基于模糊層次分析法院前急救護士職業(yè)壓力暴露程度分析

章瓊，朱芳，沈元春

（1.華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬荊州醫(yī)院，湖北 荊州434020；2.長江大學醫(yī)學院附屬第一人民醫(yī)院，湖北 荊州434020）

職業(yè)壓力， 是指當工作要求與員工的能力和需求不一致時發(fā)生的有害的身體和情感反應[1]。 職業(yè)壓力不僅會造成身體、精神和行為并發(fā)癥[2]，長期暴露于職業(yè)壓力源還可導致職業(yè)倦怠綜合征。 院前急救護士是隸屬于醫(yī)院院前急救科的?？谱o士， 負責在緊急情況下與院前急救醫(yī)生一起為患者提供緊急治療和護理，并在必要時將其運送到醫(yī)院急診科，由于工作時間、服務(wù)對象、工作場所和緊急決策等特殊性，該職業(yè)也成為職業(yè)壓力最大的工作之一[3]。 目前，國內(nèi)外對院前急救護士壓力源及暴露情況的研究較少，且調(diào)查工具為護士工作壓力源量表等普通量表，無法涵蓋院前急救專業(yè)特殊性壓力源，代表性一般[4-5]。模糊 層 次 分 析 法 （fuzzy analytic hierarchy process，F(xiàn)AHP） 是將模糊理論與傳統(tǒng)層次分析法（analytic hierarchy process，AHP）結(jié)合，并充分考慮評價人員思維過程模糊性的一種理論方法， 其優(yōu)點是更加強調(diào)理論充分性，而不需要大的樣本量，并在分析過程中充分考慮到調(diào)查對象思維過程的模糊性[6]。 本研究采用模糊層次分析法對院前急救護士職業(yè)壓力源進行篩選， 并對其職業(yè)壓力暴露程度進行分析和排序， 旨在為減壓措施和應對策略的研究提供一定的參考和依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 成立模糊層次分析法課題組 本研究課題組由6 名成員組成，其中主任醫(yī)師1 名，副主任護師1名，主管護師3 名，護師1 名。 課題組主要負責遴選專家，查閱文獻，討論并建立條目池，制定和發(fā)放專家咨詢問卷，對問卷咨詢結(jié)果匯總分析。

1.2 提取職業(yè)壓力源和建立條目池 采用文獻回顧的方法，在PubMed 數(shù)據(jù)庫、Web of Science 數(shù)據(jù)庫、CNKI 數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫檢索相關(guān)文獻，最終參考Tyson 等[7]，Lambert 等[8]，Dagget 等[9]，Labrague 等[10]，Essex 等[11]，Nirel 等[12]，Salmon 等[13]，楊燕青等[14]，章瓊等[15]和梁佳等[16]10 項研究，提取院前急救護士職業(yè)壓力源，初步擬定含有得到含有護理工作壓力（6 個條目）、管理壓力（3 個條目）、與同事、患者及家屬溝通合作壓力（7 個條目）、環(huán)境壓力（4 個條目）、個人壓力（5 個條目）5 個維度和25 個條目的院前急救人員職業(yè)壓力源條目池。

1.3 選擇咨詢專家 按照自愿原則，選取三級甲等綜合性醫(yī)院和醫(yī)學院校護理專家組成問卷調(diào)查專家組。 納入標準：本科及以上學歷；高級職稱或具有研究生學歷的中級以上職稱；從事護理管理、護理教育或院前急救護理工作≥8 年；自愿參加本研究。 共邀請北京市（解放軍總醫(yī)院第一、第七醫(yī)學中心）、湖北省（華中科技大學同濟醫(yī)學院及附屬荊州醫(yī)院、長江大學附屬第一人民醫(yī)院）和陜西省（西安交通大學醫(yī)學院及第一附屬醫(yī)院、 西京醫(yī)院）15 名專家參與問卷調(diào)查。 專家年齡31～52（40.20±5.62）歲；工作時間8～32（19.53±5.97）年；其中院前急救護理專家8 名（53%），護理管理專家5 名（33%），護理教育專家2名（13%）；職稱：主任護師5 名（33%），副主任護師7名（47%），主管護師3 名（20%）；學歷：碩士8 名（53%），本科7 名（47%）。

