全髖關節(jié)置換患者疼痛評估循證指南質(zhì)量評價

趙存，王興蕾，2，韓春彥，裴菊紅，張亞斌，茍玲，豆欣蔓，2

（1.蘭州大學 護理學院，甘肅 蘭州730000；2.蘭州大學第二醫(yī)院，甘肅 蘭州730000）

髖關節(jié)置換術是骨科術后疼痛反應較強烈的手術之一[1]，疼痛影響患者早期的功能恢復。 臨床上常用的處理方法是給予藥物鎮(zhèn)痛[2]，但鎮(zhèn)痛藥物可能會出現(xiàn)不良反應，所以在進行疼痛治療前，首先需要對其疼痛狀況進行全面評估。 疼痛評估是護士的基本職責，是實施有效疼痛治療的基礎和依據(jù)[3-5]。 規(guī)范、 全面的疼痛評估， 有利于及時了解患者病情變化，針對性采取相應措施，縮短住院時間，改善患者愈后，提高患者疼痛控制滿意度[6-7]，為患者提供優(yōu)質(zhì)護理。同時加強護士病情觀察及應對能力，規(guī)范護士疼痛評估記錄合格率[8]，促進護士傳統(tǒng)觀念轉變，有利于改善護患關系。但目前我國疼痛評估存在諸多問題[9-11]，并且無相關全髖關節(jié)疼痛評估標準。 近年來國內(nèi)外多個組織制定了全髖關節(jié)疼痛評估指南，但其質(zhì)量存在差異， 使用低質(zhì)量的指南指導臨床實踐會對臨床工作、患者造成不利影響[12]。 因此在使用臨床實踐指南之前對其進行質(zhì)量評價顯得尤為重要。 本研究中指南主要應用對象為全髖關節(jié)置換患者， 通過檢索全髖關節(jié)置換疼痛評估相關臨床實踐指南， 運用AGREE Ⅱ評估工具對相關指南進行評價[13]，以期選擇高質(zhì)量指南，并對其推薦意見進行匯總，為臨床決策提供參考，為構建本土化的全髖關節(jié)置換疼痛評估循證實踐方案提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 計算機檢索相關專業(yè)學會、國內(nèi)外指南網(wǎng)站和數(shù)據(jù)庫等， 檢索時間為建庫至2019 年12 月。 專業(yè)學會網(wǎng)站包括：美國髖膝關節(jié)外科醫(yī)師學會 （American Association of Hip and Knee Surgeons, AAHKS）、美國骨科醫(yī)師學會（American Academy of Orthopaedic Surgeons, AAOS）、美國風濕病學會（American College of Rheumatology, ACR）、美國物理治療學會（American Physical Therapy Association, APTA）、促進術后恢復學會（The Enhanced Recovery After Surgery Society, ERAS）、美國放射學會（American College of Radiology, ACR）、韓國髖部學會（Korean Hip Society, KHS）、澳大利亞皇家全科醫(yī)師協(xié)會（Royal Australian College of General Practitioners, RACGP）、英 國 髖 關 節(jié) 學 會（England Hip Society, BHS）、德國骨科與創(chuàng)傷學會（German Society of Orthopaedics and Trauma ,GSOT）、 亞太人工關節(jié)學會（Arthroplasty Society in Asia, APAS）、中華醫(yī)學會骨科學分會、中華中醫(yī)藥學會骨傷科分會。指南網(wǎng)站包括：英國國家衛(wèi)生醫(yī)療質(zhì)量標準署（National Institute for Health and Clinical Excellence, NICE）、蘇格蘭校際指南網(wǎng) （Scottish Intercollegiate Guidelines Network, SIGN）、美國國立指南庫（National Guideline Clearinghouse,NGC）、 新 西 蘭 指 南 網(wǎng)（New Zealand Guidelines Group, NZGG）、 國際指南網(wǎng)絡（Guidelines International Network,GIN）、澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心、 加拿大安大略省注冊護士協(xié)會（Registered Nurses’ Association of Ontario, RNAO）、醫(yī)脈通臨床指南網(wǎng)。 數(shù)據(jù)庫包括：Cochrane Library、PubMed、中國生物文獻醫(yī)學數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫。

