維持性血液透析患者透析前后血鉀水平的調(diào)查

黃春鴻 連學(xué)堅(jiān) 陳珊瑩 張秀安 陳春明 楊文芳 蔡玉婷 林敏娜 沈逸君 吳志彬

363000 漳州，福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院腎內(nèi)科

血液透析患者通過(guò)限制飲食鉀攝入、血液透析清除血鉀、藥物以及殘余腎功能排出鉀來(lái)調(diào)節(jié)血鉀[1-2]。血液透析治療中使用低鉀透析液通過(guò)彌散和濾過(guò)清除過(guò)多的血鉀。既往多項(xiàng)的大型研究提示，血鉀水平與透析患者的病死率相關(guān)性存在U-曲線(xiàn)，除了高鉀血癥，低鉀血癥同樣增加患者的病死率[3-6]。本研究旨在回顧性分析單中心維持性血液透析患者透析前和透析后的血鉀水平及其變化。

資料與方法

一、一般資料

依據(jù)2010年《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》(SOP)[7]，血液透析室建立相關(guān)病歷資料，并根據(jù)SOP推薦定期對(duì)血液透析患者行相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查。每1～3個(gè)月進(jìn)行一次肝功能、腎功能、血常規(guī)、電解質(zhì)檢查。每3個(gè)月評(píng)估一次尿素清除率，透析后查尿素氮。因透析后電解質(zhì)水平發(fā)生變化，尤其透析后血鉀與心律失常相關(guān)，因此我院同時(shí)建議查透析后血鉀。

二、入選標(biāo)準(zhǔn)

入選患者必須同時(shí)符合以下條件：(1)2019年1月1日至12月31日在福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院接受維持性血液透析治療的患者；(2)確診為慢性腎衰竭。

三、收集資料和信息

以月為單位，收集每月血液透析患者的透析前、透析后血鉀水平。

四、血液標(biāo)本的采集以及血鉀水平的測(cè)定

透析前采血時(shí)間為血液透析上機(jī)治療前尚未使用抗凝劑時(shí)，由護(hù)士從靜脈端空針采血，采血管為分離膠促凝管，采集血樣3 mL。血液透析后采血要求在透析將結(jié)束時(shí)完成，設(shè)定超濾速度為0，而后將透析液設(shè)置為旁路，血流仍以正常速度運(yùn)轉(zhuǎn)3～5 min后，從血路管任何部位抽取血標(biāo)本[7]。使用肝素抗凝的患者，采血前至少停用肝素30 min。采集血樣前未要求禁食，可以為餐后的標(biāo)本。血鉀測(cè)定方法為間接電極法。

五、高鉀血癥和低鉀血癥的定義

在本研究中高鉀血癥的定義為：血清鉀離子≥5.5 mmol/L，其中血鉀≥6.5 mmol/L定義為嚴(yán)重高鉀血癥。低鉀血癥的定義為：血清鉀離子≤3.5 mmol/L。

六、收集透析前出現(xiàn)低鉀血癥患者的基本情況

依據(jù)血液透析室的登記資料和住院患者電子病歷，記錄有否因高鉀血癥和低鉀血癥再入院，或因高鉀血癥和低鉀血癥引起的并發(fā)癥接受急救治療。收集內(nèi)容包括姓名、年齡、原發(fā)疾病、并發(fā)癥，分析引起低鉀血癥的原因，并記錄析針對(duì)低鉀血癥可能的病因給予的治療及治療調(diào)整后低鉀血癥是否緩解。因低鉀可能誘發(fā)洋地黃化患者的心律失常以及嚴(yán)重肝硬化患者的肝昏迷，調(diào)查低鉀血癥患者中是否存在洋地黃化或嚴(yán)重肝硬化。

七、搜集透析前出現(xiàn)嚴(yán)重高鉀血癥患者的基本情況

包括姓名、年齡、原發(fā)疾病、并發(fā)癥以及是否使用過(guò)可能引起高鉀血癥的藥物包括：血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI)、血管緊張素受體阻滯劑(angiotensin receptor blocker，ARB)、保鉀利尿藥物、非甾體類(lèi)抗炎藥物、β受體阻滯劑以及其他含鉀的制劑。分析引起高鉀血癥的原因及針對(duì)高鉀血癥可能的病因給予的治療，了解治療調(diào)整后高鉀血癥是否緩解。

八、數(shù)據(jù)整理和統(tǒng)計(jì)分析

Excel表格錄入和整理數(shù)據(jù)，Stata12統(tǒng)計(jì)軟件完成統(tǒng)計(jì)分析。按月整理透析患者的血鉀數(shù)據(jù)，標(biāo)出檢測(cè)出的血鉀的范圍。依據(jù)既往的研究，血液透析患者透析前的血鉀水平4.0～5.5 mmol/L之間病死率最低[5]。將透析前血鉀水平分為<3.5 mmol/L、3.5～4 mmol/L、4～5.5 mmol/L、5.5～6.5 mmol/L以及≥6.5 mmol/L的不同水平。調(diào)查透析后低鉀的例數(shù)，將透析后的低鉀血癥再次分為<2.5 mmol/L、2.5～3.0 mmol/L、<3.5 mmol/L。符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用Mean±SD表示，配對(duì)t檢驗(yàn)對(duì)比透析前后的同一患者的血鉀水平，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、患者一般資料