1.4 模糊層次分析法調(diào)查問卷的制定及實施 采用電子郵件形式進行問卷調(diào)查， 每次調(diào)查時間為2周。 調(diào)查問卷包括問卷說明、專家資料和正文3 部分。 （1）問卷說明，包括本次研究目的、問卷填寫方法、問卷工具和模糊數(shù)工具使用方法；（2）專家資料，包括專家年齡、工作年限、專業(yè)領(lǐng)域、職稱及學歷等一般資料以及專家對本研究的判斷依據(jù)和熟悉程度。 其中，專家判斷依據(jù)（Ca）從工作經(jīng)驗（0.5、0.4、0.3）、理論分析（0.3、0.2、0.1）和查閱文獻（0.2、0.1、0.05）3 方面按照大、中、小3 個層次進行賦值；而專家熟悉程度（Cs）從非常熟悉（1.0）、比較熟悉（0.8）、一般熟悉（0.6）、比較模糊（0.4）和非常模糊（0.2）5 個層次賦值；（3）問卷正文，為提取的職業(yè)壓力源，共包含5 個維度和25 項條目。 讓專家采用模糊標度對各維度及其下屬條目進行兩兩相對重要性的定量描述。 兩兩比較模糊標度賦值方法為：2 個元素相比較，重要性一致賦值0.5 分，1 個元素比另1 個元素稍微重要賦值0.6 分，1 個元素比另1 個元素明顯重要賦值0.7分，1 個元素比另1 個元素比較重要賦值0.8 分，1 個元素比另1 個元素非常重要賦值0.9 分。 反之則賦值0.1～0.4 分[17]。 在各條目相應位置附有修改、增加及刪除欄，專家可給出相應意見，并對建議增加的條目標注比較賦值。 以專家意見為主，課題組對專家咨詢的結(jié)果進行整理與匯總，對30%及以上的專家建議刪除的條目或變異系數(shù)≥0.25 的條目予以刪除[18]，根據(jù)專家意見匯總分析情況修改條目池，構(gòu)建第2輪問卷正文部分，第2 輪咨詢后專家意見基本趨于一致，結(jié)束咨詢。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0 分析數(shù)據(jù)， 采用邁實AHP V1.82 軟件進行模糊層次分析法數(shù)據(jù)分析及處理。 計數(shù)資料以頻數(shù)、構(gòu)成比描述；符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差描述。專家的積極性用問卷回收率表示， 權(quán)威程度用專家權(quán)威系數(shù)（Cr）表示，專家意見協(xié)調(diào)程度用肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)表示；專家意見的集中程度用變異系數(shù)表示；用各維度的一致性檢驗CR 值反映內(nèi)容的一致性和有效性；運用模糊層次分析法確定各條目組內(nèi)權(quán)重和總權(quán)重。 檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 專家積極程度及權(quán)威程度 本研究共進行2輪問卷調(diào)查，第1 輪發(fā)放問卷15 份，回收15 份，回收率100%；第2 輪發(fā)放問卷15 份，回收15 份，回收率100%。 專家權(quán)威程度（Cr）的判斷需要借助其判斷依據(jù)（Ca）和熟悉程度（Cs）進行，具體關(guān)系是：Cr=（Ca+Cs）/2。 本研究調(diào)查專家第1 輪Cr 為0.815（Ca 為0.810，Cs 為0.820）；第2 輪Cr 為0.795（Ca 為0.790，Cs 為0.800）。

2.2 專家意見的協(xié)調(diào)程度和集中程度 各條目肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)見表1，變異系數(shù)范圍為0.110～0.239，見表2。

