體驗式學習在COPD 患者肺康復訓練賦能教育中的應用

李萌，馮江雪，王慧，陳金金，劉陸，馬京華

（1.河北中醫(yī)學院 護理學院，河北 石家莊050200；2.河北省中醫(yī)院，河北 石家莊050000）

肺康復訓練作為慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD） 的一種非藥物治療措施，不僅可以減輕呼吸困難癥狀，提高運動耐力，還可以改善患者生活質(zhì)量，降低再入院率風險[1]。賦能教育可提高COPD 患者自我效能和運動依從性， 本課題組前期發(fā)現(xiàn)在賦能教育未達到預期效果前，患者出院后脫落率較高等問題，可能與賦能的過程是個體自我效能逐漸變化的過程導致干預周期長有關[2]。 因此，在較短時間內(nèi)激發(fā)患者自我效能，保證賦能教育有效性是醫(yī)務人員需要關注的問題。Kolb 體驗式學習理論是一種使參與者從自身體驗中獲得感知，再經(jīng)過反思和分享，從而實現(xiàn)知識、能力以及態(tài)度的提升和重建信心的一種理念和方式[3]。本研究對賦能教育進行優(yōu)化，探討Kolb 體驗式學習在COPD 患者肺康復訓練賦能教育中的應用效果，報道如下。

1 研究對象

選擇2019 年8 月—2020 年3 月入住石家莊市某三級甲等醫(yī)院呼吸科符合診斷的COPD 患者為研究對象。納入標準：（1）意識清楚，溝通無障礙；（2）自愿參與本研究，簽署知情同意書。排除標準：（1）不能耐受運動訓練或6 min 步行試驗 （6-minute walk test，6MWT）；（2）合并與呼吸系統(tǒng)相關的惡性腫瘤；（3）有認知功能障礙；（4）拒絕參與研究的患者；（5）患者已參與任何其他肺康復和營養(yǎng)支持項目。

分別將2019 年8—11 月和2019 年12 月—2020 年3 月符合條件的患者納入對照組和觀察組，避免2 組間相互干擾。 每組各40 例，2 組患者在性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、收入、運動情況、吸煙情況、病程、COPD 嚴重程度方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理審查委員會審批（YXLL2019030），在研究開始前由研究者告知患者及家屬，并簽署知情同意書。

表1 2 組一般資料比較（例，%）

2 方法

2.1 成立賦能干預小組 由呼吸科主任、呼吸科醫(yī)生、康復科醫(yī)生、護士長、呼吸科護士、護理研究生各1 名組成賦能干預小組。 主任和護士長在醫(yī)療和護理方面把控整體質(zhì)量，2 位醫(yī)生相互配合為患者制定肺康復運動處方， 護士與護理研究生經(jīng)過對測量工具統(tǒng)一培訓后，為患者測量各項指標。

2.2 對照組護理方法 在常規(guī)護理的基礎上對照組采用單純賦能教育進行肺康復訓練指導。 賦能教育在肺康復訓練指導中的應用步驟基于賦能理論，將整體教育過程分為5 個階段：（1）確定問題；（2）表達感情；（3）設立目標；（4）確認計劃；（5）行為評價[4]。具體實施步驟，見表2。

表2 賦能教育的肺康復訓練指導實施步驟

2.3 觀察組干預方法 觀察組在對照組基礎上將Kolb 體驗式學習理論應用在肺康復訓練指導過程，即在體驗式學習過程中， 每個階段均采用賦能教育方式進行指導。 體驗式學習的過程分為4 個階段：（1）具體經(jīng)驗（concrete experience,CE）；（2）反思性觀察（reflective obsrevation, RO）；（3）抽象概念化（abstract conceptualization, AC）；（4）主動實踐（active experimentation,AE）[5]。 具體干預措施，見表3。

表3 體驗式學習在肺康復訓練賦能教育中的實施步驟

2.4 質(zhì)量控制

2.4.1 研究設計階段 確定研究方案初稿， 邀請呼吸科、 康復科3 名臨床醫(yī)生和1 名臨床護理專家評估該方案，根據(jù)各位專家意見進行修改，保證方案的科學性、嚴謹性、安全性。

2.4.2 干預階段 嚴格依據(jù)納入排除標準遴選研究對象， 由研究者本人和研究團隊的醫(yī)護人員共同實施干預措施，保證研究方案的順利實施。

2.4.3 院外隨訪階段 課題組成員組建微信群，將患者加入微信群，方便患者答疑解惑。制定明確隨訪時間，統(tǒng)一隨訪時的指導內(nèi)容，防止患者脫落。

2.4.4 收集資料階段 制定統(tǒng)一問卷指導說明，所有問卷均當場發(fā)放并收回，確保資料的真實、準確、完整。出院后的資料收集，在患者每月回醫(yī)院門診復查時進行資料追蹤。