英文以 “Hip Replacement Arthroplasty”、“Hip Prosthesis Implantation”、“Total Hip Replacement”、“Total Hip Arthroplasty”、“Operative Surgical Procedures”、“Operative Surgical”、“Surgery”、“Pain”、“Assessment”、“Evaluate”、“Clinical practice guideline”、“Best practice”作為檢索詞進行檢索。 中文以“髖關節(jié)置換”、“髖關節(jié)假體植入”、“髖關節(jié)成形術”、“外科手術”、“疼痛”、“評估”、“評價”、“指南”、“最佳實踐”作為檢索詞進行檢索。 中文以CNKI 為例，檢索策略為 （SU=髖關節(jié)置換OR SU=髖關節(jié)假體植入OR SU=髖關節(jié)成形術OR SU=外科手術） AND SU=疼痛AND （SU=評估OR SU=評價） AND （SU=臨床實踐指南OR SU=最佳實踐）。英文以PubMed 為例，檢索策略見圖1。

圖1 PubMed 檢索策略

1.2 納入與排除標準 納入標準：（1） 包含髖關節(jié)置換疼痛評估相關的推薦意見；（2）對于已修訂或更新的指南， 納入最新版本；（3） 以中文或英文發(fā)表；（4）指南類型為循證指南，信息完整。 排除標準：（1）重復發(fā)表的指南；（2）翻譯的指南解讀；（3）準則性文件或手冊。

1.3 篩選與數(shù)據(jù)提取 根據(jù)檢索策略對相關網(wǎng)站、專業(yè)學會、數(shù)據(jù)庫進行檢索，由2 名研究者獨立對檢索獲得的指南進行篩選， 篩選原則遵循指南的納入與排除標準。篩選完成后進行核對，如遇到分歧則交由第3 名研究者判斷。 對符合納入標準的指南進行數(shù)據(jù)提取，提取內(nèi)容包括：指南名稱、發(fā)布時間、發(fā)布機構、指南類型等。

1.4 指南質(zhì)量評價 由3 名研究者進行質(zhì)量評價，其中1 名研究者在加拿大安大略注冊護士協(xié)會（Registered Nurses Association of Ontario,RNAO）總部接受過AGREE Ⅱ打分培訓，另2 名研究者接受過RNAO 西北地區(qū)最佳實踐聚焦組織（Best Practice Spotlight Organization, BPSO）AGREE Ⅱ打分培訓，應用AGREE Ⅱ指南評價工具[13]，按“范圍和目的、參與人員、制定嚴謹性、表達清晰性、應用性和編輯獨立性”6 個領域23 個條目對指南進行質(zhì)量評價。AGREE Ⅱ的每1 個條目均按7 分劃分等級（1 分代表很不同意，7 分代表很同意，條目報道不能滿足全部標準或條件則根據(jù)不同情況給予2～6 分）[14-16]。 每個領域的總分評判標準為：最大可能得分=7 分（很同意）×條目數(shù)×評價者數(shù)；最小可能得分=1 分（很不同意）×條目數(shù)×評價者數(shù)； 領域分值=（實際得分-最小可能得分）/（最大可能得分-最小可能得分）×100%。 根據(jù)6 個領域的總分綜合判斷所評指南是否值得推薦應用，分為3 個推薦等級:A 級:強烈推薦（6 個領域的分值≥60%）；B 級：推薦（得分≥30%的領域數(shù)≥3 個，但有＜60%的領域）；C 級：不推薦（得分＜30%的領域數(shù)≥3 個）[17-18]。