2019年12月371例患者于我院接受維持性血液透析治療(透析時(shí)間大于90 d)。371例患者平均年齡為51歲，其中男性213例，女性158例。355例每周血液透析治療3次，余患者接受每周血液透析治療2次。透析機(jī)為費(fèi)森尤斯4008S、費(fèi)森尤斯5008S、貝朗Dialog+，透析器為F7HPS透析器(聚砜膜透析器、膜表面積為1.6 m2)、德朗透析器(聚醚砜膜透析器、膜表面積為1.6 m2)、FX80透析器(聚砜膜透析器、膜表面積為1.8 m2)。使用透析濃縮A液和B粉，碳酸鹽透析，配置透析液的電解質(zhì)濃度為：K+2.0～2.14 mmol/L，Na+140.0～140.9 mmol/L，Cl-111.4～112.7 mmol/L，Ca2+1.52～1.56 mmol/L，P 0 mmol/L，Mg2+0.50～0.56 mmol/L，HCO3-33.6～36.9 mmol/L，透析液流量為500～700 mL/min，血流量為200～300 mL/min。

二、每月的透析前血鉀測(cè)定

每月在透患者接受血鉀的檢出率為57.68%～81.79%，每月透析前血鉀的均值波動(dòng)在4.71～5.08 mmol/L之間，全年的鉀離子測(cè)定波動(dòng)在2.80～8.69 mmol/L。每月檢測(cè)中，低鉀血癥的患病率為0.40%(5月)～4.49%(9月)。每月尚有6.79%～13.74%的患者血鉀水平在3.5～4.0 mmol/L。每月測(cè)定中，高鉀血癥的患病率為13.74%(6月)～27.80%(11月)，其中1.22%(9月)～7.50%(2月)的患者血鉀水平≥6.5 mmol/L。(表1)

三、透析前后的血鉀水平

每3個(gè)月同時(shí)評(píng)估透析前后血鉀水平，分別為2月、5月、8月和11月。配對(duì)t檢驗(yàn)對(duì)比透析前后的血鉀水平，透析后血鉀水平顯著降低(P<0.05)。對(duì)比透析前，透析后血鉀下降27.82%～29.05%，透析后血鉀水平2.15～5.65 mmol/L。透析后低鉀血癥的發(fā)生率為40.08%～54.59%，其中8例次出現(xiàn)血鉀低于2.5 mmol/L，50例次出現(xiàn)血鉀2.5～3.0 mmol/L。(表2)

表1 2019年1～12月血液透析患者透析前血鉀水平

表2 血液透析后血鉀水平

四、調(diào)查全年透析患者再入院記錄

維持性透析患者再住院患者中35例次合并高鉀血癥，其中7例次合并嚴(yán)重高鉀血癥，嚴(yán)重高鉀血癥的7例中2例患者透析前出現(xiàn)四肢麻木、乏力，2例出現(xiàn)腹痛、腹瀉。所有高鉀血癥患者經(jīng)過(guò)血液透析治療后血鉀降至正常水平，癥狀改善。2例次合并低鉀血癥住院，其中1例為腹膜透析轉(zhuǎn)血液透析患者，血液透析治療同時(shí)尚仍有不規(guī)則腹膜透析治療。1例為腹膜透析改血液透析的患者，因腹膜硬化明顯合并不完全性腸梗阻，長(zhǎng)期攝入不足，營(yíng)養(yǎng)不良。2例低鉀血癥患者經(jīng)藥物補(bǔ)鉀及飲食補(bǔ)鉀后，血鉀恢復(fù)正常。再入院患者中，無(wú)患者因高鉀血癥直接入院，所有患者均因其他原因入院后檢查發(fā)現(xiàn)高鉀血癥。無(wú)患者直接因高鉀血癥和低鉀血癥死亡。

五、低鉀血癥情況

本研究中，共有63例次患者出現(xiàn)透析前低鉀血癥，患者年齡12～98歲，其中12例患者出現(xiàn)多次透析前低鉀血癥，接受藥物補(bǔ)鉀及飲食補(bǔ)鉀治療后均好轉(zhuǎn)。合并低鉀血癥的患者中，無(wú)人合用洋地黃類(lèi)藥物，無(wú)肝硬化患者。

六、高鉀血癥情況

本研究中，共有119例次患者出現(xiàn)透析前嚴(yán)重高鉀血癥，患者年齡12～85歲，其中32例患者出現(xiàn)多次透析前嚴(yán)重高鉀血癥，接受血液透析及降鉀藥物治療后均好轉(zhuǎn)。伴有嚴(yán)重高鉀血癥的患者中，34例接受檢驗(yàn)前服用可能影響血鉀的藥物，44例接受檢驗(yàn)前未服用可能影響血鉀的藥物。服用可能影響血鉀的藥物包括 ACEI(2例)、ARB(11例)、非甾體類(lèi)抗炎藥物(3例)、β受體阻滯劑(26例)以及其他含鉀的制劑(1例)。

