輕、中重癥急性胰腺炎患者早期經(jīng)口進(jìn)食的循證實(shí)踐

曹春菊，張?zhí)m芳，王彩芳，羅丹華，徐秀平，莊聰瓊，黃梅英，黃煒鈴，李文英

[1.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院（清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院）a.普外科；b.護(hù)理部，廣東 清遠(yuǎn)511518；2.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院，廣東 廣州510400]

急性胰腺炎（acute pancreatitis,AP）是水解蛋白酶的過(guò)早活化導(dǎo)致了胰腺的自身消化，根據(jù)嚴(yán)重程度，可分為3 度:輕癥急性胰腺炎（mild acute pancreatitis，MAP），中重癥急性胰腺炎（moderately severe acute pancreatitis，MSAP），重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）[1]。 傳統(tǒng)認(rèn)為，腸道休息可以抑制胰腺自身消化過(guò)程中的炎癥反應(yīng)[2]。 目前臨床診療常規(guī)中急性胰腺炎患者進(jìn)食標(biāo)準(zhǔn)為腹痛癥狀緩解，甚至需要血清淀粉酶、脂肪酶等檢驗(yàn)結(jié)果正常。 患者需要禁食時(shí)間較長(zhǎng)，往往會(huì)有強(qiáng)烈的饑餓感，導(dǎo)致舒適性下降。近年來(lái)一系列研究充分表明，急性胰腺炎患者早期飲食，相關(guān)的不良反應(yīng)沒(méi)有增加，并可能大幅度減少疼痛，減少阿片類藥物的應(yīng)用，并降低對(duì)食物的不耐受性[3-5]，相關(guān)的薈萃分析也得出即使是重癥急性胰腺炎患者， 入院后在前48 h內(nèi)就開(kāi)始給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，感染并發(fā)癥、病死率和多器官功能障礙均可顯著降低[6-8]。對(duì)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑，認(rèn)為輕癥胰腺炎經(jīng)口進(jìn)食， 中重癥及重癥經(jīng)鼻空腸管進(jìn)食可以減少胰腺的分泌，從而避免加重病情。但是，有報(bào)道指出通過(guò)鼻胃管也是安全有效的，并不會(huì)惡化病情[9-11]。 由于部分患者不能耐受鼻胃管，有學(xué)者認(rèn)為， 口服和鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管喂養(yǎng)對(duì)胰腺刺激的程度是非常相似的[3]。 本項(xiàng)目按照循證方法學(xué)理論，系統(tǒng)檢索國(guó)內(nèi)外關(guān)于急性胰腺炎患者早期經(jīng)口進(jìn)食的證據(jù)，嚴(yán)格評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量，匯總最佳證據(jù)，將最佳證據(jù)應(yīng)用于急性胰腺炎患者, 以期提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)最佳證據(jù)的知曉率， 并提高醫(yī)務(wù)人員應(yīng)用證據(jù)的依從性，促進(jìn)急性胰腺炎患者早日康復(fù)。

1 證據(jù)總結(jié)

1.1 循證問(wèn)題構(gòu)建 本項(xiàng)目采用證據(jù)應(yīng)用為目的的PIPOST 形式構(gòu)建循證問(wèn)題[12]，（1）證據(jù)應(yīng)用的目標(biāo)人群（Population，P）：成人急性胰腺炎住院患者，年齡≥18 歲。 （2）干預(yù)措施（Intervention，I）：早期進(jìn)食。 （3）證據(jù)應(yīng)用的實(shí)施者（Professional，P）：普外科醫(yī)護(hù)人員。 （4）結(jié)局（Outcome，O）：醫(yī)護(hù)人員依據(jù)證據(jù)為急性胰腺炎患者早期經(jīng)口進(jìn)食的知曉率和執(zhí)行率；患者腹痛發(fā)生率；患者血清淀粉酶、脂肪酶變化。（5）證據(jù)應(yīng)用場(chǎng)所（Setting，S）：普外科病房。 （6）證據(jù)資源的類型（Type of evidence，T）：指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、證據(jù)總結(jié)、隨機(jī)對(duì)照研究（randomized controlled trial,RCT）。