1.5 統(tǒng)計學方法 運用SPSS 21.0 計算組內(nèi)相關系數(shù)（intraclass correlation coefficient, ICC）驗證評價人員運用AGREE Ⅱ工具評價指南時的一致性。 若ICC≤0.20，說明評價者間一致性差；ICC 為0.21～0.60，說明一致性中等；ICC 為0.61～0.80， 說明一致性良好；ICC≥0.80，說明一致性非常好[19]。

2 結果

2.1 文獻檢索結果及指南基本特征 初檢共得到230 篇文獻，根據(jù)納入排除標準進行篩選，最終納入循證指南8 部[20-27]，7 部指南來自國外，1 部指南來自國內(nèi)。其中國外指南網(wǎng)站開發(fā)并發(fā)布指南5 部，國外專業(yè)協(xié)會開發(fā)并發(fā)布指南2 部， 此專業(yè)協(xié)會為美國物理治療學會（American Physical Therapy Association,APTA）；國內(nèi)指南由《中華骨與關節(jié)外科雜志》發(fā)布。 8 部指南中，2 部指南主要針對髖關節(jié)疼痛的評估和管理；1 部指南針對髖部骨折疼痛；1 部指南針對骨科疼痛管理；1 部指南針對重癥監(jiān)護病房成人疼痛管理；1 部指南針對慢性疼痛評估與管理；1部指南針對大創(chuàng)傷的評估與管理；1 部指南推薦內(nèi)容不針對某一特定疾病，為疼痛的評估與管理，包括疼痛評估、計劃、實施、評價、教育等推薦內(nèi)容。 納入指南的基本特征見表1。

表1 納入指南基本特征

2.2 指南AGREE Ⅱ評價結果及一致性檢驗 3 名研究者ICC 值均＞0.75（P＜0.05），一致性高。 一致性檢驗結果見表2。8 部指南在6 個領域的AGREE Ⅱ評價平均得分均＞60%，最高均分為目的和范圍領域（89.35%），其次為表達清晰性領域（82.18%）、參與人員領域（81.02%）、編輯獨立性領域（80.90%）、應用性領域（68.56%），最低均分為制定嚴謹性領域（65.54%）。8 部指南采用的證據(jù)等級和推薦強度工具不同，推薦強度呈現(xiàn)形式不同[28]。 指南的總體質(zhì)量較好，經(jīng)研究小組結合AGREE Ⅱ評價的結果判定8 部指南質(zhì)量為A 級的5 部，直接推薦；質(zhì)量為B 級的3 部，修改完善后推薦。 詳見表2。

表2 納入指南的AGREE Ⅱ評價結果

2.2.1 范圍和目的 8 部指南該領域得分在77.78%～98.15%，平均得分89.35%，為6 個領域中均分最高的領域。其中加拿大安大略省注冊護士協(xié)會發(fā)布的指南《疼痛的評估和管理（第3 版）》得分最高[22]，為98.15%。但另外1 部指南在該領域得分較低，為77.78%[24]，尤其需要在指南涵蓋的衛(wèi)生問題和指南適用人群條目上進一步描述。

2.2.2 參與人員 8 部指南該領域得分在70.37%～90.74%，平均得分81.02%。 8 部指南均明確了指南開發(fā)小組人員，闡述了專業(yè)來源。 在收集目標人群觀點和選擇意愿條目中，僅有2 部指南達到5 分[24，27]，其他指南簡單提及或未提及，因此需進一步增加此部分的內(nèi)容。 在明確規(guī)定指南的使用者條目中，8 部指南得分較一致。

2.2.3 制定嚴謹性 8 部指南該領域得分在27.08%～88.89%，平均得分65.54%，為6 個領域中均分最低的領域。 加拿大安大略省注冊護士協(xié)會指南在此方面較為嚴謹[22]，得分為88.89%。 8 部指南中，英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所發(fā)布的指南在該領域得分最低，為27.08%[25]，缺乏對證據(jù)的選擇標準、證據(jù)的強度和局限性、形成推薦建議的方法、推薦意見和支持證據(jù)之間有明確的聯(lián)系的描述。

