立體定向放射外科治療乳腺癌腦轉(zhuǎn)移瘤患者的護(hù)理體會(huì)

黃碧芳

(贛州市人民醫(yī)院 腫瘤科，江西 贛州 341000)

乳腺癌是女性常見惡性腫瘤，約占全部惡性腫瘤的27%[1]，乳腺癌腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生率僅次于肺癌，約10%～16%[2]。腦轉(zhuǎn)移瘤的治療方法有藥物治療、外科手術(shù)切除、全腦放療(Whole brain radiotherapy，WBRT)、立體定向外科放射(Stereotactic Radiosurgery Treatment，SRS)等治療方法[3]，經(jīng)過多年多病例臨床實(shí)踐證實(shí)，藥物治療中甘露醇、甘油果糖、利尿劑僅起脫水降顱壓改善癥狀作用，對(duì)生存期無明顯獲益；化療及靶向藥物難以進(jìn)入血腦屏障，且毒副反應(yīng)大、費(fèi)用昂貴；手術(shù)切除僅適用于單發(fā)病灶，且創(chuàng)傷大，腫瘤晚期患者難以耐受；全腦放療受劑量毒性限制，易損傷正常腦組織，放射性腦損傷發(fā)病率高；而SRS具備小野劑量分布集中，靶區(qū)周邊梯度變化大及周邊正常腦組織損傷小等特點(diǎn)，已被臨床腫瘤放療科醫(yī)師廣泛接受并實(shí)施，因此我科對(duì)于腦轉(zhuǎn)移瘤患者多選擇SRS治療。腦轉(zhuǎn)移瘤患者放療期間易并發(fā)多種放療損傷反應(yīng)，積極有效的護(hù)理不但可以提高患者生存質(zhì)量，還能減輕毒副反應(yīng)[4]?，F(xiàn)對(duì)我科2016年1月至2019年1月期間臨床確診的120例腦轉(zhuǎn)移瘤患者SRS治療療效及相關(guān)護(hù)理情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取贛州市人民醫(yī)院腫瘤科2016年1月至2019年1月期間收治的乳腺癌腦轉(zhuǎn)移瘤患者120例，年齡36～65歲，平均年齡(51±6.8)歲，其中對(duì)照組56例、觀察組64例；兩組患者放療前在年齡、腦轉(zhuǎn)移瘤數(shù)目、轉(zhuǎn)移瘤大小、生活質(zhì)量評(píng)分(quality of life, QOL)、卡式評(píng)分(karnofsky, KPS)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P﹥0.05。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

①所有患者經(jīng)頭顱MRI臨床診斷為乳腺癌腦轉(zhuǎn)移；②實(shí)驗(yàn)室檢查未見重度骨髓抑制、電解質(zhì)紊亂及凝血功能異常，③無心腦肝腎等重要器官功能損傷；④無精神異常不能配合治療；⑤無腫瘤晚期惡液質(zhì)者；⑥放療前簽署知情同意書。

1.3 治療方法

所有患者給予Luna-260TM月亮神全身伽馬刀SRS治療，處方劑量為50%劑量曲線包繞靶區(qū)Dt 12～18 Gy/1F(根據(jù)病灶大小及周邊有無危及器官增減)，所有患者放療期間遵醫(yī)囑給予0.9%生理鹽水100ml+注射用奧美拉唑40mg靜脈滴注，每日1次；20%甘露醇注射液125ml+地塞米松磷酸鈉注射液2.5mg快速靜脈滴注，每12小時(shí)1次；預(yù)防應(yīng)激性潰瘍及放射性腦水腫，放療結(jié)束后觀察5天。

1.4 護(hù)理措施

對(duì)照組患者SRS治療期間給予監(jiān)測生命體征、一般護(hù)理記錄，觀察組除對(duì)照組常規(guī)護(hù)理外，給予以下護(hù)理措施。

1.4.1 心理護(hù)理[5]

乳腺癌腦轉(zhuǎn)移瘤為腫瘤晚期，患者自確診治療到病情復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移多經(jīng)過反復(fù)治療，病程長，治療費(fèi)用高，預(yù)后不佳，且腫瘤本身臨床癥狀體征復(fù)雜，多伴有頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、視力下降、失語、偏癱，重者癲癇發(fā)作、意識(shí)障礙等癥狀。患者對(duì)疾病治療和預(yù)后缺乏信心，易產(chǎn)生拒絕治療、焦慮、淡漠、恐懼、絕望、自暴自棄、憂傷、性格改變等。主管護(hù)士在護(hù)理過程中，應(yīng)細(xì)心觀察，有針對(duì)性的采取對(duì)應(yīng)護(hù)理措施，了解患者心理活動(dòng)規(guī)律，從心理上疏導(dǎo)患者，認(rèn)真傾聽患者傾訴，鼓勵(lì)其表達(dá)出內(nèi)心感受，尊重患者，多和患者交談，有保留地交談病情，指導(dǎo)患者及時(shí)調(diào)整心態(tài)，正確面對(duì)疾病，配合醫(yī)生治療，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。對(duì)經(jīng)濟(jì)困難患者，幫助申請(qǐng)貧困救助資金，讓患者達(dá)到心理安慰。