1.2 證據(jù)檢索 遵循Brain Haynes 等提出的“6 S”金字塔模型[13]，進(jìn)行系統(tǒng)化的檢索。 檢索中文關(guān)鍵詞：“胰腺炎/急性胰腺炎”,“早期進(jìn)食/經(jīng)口進(jìn)食/口服進(jìn)食”。 英文關(guān)鍵詞：“pancreatitis/acute pancreatitis”，“early mouth/oral”，“feeding/nutrition/intake”。檢索資源包括計(jì)算機(jī)決策支持系統(tǒng)：BMJ Best Practice。 指南相關(guān)網(wǎng)站：英國(guó)國(guó)家醫(yī)療保健優(yōu)化研究所（National Institute for Healthand Care Excellence，NICE），醫(yī)脈通。 循證資源數(shù)據(jù)庫(kù):JBI 圖書(shū)館、UpTo-Date、Cochrane Library。 原始研究數(shù)據(jù)庫(kù):PubMed、Web of Science、CINAHL、EMbase、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)，并補(bǔ)充檢索設(shè)計(jì)良好的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。 通過(guò)Google 檢索學(xué)術(shù)灰色文獻(xiàn)。 排除無(wú)法獲取數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)、重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)、證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)為低質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照研究。 檢索時(shí)間為2013 年1 月—2018年11 月（2013 年國(guó)內(nèi)修訂了急性胰腺炎指南[14]）。當(dāng)不同來(lái)源的證據(jù)結(jié)論有沖突時(shí)，本研究遵循的納入原則為循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、近期發(fā)表優(yōu)先[15]。共初步檢索到6 485 篇文獻(xiàn)，經(jīng)篩選，最終獲得符合納入標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)28 篇，包括指南10 篇[14，16-24]，專家共識(shí)4 篇[25-28]，系統(tǒng)評(píng)價(jià)和綜述11 篇[29-39]，隨機(jī)對(duì)照研究3 篇[40-42]。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

1.3.1 指南質(zhì)量評(píng)價(jià) 本研究共納入指南10 篇，由項(xiàng)目組3 名研究人員采用指南研究與評(píng)價(jià)工具(Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation Ⅱ，AGREE II)進(jìn)行評(píng)價(jià)[43]。 針對(duì)范圍和目的，牽涉人員，指南開(kāi)發(fā)的嚴(yán)格性，指南呈現(xiàn)的清晰性，指南的適用性，指南編撰的獨(dú)立性6 個(gè)維度進(jìn)行評(píng)價(jià)，各維度標(biāo)準(zhǔn)化百分比=[（實(shí)際得分-可能最低分）/（可能的最高分-可能最低分）]× 100%。結(jié)合指南各領(lǐng)域得分及評(píng)價(jià)員的最終判斷， 將指南分為3 個(gè)推薦等級(jí)[44]:A級(jí)，指南6 個(gè)領(lǐng)域得分均≥60%；B 級(jí):得分≥30%的領(lǐng)域數(shù)≥3 個(gè)，但有＜60%的領(lǐng)域；C 級(jí)，得分＜30%的領(lǐng)域數(shù)≥3 個(gè)。 標(biāo)準(zhǔn)化得分及質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

1.3.2 專家共識(shí)質(zhì)量評(píng)價(jià) 本研究共納入專家共識(shí)4 篇， 由2 名研究人員應(yīng)用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心專家共識(shí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（2017）[45]進(jìn)行文獻(xiàn)內(nèi)容真實(shí)性質(zhì)量評(píng)價(jià)，其中共6 個(gè)條目，以“是”“否”“不清楚”“不適用”進(jìn)行評(píng)價(jià)，如遇分歧則討論，由第3名研究人員仲裁決定，質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 專家共識(shí)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

1.3.3 系統(tǒng)評(píng)價(jià)質(zhì)量評(píng)價(jià) 本研究共納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)11 篇，系統(tǒng)評(píng)價(jià)采用CASP（Critical Appraisal Skills Programme）系統(tǒng)評(píng)價(jià)表進(jìn)行評(píng)價(jià)[46]，由項(xiàng)目組2 名研究人員獨(dú)立完成，質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