表1 專家意見協(xié)調(diào)程度

表2 院前急救護士職業(yè)壓力源暴露程度模糊層次分析法排序

2.3 專家修改意見 經(jīng)課題組討論，第1 輪咨詢中接受修改意見的內(nèi)容有：（1）5 名專家認為 “缺乏休息”條目描述太過于籠統(tǒng)，建議拆分為“上班節(jié)奏緊張，缺乏休息，精力透支”和“缺乏足夠的休息場所”2個條目；（2）3 名專家認為“噪聲干擾”條目包含信息不全， 建議分為“部分情緒激動患者及家屬的哭鬧聲”和“救護車報警噪音或道路交通噪音”2 個條目；（3）3 名專家認為院前急救存在著專科性較差的特點， 缺乏?？频闹С忠彩且痪€院前急救護士的壓力源之一，建議在“管理壓力”維度下增設(shè)“救護車上缺少胸痛、卒中等?？浦С帧睏l目；（4）考慮到患者突發(fā)疾病的緊急性， 院前急救護士常常需要在救護車快速行駛的情況下展開護理救治， 可能會對其帶來一定的壓力，故有4 名專家建議在“護理工作壓力”維度下增設(shè)“緊急情況下在高速行駛的救護車上進行護理操作”條目；（5）擔心醫(yī)院急診科工作對接的不及時和無法滿足患者急救要求也是院前急救護士的重要壓力源。而院內(nèi)急救的對接不及時，對患者病情預判的錯誤， 急救水平和設(shè)施設(shè)備無法滿足患者急救需求導致的再次轉(zhuǎn)院急救常常也是導致救治時間浪費，黃金救治時機錯失的關(guān)鍵因素，也給院前急救護士帶來巨大壓力，故有3 名專家建議在“與同事、患者及家屬溝通合作壓力”維度下增設(shè)“目的地醫(yī)院工作人員無法及時滿足患者急救需求”條目。第2 輪咨詢，專家無增加、刪除及修改意見。

2.4 各維度一致性檢驗 各維度一致性檢驗CR 值分別為患者護理壓力（0.032～0.076）、管理壓力（0.024～0.069）、與同事、患者及家屬溝通合作壓力（0.011～0.028）、環(huán)境壓力（0.014～0.048）、個人壓力（0.021～0.033）。

2.5 院前急救護士職業(yè)壓力源暴露程度模糊層次分析法排序 根據(jù)專家修改意見及模糊賦值， 最終得到患者護理壓力（7 個條目）、 管理壓力（5 個條目）、與同事、患者及家屬溝通合作壓力（6 個條目）、環(huán)境壓力（8 個條目）、個人壓力（4 個條目）5 個維度和30 個條目的院前急救人員職業(yè)壓力源集合，其暴露程度及排序見表5。 其中根據(jù)暴露程度（總權(quán)重）各維度排序為： 護理工作壓力＞個人壓力＞環(huán)境壓力＞與同事、患者及家屬溝通合作壓力＞管理壓力。

3 討論

3.1 模糊層次分析法的應用及本研究結(jié)果的科學性、可靠性分析 模糊層次分析法既彌補了傳統(tǒng)層次分析法無法考慮調(diào)查人員思維過程模糊性的漏洞， 又不需要過多的樣本量就能確定優(yōu)先級并解決復雜問題，研究理論充分性較強[19]。 本研究選取的咨詢專家均為院前急救護理、 護理管理和護理教育領(lǐng)域工作時間較長、經(jīng)驗豐富的專家，具有較強的代表性和預見性。 2 輪問卷回收率均為100%，說明本研究專家積極性較高。 2 次問卷Cr 值分別為0.815 和0.795， 而一般情況下當Cr≥0.700 時即能認為咨詢結(jié)果可靠[20]，說明本研究專家的權(quán)威性較高。 本研究肯德爾和諧系數(shù)值卡方檢驗均具有顯著性， 說明專家意見協(xié)調(diào)程度較高； 變異系數(shù)與專家意見的集中程度負相關(guān)，當其≤0.250 時才可認為該條目可信[21]，而本研究各條目變異系數(shù)為0.110～0.239，說明專家意見較為集中。 各維度一致性檢驗Cr 值為0.011～0.076，均低于0.100 的高線要求[6]，說明模糊層次分析法問卷結(jié)果的有效性。綜上考慮，本研究結(jié)果具有較強的科學性和可靠性。