2.2.4 表達清晰性 8 部指南該領域得分在44.44%～96.30%，平均得分82.18%。 6 部指南推薦意見容易識別[20-22，24，26-27]，采用表格或字體加粗的方式呈現(xiàn)。 2部指南在推薦意見等級描述上不明確[23，25]，不易識別重要的推薦意見。

2.2.5 應用性 8 部指南該領域得分在51.38%～83.33%，平均得分68.56%。8 部指南均在描述指南應用時的阻礙因素和促進因素方面得分較低， 這對臨床實施產(chǎn)生較大困難。 3 部指南在提供應用推薦建議的意見和（或）工具、考慮了推薦建議應用時潛在的 相 關 資 源2 個 條 目 上 得 分 較 高[22，24，26]，通 過 附 錄、鏈接、流程圖等形式明確使用資源，便于查詢。

2.2.6 編輯獨立性 8 部指南該領域得分在33.33%～94.44%，平均得分80.90%。 該領域指南差異較大，得分較低的2 部指南在資金來源對指南是否產(chǎn)生影響方面描述不清晰[23，25]。得分較高的3 部指南清晰描述開發(fā)指南資金來源及小組成員不涉及利益沖突[21-23，27]。美國國立指南庫發(fā)布的指南在該領域說明開發(fā)小組成員存在利益沖突時[20]，采用會議法進行討論，有效避免發(fā)表意見偏倚。

2.3 全髖關節(jié)置換疼痛評估指南推薦意見 納入的8 部指南對于全髖關節(jié)置換疼痛評估主要內(nèi)容包括一下5 個方面：評估人員、評估工具、評估時機、評估內(nèi)容、鎮(zhèn)痛效果評估。 詳見表3。

表3 納入指南推薦意見匯總

3 討論

3.1 全髖關節(jié)置換疼痛評估指南國內(nèi)數(shù)量有限，重視不夠 全髖關節(jié)置換術是骨科常見手術之一，因其治療效果優(yōu)于其他髖部手術而被廣泛采用[29-30]。通過檢索指南網(wǎng)、專業(yè)學會、數(shù)據(jù)庫，發(fā)現(xiàn)針對全髖關節(jié)置換術的指南并不是很多，重視不夠，因此需在該領域持續(xù)關注的情況下完善內(nèi)容，為臨床醫(yī)生、護士、患者等相關群體提供權威、規(guī)范、科學的標準。 由于全髖關節(jié)置換術是骨科領域的重要工作之一，目前檢索到的指南相對比較成熟。 本研究檢索時限從建庫到2019 年12 月發(fā)布的指南與全髖關節(jié)置換疼痛相關指南21 部，其中涉及全髖關節(jié)置換術疼痛評估、診斷、管理、假體感染、風險模型構建、物理治療等內(nèi)容，因本研究關注疼痛評估，最后納入8 部循證指南。 其中5 部指南來自美國國立指南庫、蘇格蘭校際指南網(wǎng)、安大略省注冊護士協(xié)會、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所，2 部來自美國物理治療學會，說明指南網(wǎng)站和專業(yè)學會在該領域為主要帶動者。 國內(nèi)外指南數(shù)量差異較大，國內(nèi)只有1 部涉及全髖關節(jié)置換疼痛評估指南，由《中華骨與關節(jié)外科》編輯委員發(fā)表，因此建議加強學科建設，提高關注，在全髖關節(jié)置換疼痛評估領域開發(fā)更權威、高質(zhì)量的指南。