2.4.5 資料整理階段 資料收集后認真檢查每份資料的質(zhì)量，檢查是否有遺漏的問題。合格的問卷進行編號， 注明資料收集人的姓名和回收日期， 妥善保管。從專業(yè)和統(tǒng)計學角度對問卷進行處理，在雙人核對的情況下錄入Excel 表格，進行統(tǒng)計分析。

2.5 效果觀察

2.5.1 出院準備度 采用中文版出院準備度量表（Readiness for Hospital Discharge Scale，RHDS）測量COPD 患者出院準備度情況[6]。該量表包含3 個維度：個人狀態(tài)、適應能力、預期性支持。 每個條目采用0～10分評分。得分越高，出院準備度越高。該量表Cronbach α 系數(shù)為0.89，內(nèi)容效度為0.88。比較2 組患者在出院當天出院準備情況。

2.5.2 肺康復運動自我效能 采用中文版運動自我調(diào)控效能量表（Exercise Self-regulatory Efficacy Scale,EX-SRES）測量COPD 患者肺康復自我效能情況[7]。該量表共16 個條目。每個條目以1～10 分進行評分，總分160 分。得分越高，運動信心越高。該量表Cronbach α 系數(shù)為0.948，內(nèi)容效度為0.78。 比較2 組患者在干預前、干預后6 周末、12 周末運動自我效能得分。

2.5.3 運動耐力 采用6 min 步行試驗 （6-minute Walk Test, 6MWT）測量COPD 患者運動耐力情況[8]。6MWT 是指測量患者在6 min 內(nèi)在沒有障礙的硬地上以盡可能快的速度步行最遠能達到的距離。 比較2 組患者在干預前、干預后6 周末、12 周末運動耐力情況。

2.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 25.0 進行數(shù)據(jù)分析，計量資料不符合正態(tài)分布采用M（P25，P75）描述，組間比較采用非參數(shù)Mann-Whitney U 檢驗； 計量資料符合正態(tài)分布采用±S 描述，組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗。 重復測量設計的計量資料采用重復測量方差分析，組內(nèi)兩兩比較采用Bonferroni 多重比較法。 計數(shù)資料采用例、百分比描述，組間比較采用χ2檢驗。 等級資料組間比較采用非參數(shù)Mann-Whitney U 檢驗。 檢驗水準α=0.05。

3 結果

3.1 2 組患者出院當天出院準備度比較 2 組患者出院當天出院準備度， 觀察組出院準備度得分高于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 2 組患者出院當天出院準備度得分比較（±S，分）

表4 2 組患者出院當天出院準備度得分比較（±S，分）

組別 n觀察組 40對照組 40 tP出院準備度得分82.70±3.97 78.60±3.87 4.671＜0.001

3.2 2 組患者干預前后肺康復運動自我效能得分比較 經(jīng)球形性檢驗（W=0.803，P=0.016），不滿足球形檢驗（P＜0.05），采用Greehouse-Geisser 校正結果，表5 經(jīng)校正后的檢驗結果。 經(jīng)重復測量方差分析， 結果顯示運動自我效能得分組間比較差異有統(tǒng)計學意義（F=20.447，P＜0.05），不同時間點運動自我效能得分比較差異有統(tǒng)計學意義 （F=124.281，P＜0.05）。 組間與時間之間有交互作用（F=11.369，P＜0.05）。 進一步分析單獨效應，在固定時間點條件下，干預前2 組患者運動自我效能得分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 干預后6 周末、12 周末，觀察組運動自我效能得分均優(yōu)于對照組 （P＜0.05）。見表5。

表5 2 組患者干預前后肺康復運動自我效能得分比較（±S，分）

表5 2 組患者干預前后肺康復運動自我效能得分比較（±S，分）

注：與同組干預前比較，1）表示P＜0.05；2）表示P＞0.05

組別n 干預后干預前6 周時間效應F P組間效應F P觀察組對照組40 40 124.281 ＜0.001 20.447 ＜0.001 tP 60.90±15.25 60.33±16.20 0.163 0.871 75.90±14.011）60.95±17.202）4.263＜0.001 12 周89.60±13.571）76.98±16.311）3.763＜0.001交互效應F P 11.369 ＜0.001

3.3 2 組患者干預前后6 min 步行距離比較 見表6。

經(jīng)球形性檢驗（W=0.568，P＜0.001），不滿足球形檢驗（P＜0.05），采用Greehouse-Geisser 校正結果，表6 經(jīng)校正后檢驗的結果。 經(jīng)重復測量方差分析，結果顯示6 min 步行距離組間比較差異有統(tǒng)計學意義（F=27.665，P＜0.05）， 不同時間點6 min 步行距離比較差異有統(tǒng)計學意義（F=41.149，P＜0.05）。 組間與時間之間有交互作用（F=181.658，P＜0.05）。 進一步分析單獨效應，在固定時間點條件下，干預前、干預后6 周末2 組患者6 min 步行距離比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。干預后12 周末，觀察組6 min 步行距離優(yōu)于對照組（P＜0.05）。 見表6。

