以人為本整合型門診智慧服務(wù)建設(shè)實(shí)踐與思考*

余 江

陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院，重慶 400037

隨著現(xiàn)代信息技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)療服務(wù)邁進(jìn)了新時(shí)代。門診是改善醫(yī)療服務(wù)的前哨，新橋醫(yī)院從2014年開始啟動(dòng)以人為本整合型門診智慧服務(wù)建設(shè)，7 年智慧門診建設(shè)之路通過從自動(dòng)化一站式到精確預(yù)約移動(dòng)化到掌上醫(yī)院伴侶式3個(gè)階段的建設(shè)，助推組織合作、資源整合、服務(wù)整合、管理協(xié)同、流程優(yōu)化、質(zhì)量改進(jìn)和醫(yī)患互動(dòng)，減少服務(wù)碎片化，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)效和就醫(yī)體驗(yàn)。

1 以人為本整合型服務(wù)

以人為本是衛(wèi)生服務(wù)體系的核心價(jià)值。整合型醫(yī)療服務(wù)又稱為一體化服務(wù)，是指將各種醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行整合。以人為本的整合型醫(yī)療服務(wù)（people-centered and integrated health care, PCIC）是指以人性化、整體化的方式圍繞居民的健康需求和期望而非疾病提供醫(yī)療服務(wù)［1］。PCIC 是構(gòu)建由相互聯(lián)系的各層級(jí)供方組成的功能完備、為居民健康負(fù)責(zé)的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，PCIC模式可以提高醫(yī)療服務(wù)管理有效性和服務(wù)協(xié)同性，是醫(yī)療體系和醫(yī)療領(lǐng)域發(fā)展趨勢(shì)［2-3］。

2 以人為本整合型門診智慧服務(wù)建設(shè)實(shí)踐

以“信息化支撐、智慧化引領(lǐng)”的建設(shè)思路，破解“掛號(hào)難”、“排隊(duì)長(zhǎng)”、“折返跑”等傳統(tǒng)就醫(yī)方式存在的服務(wù)碎片化問題，實(shí)現(xiàn)信息互通、資源共享、遠(yuǎn)程協(xié)作等高要求，新橋醫(yī)院從2014年開始，開拓性地進(jìn)行以人為本整合型智慧服務(wù)理論探索和實(shí)踐創(chuàng)新，以智慧服務(wù)、智慧醫(yī)療、智慧管理、智慧科研、智慧健康的五個(gè)維度30余個(gè)項(xiàng)目建設(shè)為支撐，通過信息化建設(shè)助推服務(wù)整合、組織合作、資源整合、管理協(xié)同、流程優(yōu)化、質(zhì)量改進(jìn)和醫(yī)患互動(dòng)。主要經(jīng)歷了三個(gè)建設(shè)階段：自動(dòng)化一站式服務(wù)建設(shè)階段（2014-2016 年），移動(dòng)化精確預(yù)約式服務(wù)建設(shè)階段（2017-2018 年），掌上就醫(yī)伴侶式服務(wù)建設(shè)階段（2019年）。針對(duì)患者的醫(yī)療服務(wù)需要，應(yīng)用信息技術(shù)搭建改善患者就醫(yī)體驗(yàn)、加強(qiáng)患者信息互聯(lián)共享、提升醫(yī)療服務(wù)智慧化水平的新時(shí)代服務(wù)模式。

2.1 自動(dòng)化一站式服務(wù)建設(shè)階段

這一階段以2014年醫(yī)院自主研發(fā)的首創(chuàng)“全卡種、全功能、全模式”三全銀醫(yī)自助服務(wù)系統(tǒng)［4］、2015年上線的互聯(lián)網(wǎng)+患者服務(wù)APP 和院前檢查信息管理系統(tǒng)、2016 年上線的全信息化一站式入院服務(wù)系統(tǒng)和住院自助服務(wù)系統(tǒng)這5 大信息化平臺(tái)為代表，通過組織合作、資源整合、服務(wù)整合、管理協(xié)同，搭建出了全流程一站式自助就診模式的整體服務(wù)框架，實(shí)現(xiàn)了4 項(xiàng)任務(wù)：以“銀醫(yī)自助系統(tǒng)”為支撐的自助掛號(hào)支付模式，以APP 為支撐的醫(yī)患互動(dòng)補(bǔ)充模式，以院前檢查信息管理系統(tǒng)和全信息化一站式入院服務(wù)系統(tǒng)為支撐的全自動(dòng)化一站式入院服務(wù)模式，以住院自助服務(wù)系統(tǒng)為支撐的住院自助預(yù)交模式。但受當(dāng)時(shí)信息互聯(lián)互通程度和數(shù)據(jù)中心建設(shè)限制，存在服務(wù)問題：一是服務(wù)空間局限門診功能區(qū)域內(nèi)，二是沒有實(shí)現(xiàn)人工窗口聚合支付，三是沒有實(shí)現(xiàn)醫(yī)技自動(dòng)化預(yù)約。