3.2 全髖關節(jié)置換疼痛評估指南各領域質(zhì)量有差別，但總體評價較好 在指南質(zhì)量方面，8 部指南有明確的推薦意見，整體質(zhì)量較好，將1 部循證指南的主要內(nèi)容呈現(xiàn)，但還存在問題。 例如：英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所發(fā)布的指南在制定嚴謹性領域、表達清晰性領域、編輯獨立性領域得分均低[25]，在證據(jù)選擇標準、證據(jù)強度、推薦意見形成及對健康影響方面存在欠缺， 造成該指南標準化得分≥60%領域數(shù)為3 個，該指南不被推薦，可能是由于篇幅原因未過多描述或在制定時未過多考慮。 5 部指南在應用性 領 域 存 在 問 題[20-21，23，25，27]，其 中1 部 指 南 未 提 及 指南相關資源鏈接、流程圖或評估工具表格[23]，2 部指南僅提供了少量的指南相關資源的鏈接[25，27]，對于指南證據(jù)綜合過程中涉及的評估工具、 篩選流程圖未提及，2 部指南僅提供指南證據(jù)綜合過程中涉及的評估工具，未涉及相關資源鏈接。同時5 部指南對指南應用過程中的促進因素與阻礙因素描述不清晰，這給實施指南帶來阻礙，因此應用性有待加強。

在指南內(nèi)容上， 疼痛評估是全髖關節(jié)置換評估與管理的一部分，然而疼痛存在于諸多疾病上，有的指南適用于所有可能存在疼痛風險的患者， 故各指南內(nèi)容上存在差異。 例如：在疼痛評估工具方面，有的指南描述使用系統(tǒng)的、經(jīng)過驗證的評估工具[22]，對篩選出存在任何疼痛風險類型的個體進行全面的疼痛評估，但未闡明疼痛評估工具。 有的指南明確說明量化疼痛強度時使用數(shù)字評價量表、視覺模擬評分及針對特殊人群使用的面部疼痛表情量表[27]。 在疼痛評估內(nèi)容上，有的指南提出可將生命體征作為疼痛評估的線索，其他指南未提及[20]。

同一機構發(fā)布的指南，按照循證制定原則，在推薦意見、指南整體質(zhì)量上一致性較高，然而實際情況并非如此。 由同一專業(yè)學會發(fā)布的指南在質(zhì)量評價方面差異較大[23-24]，發(fā)布于2014 年的指南質(zhì)量評價等級為B 級[23]，發(fā)布于2017 年的指南質(zhì)量評價等級為A 級[24]，提示同一機構在開發(fā)指南時沒有完全按照相同的方法制定指南， 同時提示開發(fā)并發(fā)布指南后需及時更新。 有研究顯示[31]，所有的指南制定機構認為有必要對指南進行更新,但有的研究機構缺乏相應的指南更新流程，國際指南更新比例約為50%[32]，國內(nèi)指南更新比例為10%[33]，因此，研究機構要增強指南更新意識，制定指南更新程序。然而指南更新周期時間尚未明確，不同機構更新周期不同。國外指南網(wǎng)站建議每3 年更新1 次[34]，或2～5 年更新1 次[35]。指南更新需符合以下情況[32]：干預措施的利弊平衡改變、出現(xiàn)新的結局指標并得到重視、出現(xiàn)新的干預措施、可獲得的醫(yī)藥資源改變等。所以指南更新時間尚且存在爭議，需結合實際。 隨著醫(yī)學的不斷發(fā)展，指南更新將發(fā)揮重要作用， 切實為醫(yī)護人員提供最前沿、最科學、最規(guī)范的實踐指南。