1.4.2 放療區(qū)域皮膚護(hù)理[6]

腦轉(zhuǎn)移瘤患者SRS治療前需頭部備皮，做好健康宣教，告知患者理發(fā)的必要性，尤其女性患者，讓她們覺得自己和健康人群沒有區(qū)別，不要有任何心理障礙，且放療結(jié)束后頭發(fā)會(huì)重新生長出來。治療期間易產(chǎn)生放射性皮炎，囑患者保持放射野皮膚清潔干燥，禁忌使用堿性洗發(fā)液及碘酒、酒精等刺激性消毒液，穿寬松、柔軟、棉質(zhì)內(nèi)衣，禁止手抓，避免太陽光下暴曬，外出應(yīng)戴帽子或打傘。放射性皮膚損傷嚴(yán)重時(shí)可給予濕潤燒傷膏或奧克噴射線防護(hù)劑外用。

1.4.3 顱內(nèi)壓的觀察和護(hù)理[7]

腦轉(zhuǎn)移瘤患者病灶周邊易伴水腫，引起顱內(nèi)壓增高，放射治療急性期加重腦水腫的發(fā)生，進(jìn)一步增高顱內(nèi)壓，重者形成腦疝。治療期間應(yīng)密切觀察患者頭痛、惡心、嘔吐、行為異常、肢體抽搐、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔對(duì)光反射，監(jiān)測血壓等生命體征，以了解顱內(nèi)壓變化，及時(shí)記錄，有異常情況及時(shí)報(bào)告臨床醫(yī)師。遵醫(yī)囑常規(guī)給予甘露醇、甘油果糖、利尿劑、糖皮質(zhì)激素等藥物治療，減輕腦水腫，并觀察用藥后療效。脫水期間保持水、電解質(zhì)平衡，記錄出入量。有顱內(nèi)壓增高患者保持頭高足底位(15°～30°)，有利于降低顱內(nèi)壓，禁忌使用嗎啡、可待因等抑制中樞呼吸藥品。

1.4.4 癲癇的預(yù)防及護(hù)理[8]

腦轉(zhuǎn)移瘤患者易誘發(fā)癲癇發(fā)作，有此類發(fā)作病史者，應(yīng)床邊備好開口器、吸痰器等急救用品，床邊加床欄防止墜床，遵醫(yī)囑按時(shí)給予丙戊酸鈉口服片預(yù)防驚厥等處理。一旦發(fā)作立即讓患者就地平躺，保持呼吸道通暢，頭偏向一側(cè)，解開衣領(lǐng)，迅速將開口器置于上下齒臼之間，防治舌咬傷及窒息；必要時(shí)給予安定靜脈注射、吸氧等處置；

1.4.5 深靜脈置管護(hù)理[9]

腦轉(zhuǎn)移瘤需長期輸注脫水、糖皮質(zhì)激素類藥物減輕腦水腫，此類藥物易引起深靜脈炎，多需外周靜脈穿刺置管、鎖骨下靜脈穿刺置管、頸靜脈穿刺置管等輔助靜脈輸液。對(duì)于置管患者應(yīng)注意觀察穿刺點(diǎn)周圍皮膚有無紅腫、滲出、滲液，防止管道脫落，做好導(dǎo)管護(hù)理，定期更換敷料，輸液前后用肝素鈉稀釋液沖洗管道，每周更換肝素帽2次。

1.4.6 口腔護(hù)理[10]

告知患者保持口腔清潔，早晚用軟毛刷刷牙，飯后漱口，可選用抗菌洗液、5%碳酸氫鈉液漱口，如出現(xiàn)口腔潰瘍，影響進(jìn)食者，加用地慶合劑(2%利多卡因10ml+5%葡萄糖液100ml+注射用糜蛋白酶4000U+硫酸慶大霉素注射液8U+地塞米松磷酸鈉注射液5mg)含漱止痛修復(fù)口腔黏膜。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法

2 治療結(jié)果

2.1 放療期間毒副反應(yīng)