2.2 移動(dòng)化精確預(yù)約式服務(wù)建設(shè)階段

這一階段以2018年上線的新橋微信公眾平臺(tái)“智慧伴侶”系列信息化系統(tǒng)、全實(shí)名制就醫(yī)系統(tǒng)、2019年上線的精確掛號(hào)預(yù)約系統(tǒng)和患者服務(wù)統(tǒng)一數(shù)據(jù)對(duì)外交互平臺(tái)這4大信息化平臺(tái)為代表，實(shí)現(xiàn)了接診和醫(yī)技檢查環(huán)節(jié)外的醫(yī)療服務(wù)移動(dòng)化和預(yù)約制服務(wù)模式［5-7］，完成了2 項(xiàng)任務(wù)：一是以新橋微信公眾平臺(tái)“智慧伴侶”系列信息化系統(tǒng)、全實(shí)名制就醫(yī)系統(tǒng)、和患者服務(wù)統(tǒng)一數(shù)據(jù)對(duì)外交互平臺(tái)為支撐的私密移動(dòng)化智慧服務(wù)，二是以精確預(yù)約掛號(hào)系統(tǒng)為支撐的全面預(yù)約掛號(hào)診療模式，打造了以微信公眾號(hào)為載體的就醫(yī)“新橋智慧伴侶”， 針對(duì)醫(yī)務(wù)人員和患者兩種角色，實(shí)現(xiàn)掛號(hào)和體檢預(yù)約、平臺(tái)聚合支付、繳費(fèi)、就診序列、檢查檢驗(yàn)預(yù)約、滿意度評(píng)價(jià)、住院預(yù)約、一日清單、電子病歷查看、在線問診等等全流程豐富的智慧移動(dòng)業(yè)務(wù)，精準(zhǔn)分時(shí)段預(yù)約掛號(hào)，以預(yù)約方式有序分流患者，促進(jìn)醫(yī)療資源高效利用。共設(shè)計(jì)完成31個(gè)功能模塊的建設(shè)，實(shí)現(xiàn)院內(nèi)外服務(wù)的全覆蓋，是當(dāng)前手機(jī)應(yīng)用功能最全的醫(yī)院之一。如圖1所示。

2.3 掌上就醫(yī)伴侶式服務(wù)建設(shè)階段

這一階段以2019年上線的醫(yī)技自動(dòng)化預(yù)約系統(tǒng)和共享自助服務(wù)模式系列、2020 年無紙化確費(fèi)系統(tǒng)這3 大信息化平臺(tái)為代表，一部手機(jī)在手，根據(jù)患者所處場(chǎng)景主動(dòng)觸發(fā)相應(yīng)服務(wù)，執(zhí)行終端確費(fèi)系統(tǒng)確保了憑條無紙化，確實(shí)實(shí)現(xiàn)了全流程智慧化伴侶式服務(wù)。

3 初步成效

3.1 信息平臺(tái)日趨成熟

2019年初醫(yī)院獲評(píng)了重慶市首批智慧醫(yī)院建設(shè)示范單位四級(jí)（最高級(jí)），基于微信全流程的患者服務(wù)系統(tǒng)“新橋智慧伴侶”入選重慶人工智能十大應(yīng)用場(chǎng)景（市科技局）。截止2020 年6 月，數(shù)據(jù)中心已經(jīng)接入所有醫(yī)院信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)了數(shù)據(jù)統(tǒng)一交互，采集到掛號(hào)數(shù)據(jù)12 302 155份、門診處方數(shù)據(jù)24 538 392 份、檢驗(yàn)報(bào)告15 382 580份、檢查報(bào)告6 701 362 份、體檢報(bào)告511 620 份、電子健康檔案建檔2 515 243 份、兒童檔案216 374 份。電子檔案規(guī)范管理率96.7%，電子病歷應(yīng)用率100%。

3.2 全流程自助就診穩(wěn)步實(shí)現(xiàn)

截止2020 年6 月，已實(shí)現(xiàn)預(yù)約掛號(hào)及取號(hào)、繳費(fèi)、醫(yī)技檢查預(yù)約及到檢報(bào)道、住院預(yù)約及辦理等全流程線上線下雙路徑的自助辦理，實(shí)現(xiàn)就診、檢查、入院辦理自助取號(hào)排隊(duì)叫號(hào)。預(yù)約掛號(hào)率提升至86.8%，醫(yī)技檢查自動(dòng)化預(yù)約實(shí)現(xiàn)全覆蓋。

3.3 機(jī)構(gòu)聯(lián)動(dòng)和團(tuán)隊(duì)協(xié)作頻繁

開展MDT 門診1 100 余例次/年，疑難病門診200 余例次，參與科室32個(gè)、專家300余名，實(shí)現(xiàn)了診療團(tuán)隊(duì)遠(yuǎn)程交流。特色專病門診開設(shè)131 個(gè)，知名專家團(tuán)隊(duì)門診開設(shè)2 個(gè)，隨訪門診10 個(gè)，慢病管理門診5 個(gè)，護(hù)理門診7 個(gè)。開展心電圖遠(yuǎn)程診斷2 000余例次、病理標(biāo)本遠(yuǎn)程診斷500余例次，促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力提升。

