指血清鉀濃度小于3.5 mmol/L 的一種病理生理狀態(tài)。低血鉀會影響包括心血管系統(tǒng)，神經(jīng)系統(tǒng)，肌肉和腎臟等在內(nèi)的多個器官的功能，依據(jù)低鉀程度的不同而表現(xiàn)各異，輕中度低鉀血癥可僅表現(xiàn)為疲乏、無力。重度低鉀血癥是指血清鉀濃度小于2.5 mmol/L，可有全身性肌無力，肢體軟癱，腱反射減弱或消失，甚至膈肌、呼吸肌麻痹，出現(xiàn)呼吸和吞咽困難，甚至出現(xiàn)窒息。但不是所有低鉀血癥均會出現(xiàn)RM，考慮與低鉀程度有關(guān)。有文獻指出當(dāng)血清鉀濃度低于2.0 mmol/L 時才易發(fā)生RM［18］。對于已經(jīng)發(fā)生橫紋肌溶解的患者，如不能及早發(fā)現(xiàn)并糾正低鉀血癥，低鉀可進一步加重肌損傷。低鉀血癥引起的橫紋肌溶解綜合征嚴重程度及預(yù)后與先前存在的鉀缺乏的程度及潛在疾病狀態(tài)相關(guān)。

3 橫紋肌溶解綜合征的臨床表現(xiàn)

橫紋肌溶解綜合征的典型三聯(lián)征是肌無力、肌痛、茶色尿，然而超過一半的患者可能不會有肌肉癥狀及尿色的改變［19］。輕癥病例可無臨床癥狀，僅有化驗的異常。重癥病例表現(xiàn)多樣，局部可表現(xiàn)為受累處肌肉腫脹、疼痛、僵硬及痙攣等。全身癥狀可有乏力、發(fā)熱、心動過速、惡心、嘔吐，腹痛以及神志改變等［20］。因其發(fā)病因素多種多樣，病理機制復(fù)雜，臨床表現(xiàn)不典型，從而影響該病的及早發(fā)現(xiàn)和治療［21］。

4 橫紋肌溶解綜合征的診斷

橫紋肌溶解綜合征的診斷包括3個部分，即病因診斷，橫紋肌溶解的診斷及并發(fā)癥的診斷。病因診斷是指明確引起橫紋肌溶解征的病因。橫紋肌溶解的診斷包括臨床表現(xiàn)及相關(guān)的實驗室檢查。肌酸激酶（CK）作為一個肌肉損傷特異性較高的指標，在肌肉損傷發(fā)作后約2～12 小時增加，在24～72小時達到峰濃度，CK水平降低通常見于肌肉損傷停止的3～5 天內(nèi)［22］。血漿CK 升高的程度與肌肉損傷成正比。目前以CK 增高達正常上限值的5 倍以上，作為橫紋肌溶解癥的診斷標準。沒有界定CK 升高的絕對臨界值，應(yīng)在病史和檢查的臨床背景下來考慮CK。相對CK 半衰期1.5天，肌紅蛋白半衰期短，約1～3小時，但肌紅蛋白在肌細胞損傷2 小時內(nèi)升高，12 小時達高峰。損傷后24-48 小時恢復(fù)正常，所以檢測血中肌紅蛋白適合早期診斷。如若峰值持續(xù)超過24小時，或形成雙峰或多峰，提示有持續(xù)損傷或又發(fā)生了新的損傷［23］。其他化驗檢查包括：血常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血氣分析、尿常規(guī)等結(jié)果可以用于輔助診斷。并發(fā)癥的診斷主要指急性腎功能衰竭、電解質(zhì)紊亂等。

5 低鉀血癥引起橫紋肌溶解綜合征的治療

橫紋肌溶解綜合征的治療原則主要包括：積極治療原發(fā)病，防止進一步的肌細胞破壞；預(yù)防急性腎功能衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生；快速識別潛在的危及生命的并發(fā)癥。首先，對于低鉀血癥引起的橫紋肌溶解綜合征要查找低鉀血癥的原因。一般先要詳細詢問病史，明確有無鉀的攝入不足及引起失鉀的病因，如胃腸道失鉀、利尿劑失鉀、可疑藥物應(yīng)用史及甲亢等內(nèi)分泌疾病史等。體格檢查時應(yīng)注意有無高血壓、甲狀腺腫大、向心性肥胖等。常規(guī)的輔助化驗包括血尿常規(guī)、血尿電解質(zhì)、肝腎功能、血氣分析等，再依據(jù)可能病因行相關(guān)檢查，包括：腎素-血管緊張素-醛固酮的測定，ACTH、血尿皮質(zhì)醇的測定，甲狀腺功能的測定等，尿鉀的測定對于病因的判斷常有幫助，腎外失鉀者尿鉀一般＜15 mmol/L，＞20 mmol/L 多提示經(jīng)腎丟失，同時要注意伴隨癥狀，如合并高血壓，則應(yīng)注意原發(fā)性醛固酮增多癥、Cushing 綜合征、腎動脈狹窄、腎素瘤等引起。結(jié)合相關(guān)部位如甲狀腺超聲、腎上腺CT、垂體MRI等檢查，進行綜合判斷分析，最終得出正確診斷，以便制定個體化的糾正低鉀血癥的正確方案，補鉀的同時要定期檢測血鉀水平，觀察補鉀效果及警惕致命性高鉀血癥［24］。其次，對橫紋肌溶解本身的治療，如積極補液治療，保證有效循環(huán)血量防止低血壓休克，保證腎臟灌注，排出腎小管中的肌紅蛋白，防止腎損害；維持酸堿平衡以保證內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；堿化尿液，防止腎小管內(nèi)管型沉積，一般使尿液pH＞6.5 等［23］。最后，對于并發(fā)癥的治療，現(xiàn)臨床上主要是針對急性腎功能衰竭的相關(guān)治療措施，除基礎(chǔ)治療外，最直接、有效的方法是血液凈化治療，其可以改善患者癥狀及預(yù)后，防止腎功能進一步惡化，提高治愈率，降低病死率［25］。

6 預(yù)后

橫紋肌溶解綜合征的預(yù)后取決于引起橫紋肌溶解的原發(fā)病，早期的識別，治療的時機、措施以及由其導(dǎo)致的并發(fā)癥等，能夠明確導(dǎo)致橫紋肌溶解的病因并且在其尚未合并嚴重并發(fā)癥之前進行基礎(chǔ)治療和血液凈化治療，是改善患者預(yù)后、降低死亡率的關(guān)鍵。因此，對于低鉀血癥引起的橫紋肌溶解綜合征，我們要早期發(fā)現(xiàn)，在基礎(chǔ)治療的同時，積極查找低鉀的病因并給予個體化的糾正低鉀血癥的治療，密切監(jiān)測相關(guān)化驗指標，盡可能避免出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，提高患者的治愈率。