放療期間毒副反應(yīng)按照RTOG急性放射損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及RTOG/EORTC晚期放射損傷分級(jí)方案分為0～4級(jí)[11]。放療結(jié)束后對(duì)照組出現(xiàn)惡心嘔吐1級(jí)11例(19.6%)，2級(jí)5例(8.9%)，觀察組出現(xiàn)惡心嘔吐1級(jí)7例(10.9%)，2級(jí)3例(4.7%)。對(duì)照組出現(xiàn)放射性皮膚損傷Ⅰ度6例(10.7%)，Ⅱ度2例(3.6%)，觀察組出現(xiàn)放射性皮膚損傷Ⅰ度5例(7.8%)。對(duì)照組出現(xiàn)癲癇1例(1.8%)，觀察組無癲癇發(fā)作出現(xiàn)。同對(duì)照組相比，通過增加觀察組相應(yīng)整體護(hù)理措施，明顯減少SRS治療期間并發(fā)癥發(fā)生率，且P<0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 放療前后QOL及KPS評(píng)分比較

放療前對(duì)照組QOL評(píng)分為(32.6±5.8)分、KPS評(píng)分為(68.5±11.9)分，觀察組QOL評(píng)分為(33.5±6.1)分、KPS評(píng)分為(69.3±11.6)分，兩組間比較，P>0.05，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。放療后對(duì)照組QOL評(píng)分為(39.5±5.2)分、KPS評(píng)分為(76.1±12.3)分，觀察組QOL評(píng)分為(46.2±7.8)分、KPS評(píng)分為(82.7±12.5)分。同對(duì)照組相比，觀察組治療后KPS評(píng)分及QOL評(píng)分增加，且P<0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 兩組患者放療前后QOL、KPS評(píng)分比較±s)

3 討論

SRS治療是將高能γ射線聚于腦轉(zhuǎn)移瘤部位，鄰近組織只接受低劑量、安全的劑量，定位精確，靶區(qū)內(nèi)劑量分布合理[12]。SRS治療既具備外科手術(shù)的特點(diǎn)，又具備放射治療的優(yōu)點(diǎn)，在腦轉(zhuǎn)移瘤治療方面可有控制腫瘤生長，延長患者生命及生存質(zhì)量，減輕局部壓迫癥狀[13]。本組研究通過對(duì)觀察組乳腺癌腦轉(zhuǎn)移瘤患者放療期間給予整體護(hù)理，對(duì)照組出現(xiàn)惡心嘔吐16例，放射性皮膚損傷8例，癲癇發(fā)作1例；觀察組出現(xiàn)惡心嘔吐10例，放射性皮膚損傷5例，無癲癇發(fā)作，觀察組較對(duì)照組放療毒副反應(yīng)發(fā)生率明顯降低，P﹤0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)照組放療前QOL評(píng)分32.6±5.8分，觀察組放療前QOL評(píng)分33.5±6.1分，兩組比較P﹥0.05，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；對(duì)照組放療后QOL評(píng)分39.5±5.2分，觀察組放療后QOL評(píng)分46.2±7.8分，P﹤0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)照組放療前KPS評(píng)分68.5±11.9分，觀察組放療前KPS評(píng)分69.3±11.6分，兩組比較P﹥0.05，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；對(duì)照組放療后KPS評(píng)分76.1±12.3分，觀察組放療后KPS評(píng)分82.7±12.5分，P﹤0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同對(duì)照組比較得出,研究組不僅可以降低患者放療毒副反應(yīng)，且增加QOL和KPS，提高腫瘤患者晚期生活質(zhì)量。

放療前做好入院宣教與心理疏導(dǎo)，減輕患者緊張情緒，提升患者治療依從性，放療期間加強(qiáng)患者護(hù)理，預(yù)防胃腸道反應(yīng)，預(yù)防腦疝昏迷，加強(qiáng)營養(yǎng)支持，處理腦轉(zhuǎn)移瘤并發(fā)癥和放療期間不良反應(yīng)，保證療程順利結(jié)束[14]。放療護(hù)理是一種新興的護(hù)理工作模式，以人為中心，以現(xiàn)代護(hù)理觀念為指導(dǎo)，以護(hù)理程序?yàn)榛A(chǔ)框架，并且把護(hù)理程序系統(tǒng)化運(yùn)用到臨床護(hù)理和護(hù)理管理中去的指導(dǎo)思想，目標(biāo)是根據(jù)人的生理、心理、社會(huì)、文化、精神等多方面的需求，提供適合人的最佳護(hù)理。另外，做好出院康復(fù)教育，指導(dǎo)患者家屬觀察異常情況，定期復(fù)查，尤其是伴有心腦血管疾病等慢性疾病患者，按時(shí)服藥，預(yù)防放射性腦病等遠(yuǎn)期并發(fā)癥。