1.3.4 隨機(jī)對(duì)照研究質(zhì)量評(píng)價(jià) 本研究共納入隨機(jī)對(duì)照研究3 篇，運(yùn)用CASP（Critical Appraisal Skills Programme）隨機(jī)對(duì)照研究質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)[47]，由項(xiàng)目組2 名研究人員獨(dú)立完成。結(jié)果見(jiàn)表4。

表4 隨機(jī)對(duì)照研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

1.4 證據(jù)總結(jié) 采用JBI 2014 版證據(jù)預(yù)分級(jí)和推薦級(jí)別系統(tǒng)[48]對(duì)證據(jù)進(jìn)行質(zhì)量及推薦級(jí)別的界定。匯總與急性胰腺炎患者早期進(jìn)食有關(guān)的最佳證據(jù)，最終納入9 條證據(jù)，見(jiàn)表5。

表5 急性胰腺炎患者早期經(jīng)口進(jìn)食證據(jù)總結(jié)

2 證據(jù)應(yīng)用

經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核， 專家組考慮目前醫(yī)療環(huán)境，結(jié)合本院實(shí)際情況，本循證實(shí)踐研究對(duì)象限定為輕、 中重癥急性胰腺炎患者。 并自2018 年12月—2019 年5 月在本院普外科病房開(kāi)展了2 個(gè)階段的臨床研究， 包括證據(jù)應(yīng)用前2 組的基線審查和證據(jù)應(yīng)用后效果評(píng)價(jià)。

2.1 基線審查

2.1.1 建立審查小組 質(zhì)量審查小組共有10 名成員，其中1 名普外科護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)該項(xiàng)目的總體規(guī)劃，并對(duì)組員進(jìn)行培訓(xùn)，確保組員在質(zhì)量審查中保持客觀一致性；1 名研究生和2 名專科護(hù)士負(fù)責(zé)證據(jù)檢索和文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)；1 名科主任負(fù)責(zé)流程決策和項(xiàng)目推進(jìn)；2 名病區(qū)醫(yī)生和2 名護(hù)理組長(zhǎng)負(fù)責(zé)證據(jù)應(yīng)用、數(shù)據(jù)收集和分析。本項(xiàng)目由1 名南方醫(yī)院JBI 循證護(hù)理合作中心導(dǎo)師負(fù)責(zé)項(xiàng)目立項(xiàng)的輔導(dǎo)、最佳證據(jù)的審核及全程方法論指導(dǎo)。

2.1.2 構(gòu)建審查標(biāo)準(zhǔn) 基于以上系統(tǒng)檢索所生成的證據(jù)總結(jié)，本小組成員依據(jù)FAME 原則[49]進(jìn)行證據(jù)可行性(feasibility)、適宜性(appropriateness)、臨床意義(meaningfulness)、有效性評(píng)價(jià)(effectiveness)，并依據(jù)本土化原則， 構(gòu)建了5 條質(zhì)量審查指標(biāo)：（1）48 h內(nèi)給輕、中重癥急性胰腺炎患者經(jīng)口進(jìn)食。 （2）醫(yī)護(hù)人員每天評(píng)估早期經(jīng)口進(jìn)食的必要性， 記錄于護(hù)理電子病歷中。（3）患者出現(xiàn)疼痛加重則停止進(jìn)食。（4）患者出現(xiàn)惡心、嘔吐則停止進(jìn)食。（5）合并糖尿病、其他嚴(yán)重消耗性疾病者以及重癥胰腺炎患者不納入早期進(jìn)食。