表6 2 組患者干預前后6 min 步行距離比較[M（P25，P75），m]

4 討論

4.1 體驗式學習可提高賦能教育指導下COPD 患者的出院準備度 本研究結果顯示， 觀察組患者出院準備度整體水平高于對照組， 差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 出院準備度是本研究的一種短期觀測指標（院內(nèi)觀測指標），取決于住院期間的護理干預效果，而單純的賦能教育是一種延續(xù)的干預措施，短期內(nèi)臨床效果不明顯。 賦能理論與體驗式學習的共同點都可提高患者主觀能動性，兩者結合可將患者的親身體驗與賦能激發(fā)的主動性相結合，更好的提高患者對肺康復訓練的知識和信心。 在體驗式學習理論指導下護士將第1 次體驗應用于患者復述理論知識學習中，第2 次體驗應用于患者演示運動訓練動作中，第3 次體驗應用于患者反思運動訓練過程中易犯錯誤的組內(nèi)交流中。 每次體驗均通過賦能教育的5 個步驟進行，這樣的設計不僅使患者較早體驗肺康復益處，增強患者的感知自理能力和對疾病的控制感，也降低患者對出院后進行肺康復訓練的恐懼,使患者在出院前就做好了充分的心理準備。一方面促進患者更好的從急性期向穩(wěn)定期過渡，另一方面提高患者穩(wěn)定期肺康復訓練的依從性，這將直接影響患者出院后并發(fā)癥的發(fā)生率和再入院率。

4.2 體驗式學習能縮短賦能教育對COPD 患者運動自我效能的作用時間 2 組患者運動自我效能得分重復測量方差分析結果顯示：組間效應、時間效應和交互效應差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 組間比較， 觀察組在干預后6 周末、12 周末患者運動自我效能水平均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。 2 組組內(nèi)不同時間兩兩比較顯示，與同組干預前相比，觀察組在干預后6 周末、12 周末差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；對照組僅在干預后12 周末差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。研究結果證實體驗式學習的加入縮短了賦能教育對COPD 患者運動自我效能的作用時間。

自我效能是人們對實施相關行為能力的信心，與參與運動的依從性和生活質(zhì)量有著密切的關系。 體驗式學習可提高患者獲取知識的意愿， 護士通過引導患者模擬運動訓練情景、小組討論等多種形式，使患者在訓練的體驗中增強了信心； 患者通過體驗式學習其自主學習的能力得到了提升，這與李玉霞等[9]研究結果一致。在體驗式學習中，每個階段均采用賦能教育方式進行指導，將患者的意愿、訓練信心和自主學習能力有機結合，使患者及早接觸肺康復訓練，強化賦能作用， 彌補賦能教育逐漸改變意識的長期過程，縮短患者自我效能心理構建過程。良好的自我效能可以使患者建立肺康復信心，重新認識疾病，提高患者自我管理能力。 COPD 患者的自我管理是一項緩解疾病進展、控制癥狀、提高生存質(zhì)量的有效措施[10]，作為慢病管理的核心理念，自我效能的提高將有利于患者對疾病進行自我管理。

4.3 體驗式學習可提高賦能教育指導下患者的運動耐力 2 組患者6MWT 重復測量方差分析結果顯示：組間效應、時間效應、交互效應差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；組間比較，干預后12 周末，觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。研究結果說明體驗式學習可提高賦能教育指導下患者的運動耐力。在進行2 組組內(nèi)不同時間兩兩比較顯示，與同組干預前相比， 干預后6 周末差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）， 這與運動耐力的改善需要一定的干預時間有關， 這一點也提示臨床關注患者運動訓練的延續(xù)性。

同組干預前相比， 在干預12 周時，2 組患者運動耐力均有提升，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且觀察組優(yōu)于對照組。 體驗式學習的賦能教育組患者在住院期間能較早掌握了肺康復訓練的知識及肺康復訓練的重要性； 運動訓練能否達到預期效果取決于患者運動依從性。 運動依從性與自我效能呈正相關[11]，且出院準備度與自我效能呈正相關。 體驗式學習的賦能教育組在出院準備度和自我效能方面均優(yōu)于單純的賦能教育組，這是體驗式學習的賦能教育組在運動耐力方面結果優(yōu)于單純賦能教育組的主要原因。因此，提示臨床在提高患者長期的運動耐力時，應重點關注患者出院準備度的水平和自我效能。