3.2 院前急救護士職業(yè)壓力源暴露情況分析 本研究結(jié)果顯示， 院前急救護士職業(yè)壓力源主要有5個方面，根據(jù)模糊層次分析法分析結(jié)果，其暴露程度排序為： 患者護理壓力＞個人壓力＞環(huán)境壓力＞與同事、患者及家屬溝通合作壓力＞管理壓力。 其可能的原因是：（1）院前急救護理對象較特殊，往往是病情危急的危重癥患者，需要立即進行處理，對于護士的專業(yè)水平和操作技能要求很高；護士往往需要在救護車行駛過程中展開護理救治，救治環(huán)境的不穩(wěn)定性對其護理水平提出了更高的要求，故患者護理壓力暴露水平最高。 （2）對于危重癥患者的急救護理往往刻不容緩，需要護士當機立斷作出決策，這給院前急救護士造成很大的心理壓力；院前急救工作的不確定性、流動性，以及常常需要晚上出車急救，使得院前急救護士往往難以平衡工作和生活，故個人壓力暴露水平較高。 （3）不同于其他科室護理治療場所均在醫(yī)院，院前急救護士經(jīng)常需要在患者家中就展開首次護理救治，陌生的救治環(huán)境對其也帶來一定的心理負擔；緊張的上班節(jié)奏，導致院前急救護士缺乏休息時間，往往只能在救護車局促的空間里稍作休息；救護車上空間和設(shè)備數(shù)量有限，血清心肌壞死標記物快速檢測儀等先進設(shè)備的缺乏，也導致無法對心肌梗死等急癥作出準確判斷，故環(huán)境壓力暴露程度排在第3 位。 （4）由于工作搭檔較為固定，人數(shù)也較少，管理層級較為扁平化，故與同事、患者及家屬溝通合作壓力和管理壓力暴露水平較低。

3.3 對策 綜上所述，建議：（1）針對護理工作壓力，管理者可以通過有效意見征詢，優(yōu)化工休制度和輪班制度；組織救護車模擬環(huán)境護理操作訓練，提高護士操作水平；開展威廉姆斯技能訓練[22]、正念減壓訓練[23-24]，提升護士救治重癥患者和依從性較差患者時的心理應對水平。 （2）針對個人壓力，管理者可定期為院前急救護士安排減壓活動和心理咨詢[25]，院前急救護士個人也要掌握包括冥想和尋求家庭支持在內(nèi)的減壓技能和方法[26-27]。（3）針對環(huán)境壓力，管理者應該優(yōu)化救護車環(huán)境，增強救護車隔音性，為護士創(chuàng)造更加舒適的工作環(huán)境；及時更新先進儀器設(shè)施，提高醫(yī)療、護理決策的科學性；（4）針對與同事、患者及家屬溝通合作壓力， 建議管理者做好院前急救和院內(nèi)急救工作的銜接和溝通； 給救護車配備自衛(wèi)防護工具，避免暴力傷害；通過網(wǎng)絡(luò)、自媒體等多種形式，加大宣傳力度，增加公眾對院前急救工作的理解[10，16]；院前急救護士也要在救治護理操作時與患者及家屬做好溝通，減少不理解和不尊重行為的發(fā)生；（5）針對管理壓力，建議管理者設(shè)計與工作量相匹配的薪資制度； 還可應用5 G 遠程醫(yī)療技術(shù)為一線院前急救提供遠程?？浦笇А?/p>

4 本研究的不足之處

本研究的不足之處在于， 調(diào)查對象為該領(lǐng)域工作經(jīng)驗豐富的護理專家，沒有將一線護士納入調(diào)查，故總結(jié)的壓力原因的維度和條目可能存在不合理之處；沒有對減壓策略的實用性進行系統(tǒng)性論證，實施可能會有一定的難度。 接下來將會把一線護士意見納入研究，結(jié)合模糊層次分析法和KANO 模型對一線護士減壓策略的需求屬性和需求程度進行研究，綜合專家意見，制定出符合學科發(fā)展要求和護士健康發(fā)展需求的減壓策略。