2.1.3 數(shù)據(jù)收集 采用以下方法進(jìn)行資料收集。（1）觀察法：針對(duì)指標(biāo)1，護(hù)士長(zhǎng)及責(zé)任組長(zhǎng)每天通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)觀察，記錄輕、中重癥急性胰腺炎患者是否早期經(jīng)口進(jìn)食。 （2）查檢表：針對(duì)指標(biāo)3、4，自行設(shè)計(jì)“輕、中度胰腺炎患者病情觀察查檢表”查看患者是否出現(xiàn)疼痛加重或惡心嘔吐， 如有， 則停止進(jìn)食。（3）護(hù)理電子病歷：針對(duì)指標(biāo)2 和5，通過(guò)查看護(hù)理電子病歷，了解護(hù)醫(yī)護(hù)每天評(píng)估早期進(jìn)食及入組患者的情況。

2.1.4 基線審查對(duì)象 基線審查對(duì)象為2018 年12月1 日—2019 年1 月31 日入住本院普外科的輕、中重癥急性胰腺炎患者，排除合并糖尿病、其他嚴(yán)重消耗性疾病者以及重癥胰腺炎患者和本次入院需要手術(shù)及不愿入組、中途退出的患者。最后納入患者共45 例；同時(shí)納入本科室13 名護(hù)士和10 名醫(yī)生作為基線審查對(duì)象，以評(píng)價(jià)醫(yī)護(hù)人員對(duì)輕、中重癥急性胰腺炎早期進(jìn)食的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)及流程相關(guān)知識(shí)的掌握情況。

2.2 實(shí)施變革 實(shí)施時(shí)間為2019 年2 月1—20日。小組成員提煉出4 個(gè)主要障礙因素，并制訂如下行動(dòng)策略。 障礙因素1：早期禁食為急性胰腺炎的常規(guī)治療，醫(yī)護(hù)人員對(duì)早期進(jìn)食的證據(jù)缺乏認(rèn)知。審查小組制訂的行動(dòng)策略為： 由科室住院總醫(yī)師及責(zé)任組長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織晨間專題證據(jù)解讀， 包括閱讀和分析相關(guān)指南、共識(shí)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)等，轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)理念；開(kāi)展科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，利用每天晨間閱讀時(shí)間進(jìn)行提問(wèn)考核，加強(qiáng)對(duì)證據(jù)的系統(tǒng)學(xué)習(xí)和復(fù)習(xí)； 同時(shí)將晨間證據(jù)解讀資料整理成“晨讀匯編” 放于科室培訓(xùn)文件資料中，并將該證據(jù)應(yīng)用項(xiàng)目納入崗前培訓(xùn)計(jì)劃中，對(duì)新進(jìn)人員進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)與考核，確保培訓(xùn)持續(xù)有效。障礙因素2：科室無(wú)急性胰腺炎早期進(jìn)食的標(biāo)準(zhǔn)，缺乏統(tǒng)一的宣教內(nèi)容。 針對(duì)此，成立以科主任、醫(yī)療組長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)為核心的質(zhì)量小組，醫(yī)護(hù)人員共同討論，根據(jù)胰腺炎疾病特征及醫(yī)療環(huán)境，確定輕、中重癥急性胰腺炎患者可早期進(jìn)食，并制作了“輕、中重癥急性胰腺炎健康宣教” 單， 達(dá)到宣教的同質(zhì)化和統(tǒng)一化。 障礙因素3：科室無(wú)早期進(jìn)食的標(biāo)準(zhǔn)流程。 審查小組制訂的行動(dòng)策略為：制訂“輕、中重癥急性胰腺炎患者早期進(jìn)食”的標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)流程。（1）明確職責(zé)，患者入院，醫(yī)護(hù)則評(píng)價(jià)是什么程度的胰腺炎，并記錄于護(hù)理電子病歷中， 之后每天早上再醫(yī)護(hù)人員共同評(píng)估，患者無(wú)惡心、嘔吐、血壓平穩(wěn)及腹痛減輕，則開(kāi)放飲食。 （2）進(jìn)食后仍需每天早上醫(yī)護(hù)共同評(píng)估，發(fā)現(xiàn)有惡心、嘔吐或是腹部疼痛發(fā)生（加重），則禁食。責(zé)任組長(zhǎng)及醫(yī)療組長(zhǎng)加強(qiáng)質(zhì)控， 每天查看醫(yī)護(hù)人員對(duì)新流程的執(zhí)行情況。 定期分析新標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施過(guò)程中的問(wèn)題，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。 障礙因素4：沒(méi)有認(rèn)知度和依從性的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。審查小組制訂的行動(dòng)策略為：科內(nèi)醫(yī)護(hù)人員達(dá)成共識(shí)，（1）制定輕、中重癥急性胰腺炎患者健康宣教實(shí)施查檢表。（2）每天晨間醫(yī)護(hù)共同查房。（3）護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理組長(zhǎng)通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)觀察醫(yī)護(hù)人員行為，按照是否符合審查指標(biāo)記為“Y”、“N”或“NA”。