3.4 質(zhì)量安全提升

截止2020 年6 月，開展院前檢查占比入院人次最高達(dá)74.87%，開展ERAS 路徑院前手術(shù)預(yù)約6 個(gè)病種71 人次，集中點(diǎn)評(píng)處方平均約2 000 張/月，處方合格率平均達(dá)98%，前置審方系統(tǒng)自動(dòng)識(shí)別提醒重復(fù)檢查54 329次。

3.5 居民獲得感提升

多渠道外接服務(wù)和多渠道賬務(wù)管理平臺(tái)確?；颊叻?wù)的廣覆蓋和便捷度。截止2020年6月，醫(yī)院微信公總號(hào)平臺(tái)注冊(cè)人員860 713人次，預(yù)約掛號(hào)356 027人次，預(yù)約住院1 330 人次，預(yù)約體檢7 684 人次，預(yù)約檢查192 661 人次，醫(yī)技報(bào)告查詢251 431人，候診候檢隊(duì)列查詢564 178人，在線咨詢824 人次，電子健康檔案建檔168 168 份。一次處方醫(yī)保用藥量由4 周延長(zhǎng)至12 周。2 453 人次通過信息平臺(tái)進(jìn)行滿意度評(píng)價(jià)，總體滿意率達(dá)91.46%，比2016年提升12.1個(gè)百分點(diǎn)。

4 討論與建議

以PCIC 模式為導(dǎo)向構(gòu)建門診智慧服務(wù)體系，是減少衛(wèi)生服務(wù)體系碎片化、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、提升就醫(yī)體驗(yàn)的有效途徑，能夠滿足健康大數(shù)據(jù)實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通、服務(wù)聯(lián)動(dòng)，為國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)整合型服務(wù)建設(shè)提供支撐。

設(shè)置專門負(fù)責(zé)整合服務(wù)的機(jī)構(gòu)或人員。在不同服務(wù)、不同機(jī)構(gòu)、不同體系人員之間的界限被認(rèn)為是提供整合型服務(wù)的關(guān)鍵障礙，如一站式入院服務(wù)中心、一站式綜合服務(wù)中心、無紙化確費(fèi)系統(tǒng)的建設(shè)，同樣的案例還有多學(xué)科。MDT 門診合作上，在財(cái)務(wù)管理、醫(yī)保管理、初級(jí)護(hù)理、?？谱o(hù)理、臨床科室、醫(yī)技科室、社會(huì)服務(wù)和第三方支持服務(wù)之間進(jìn)行協(xié)調(diào)，還涉及個(gè)人技能混合的變化，甚至創(chuàng)新角色。

相較于服務(wù)整合，組織和技術(shù)整合是難點(diǎn)。轉(zhuǎn)變醫(yī)院定位涉及醫(yī)院職責(zé)和分級(jí)功能，減少角色和職能的重復(fù)與國(guó)家分級(jí)診療政策的落實(shí)和醫(yī)保支付政策的導(dǎo)向有直接相關(guān)性。支付方式對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)整合具有正向促進(jìn)作用，整合醫(yī)療服務(wù)需要實(shí)施支付范圍廣泛的支付方式［8］。

信息系統(tǒng)安全性、可靠性、穩(wěn)定性、友好性等方面尚存在一系列挑戰(zhàn)，同時(shí)信息化對(duì)整合型服務(wù)的支撐還存在很大可拓展空間。信息安全是信息化建設(shè)要應(yīng)對(duì)的重要現(xiàn)實(shí)問題，PCIC模式的服務(wù)對(duì)多渠道信息交互和多元主體信息共享的高要求給信息安全帶來挑戰(zhàn)［9］，各信息系統(tǒng)功能、流程等各方面的適配度也存在較大問題。數(shù)據(jù)規(guī)模的快速膨脹對(duì)信息系統(tǒng)可靠性和穩(wěn)定性提出了新的要求。應(yīng)用方的個(gè)性化需求增加，信息化的友好度直接關(guān)系利用效率。目前信息化產(chǎn)品的升級(jí)、修改和整合，在技術(shù)層面存在難度，在成本方面難以支撐?，F(xiàn)代信息技術(shù)是衛(wèi)生系統(tǒng)創(chuàng)新的重要輔助工具，衛(wèi)生信息化建設(shè)遠(yuǎn)期發(fā)展中必須克服以上制約。我國(guó)尚處于衛(wèi)生服務(wù)整合的初步階段，未來的PCIC 整合型服務(wù)建設(shè)程度，還要依賴于醫(yī)改政策的優(yōu)化、醫(yī)保政策的支撐和健康大數(shù)據(jù)的創(chuàng)新應(yīng)用。

圖1 微信公眾號(hào)門診全流程服務(wù)