3.3 全髖關節(jié)置換疼痛評估推薦意見內(nèi)容較全面

在評估人員方面，只有1 條推薦意見，明確了疼痛篩查是護士的基本工作， 同時也突出護士在疼痛篩查中扮演著重要角色。在評估工具方面，推薦意見詳細列出髖關節(jié)疼痛可以使用的評估工具， 從多方面、多層次、多角度評估髖關節(jié)疼痛，為臨床全髖關節(jié)置換術后髖關節(jié)疼痛治療提供有力依據(jù)。 在評估時機方面，強調(diào)了何時評估，涵蓋了入院時、治療前、治療中、圍手術期、醫(yī)療狀況發(fā)生變化后等方面，同時推薦意見指出了評估時機的條件， 更全面地明確髖關節(jié)疼痛評估時機。在評估內(nèi)容方面，存在現(xiàn)有護理記錄內(nèi)容，如患者的生命體征、疼痛特征、疼痛理解、既往史等，又增加針對髖關節(jié)疼痛評估內(nèi)容，如應記錄屈曲、 外展和外旋值以及被動髖關節(jié)活動范圍和髖部肌肉力量，包括內(nèi)旋、外旋、屈曲、伸展、外展和內(nèi)收，評估內(nèi)容全面，推薦意見詳細，臨床指導明確。在鎮(zhèn)痛效果評估方面，記錄患者對疼痛策略的反應，如是否達到理想的鎮(zhèn)痛效果、是否出現(xiàn)不良反應等。 增加鎮(zhèn)痛效果評估，有益于臨床護理工作中不斷發(fā)現(xiàn)問題，及時解決問題，保證護理服務質(zhì)量。各推薦意見間相互獨立，增強了疼痛內(nèi)容的全面性但又存在聯(lián)系，共同構成了全髖關節(jié)置換疼痛評估推薦意見，為臨床護理疼痛評估提供了依據(jù)。

3.4 全髖關節(jié)置換疼痛評估指南本土化建議 在全髖關節(jié)置換患者疼痛評估領域， 國內(nèi)相關指南僅1 部[27]，在指南數(shù)量上與國外存在較大差距。 在指南質(zhì)量上，國內(nèi)指南質(zhì)量等級為A 級，推薦使用，為相關領域指南的制定提供借鑒。 但此指南在制定嚴謹性領域和應用性領域尚且存在問題，尤其是推薦意見形成方法、對健康的益處、不良反應以及危險、指南應用時的促進因素和阻礙因素等條目上需進一步完善。 依據(jù)循證的方法制訂高質(zhì)量的循證指南是當前發(fā)展趨勢，也是國內(nèi)指南制定時需要遵循的原則[36]，我國遵循科學的方法制定指南迫在眉睫。 同時，研究機構在制定指南后需重視指南更新。 有研究顯示，國內(nèi)指南平均更新周期為5.1 年，最長為10 年[37]，與國外指南更新周期相差太多，存在滯后性，臨床應用后可能影響臨床實踐。 因此，我國研究機構按照國際通用循證指南方法制定指南，發(fā)布指南后及時查找最新證據(jù)，修改現(xiàn)有推薦意見，為臨床實踐提供最新指南。

我國在制定指南方面還面臨著很大的挑戰(zhàn)[38]。因此目前需要充分利用國外權威機構制定的指南，考慮臨床實踐中可能會出現(xiàn)臨床醫(yī)務人員因素、組織政策、工作環(huán)境等因素[39-41]，因此國外發(fā)布的任何指南， 國內(nèi)研究人員應該采用評判的態(tài)度和科學的方法進行解讀[42]，采用高質(zhì)量指南推薦意見，且不宜全部照搬，需考慮我國國情、文化價值等因素，并結合患者意愿、護士專業(yè)判斷形成，通過本土化后在臨床應用。 匯總出的28 條推薦意見中，較為全面闡述了全髖關節(jié)置換后髖關節(jié)疼痛評估內(nèi)容， 但較高級別的推薦意見未在臨床普遍實施，如使用系統(tǒng)的、經(jīng)過驗證的評估工具， 對篩選出存在任何疼痛風險類型的個體進行全面的疼痛評估。因此，在指南實施過程中還需結合我國臨床實踐、患者意愿、護士判斷、實施中的促進因素與阻礙因素等情況， 篩選出符合我國國情的推薦意見。另外，匯總出的28 條證據(jù)中，存在基于專家共識或弱推薦的證據(jù)， 因此應積極開展全髖關節(jié)置換疼痛評估原始研究，豐富證據(jù)來源，及時更新證據(jù)， 切實發(fā)布高質(zhì)量指南指導臨床護理實踐，發(fā)揮我國指南作用，提高國際影響力。