2.3 證據(jù)應(yīng)用后效果評(píng)價(jià) 2019 年3 月1 日—5月10 日將本科室13 名護(hù)士和10 名醫(yī)生，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的普外科輕、中重癥急性胰腺炎患者40 例作為證據(jù)應(yīng)用后審查對(duì)象， 比較證據(jù)應(yīng)用前后6 條審查指標(biāo)的達(dá)標(biāo)情況。 采用自行設(shè)計(jì)的“輕、中重癥急性胰腺炎患者早期進(jìn)食查檢表”，比較證據(jù)應(yīng)用后2 組惡心、嘔吐發(fā)生率，腹脹、腹痛發(fā)生率，血清淀粉酶、脂肪酶變化、入院后第1 次進(jìn)食時(shí)間以及住院時(shí)間。證據(jù)應(yīng)用前，按照常規(guī)要求以患者腹脹、腹痛消失,無(wú)明顯壓痛,腸鳴音正常,有饑餓感,并且患者血淀粉酶和脂肪酶降至參考值上限的2 倍以下時(shí)為進(jìn)食時(shí)機(jī)。 證據(jù)應(yīng)用后，以患者腹脹、腹痛緩解,入院48 h內(nèi)為進(jìn)食時(shí)機(jī)。 證據(jù)應(yīng)用前后2 組患者惡心、嘔吐，腹脹、腹痛發(fā)生率收集時(shí)間均為進(jìn)食后24 h 內(nèi)收集的數(shù)據(jù)，血清淀粉酶、脂肪酶均為收集入院3 d 后的數(shù)據(jù)，為正常值的2 倍以內(nèi)定義為無(wú)變化，為正常值的2 倍以上定義為有變化。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，非正態(tài)分布定量資料采用M（P25，P75）表示，計(jì)數(shù)資料采用百分比表示； 正態(tài)分布定量資料兩樣本均數(shù)的比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)， 非正態(tài)分布定量資料兩獨(dú)立樣本的比較采用非參數(shù)Mann-Whitney 檢驗(yàn)， 率的比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher’s 確切概率法，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 證據(jù)應(yīng)用前后2 組審查指標(biāo)的達(dá)標(biāo)情況 證據(jù)應(yīng)用前，指標(biāo)1、2 達(dá)標(biāo)率均為0，指標(biāo)3、4 的達(dá)標(biāo)率為53%和70%，指標(biāo)5 的達(dá)標(biāo)率為100%；證據(jù)運(yùn)用后除48 h 內(nèi)患者進(jìn)食率為98%（指標(biāo)1）外，其余4 條指標(biāo)的達(dá)標(biāo)率均達(dá)到100%。

3.2 證據(jù)應(yīng)用前后患者相關(guān)指標(biāo)比較 證據(jù)應(yīng)用前后，患者惡心、嘔吐，腹痛、腹脹，血清淀粉酶及脂肪酶變化比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＞0.05），證據(jù)應(yīng)用后，患者入院后第1 次進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間均較證據(jù)應(yīng)用前明顯縮短（P 均＜0.001），見(jiàn)表6。

表6 證據(jù)應(yīng)用前后患者相關(guān)指標(biāo)比較

4 討論

4.1 最佳證據(jù)應(yīng)用可加速輕、中重癥急性胰腺炎患者康復(fù)，有效改善患者結(jié)局 輕、中重癥急性胰腺炎患者早期進(jìn)食最佳證據(jù)應(yīng)用，提高了患者早期（入院48 h 內(nèi)）進(jìn)食率，減少患者因饑餓帶來(lái)的不適感，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，加速患者康復(fù)，縮短了住院時(shí)間。近年來(lái)，“胰腺休息”理論不斷受到質(zhì)疑和挑戰(zhàn)。有研究[50]發(fā)現(xiàn)，急性胰腺炎患者早期進(jìn)食或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有助于維持腸道內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，改善患者預(yù)后[51]。 本研究將最佳證據(jù)應(yīng)用于輕、 中重癥急性胰腺炎的護(hù)理實(shí)踐中，使早期進(jìn)食率由0%上升到98%，患者惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、血清淀粉酶及脂肪酶變化與延遲進(jìn)食差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），降低了患者因?yàn)殚L(zhǎng)時(shí)間禁食而出現(xiàn)的饑餓等不適感， 并且住院時(shí)間縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。 該最佳證據(jù)的應(yīng)用，以解決臨床實(shí)際問(wèn)題為出發(fā)點(diǎn)，重視患者的主觀感受和體驗(yàn)，促進(jìn)了患者康復(fù)，有效改善了患者結(jié)局。

4.2 最佳證據(jù)應(yīng)用有利于降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，減輕護(hù)士工作量及照顧者負(fù)擔(dān) 目前認(rèn)為過(guò)長(zhǎng)時(shí)間禁食禁水，易導(dǎo)致胰島素抵抗，使患者長(zhǎng)時(shí)間有饑餓感和焦慮[52]。 而過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的禁食必然會(huì)加重患者營(yíng)養(yǎng)消耗，增加靜脈輸液量[53]。 研究報(bào)道[54-55]，靜脈輸液是發(fā)生護(hù)患糾紛最多的治療環(huán)節(jié)。 疾病和住院使患者承受著巨大的壓力，他們很關(guān)注實(shí)施穿刺的護(hù)士知識(shí)、技能和態(tài)度。因此，護(hù)士需要在靜脈輸液中花費(fèi)很多的時(shí)間及精力。急性胰腺炎患者入院48 h 內(nèi)進(jìn)食率提高，減少了輸液量，繼而減少護(hù)士工作量，降低風(fēng)險(xiǎn)。

4.3 基于循證的實(shí)踐方案有利于臨床護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn) 本科室在實(shí)施快速康復(fù)的過(guò)程中， 雖然已經(jīng)關(guān)注到早期進(jìn)食的重要性， 但仍將長(zhǎng)時(shí)間禁食作為急性胰腺炎的診療常規(guī)。 隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步和發(fā)展，急性胰腺炎早期進(jìn)食的理念應(yīng)該改變，早期進(jìn)食流程應(yīng)該合理化、規(guī)范化、個(gè)體化，且明確早期進(jìn)食的適應(yīng)證。 基于以上證據(jù)，科內(nèi)修訂了輕、中重癥急性胰腺炎早期進(jìn)食的標(biāo)準(zhǔn)化流程，并修訂了輕、中重癥急性胰腺炎診療常規(guī)。經(jīng)第2 輪審查，除早期進(jìn)食情況達(dá)標(biāo)率為98%外， 其余4 條指標(biāo)的達(dá)標(biāo)率均達(dá)到100%。

5 結(jié)論

輕、 中重癥急性胰腺炎患者早期進(jìn)食最佳證據(jù)應(yīng)用，提高了患者早期（入院48 h 內(nèi)）進(jìn)食率，減少患者因饑餓帶來(lái)的不適感，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，加速患者康復(fù)，減少了住院時(shí)間，提高了醫(yī)生、護(hù)士對(duì)證據(jù)的知曉率、接受度、執(zhí)行率。因時(shí)間限制，本循征實(shí)踐活動(dòng)也存在一定的局限性， 仍需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。

[致謝]感謝我院統(tǒng)計(jì)室梁永晴統(tǒng)計(jì)員對(duì)于該研究統(tǒng)計(jì)分析的幫助。