其他可能影響血鉀的因素包括：殘余尿量、透析充分性、透析時(shí)長(zhǎng)、便秘、中藥等。78例嚴(yán)重高鉀血癥的患者中，殘余尿量中位數(shù)為0 mL/24h(四分位數(shù)為0，100 mL)，其中55例尿量為0 mL/24h。根據(jù)血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(2010版)[7]，Kt/V靶目標(biāo)值設(shè)定為1.2～1.4，78例嚴(yán)重高鉀血癥的患者Kt/V達(dá)標(biāo)率達(dá)82%。78例嚴(yán)重高鉀血癥的患者中，71例透析時(shí)長(zhǎng)為12 h/周，7例透析時(shí)長(zhǎng)為8 h/周。78例嚴(yán)重高鉀血癥的患者中，服用中成藥情況：5例服用尿毒清，12例服用腎衰寧。

討 論

機(jī)體通過(guò)多種調(diào)節(jié)機(jī)制維持鉀離子的靜態(tài)平衡，無(wú)論低鉀或高鉀均可帶來(lái)一系列病理生理學(xué)的變化，甚至引起致死性心律失常[1-2]。

Rossignol 等對(duì)527例慢性血液透析患者隨診24個(gè)月，共測(cè)定血鉀14 734次，在基線(xiàn)值測(cè)定中26.4%、13.8%和4.9%的患者血鉀水平分別大于5.1 mmol/L、5.5 mmol/L或6 mmol/L。12.5%、1.9%和0.4%的患者血鉀低于4 mmol/L、3.5～3 mmol/L或3 mmol/L。其中61%患者口服降鉀藥物(主要是聚磺苯乙烯)，隨著時(shí)間的推移，78%患者接受口服降鉀藥物治療，527例患者中，73.8%的患者曾出現(xiàn)血鉀>5.1 mmol/L、57.9%出現(xiàn)血鉀>5.5 mmol/L、34.5%曾伴有血鉀6 mmol/L。血鉀大于5.5 mmol/L患者盡管應(yīng)用低鉀透析液(2 mmol/L)以及口服降鉀藥物，僅僅6.3%的患者在3個(gè)月內(nèi)血鉀恢復(fù)至正常水平(4.0～5.0 mmol/L)[8]。本研究在每月測(cè)定中，高鉀血癥的患病率為13.74%～27.80%，其中1.22%～7.50%的患者血鉀≥6.5 mmol/L。本組高鉀血癥的患病率偏高，可能的原因是聚磺苯乙烯價(jià)格較為昂貴，難以堅(jiān)持長(zhǎng)期服用。

既往的多項(xiàng)大樣本人群的研究顯示，在透析患者中血鉀濃度與病死率存在U形曲線(xiàn)[3-6]。在81 013例血液透析患者的研究中，透析前血鉀4.6～5.3 mmol/L的患者病死率最低[3]。DOPPS中，55 183例透析患者中，血鉀水平在4～5.5 mmol/L之間的患者病死率最低[5]?；谏鲜鲅芯康慕Y(jié)果，本研究將高鉀血癥定義為血鉀>5.5 mmol/L。每月測(cè)定中，高鉀血癥的患病率為13.74%～27.80%，其中1.22%～7.5%的患者血鉀≥6.5 mmol/L。通過(guò)及時(shí)停用可能影響血鉀的藥物以及利尿劑口服可能改善部分患者的高鉀血癥，對(duì)于嚴(yán)重高鉀患者的調(diào)查顯示高鉀可能與大量進(jìn)食富鉀食物有關(guān)，尤其秋冬季節(jié)是柑橘類(lèi)水果的時(shí)令季節(jié)。因降鉀口服藥物相對(duì)較昂貴，通過(guò)飲食控制適當(dāng)降低高鉀的嚴(yán)重程度。

與高鉀血癥相比，低鉀血癥在透析患者中關(guān)注度較低。但是多項(xiàng)大型的研究均提示低鉀與透析患者病死率相關(guān)，低鉀可能與患者攝入少有關(guān)，而營(yíng)養(yǎng)不良是慢性病患者病死率相關(guān)的重要因素[3-6]。此外，低鉀血癥亦可誘發(fā)心律失常。猝死是透析患者常見(jiàn)的死亡原因，既往研究43 200例透析患者中，3年的隨診期間，每100 000例次血液透析治療中發(fā)生4.5例次的猝死[9]。與猝死相關(guān)因素包括：低鉀透析液、超濾量大、低鈣透析液、透析前肌酐水平[10]。為了控制血鉀水平，通常使用低鉀透析液以利于清除透析間期體內(nèi)蓄積的鉀離子，但是低鉀透析液引起透析短短數(shù)小時(shí)內(nèi)血鉀水平急劇下降，既往的研究顯示，70.0%攜帶可穿戴除顫器的透析患者曾出現(xiàn)過(guò)心律失常，其中2.8%發(fā)生在透析剛結(jié)束時(shí)[11]。這可能與透析中短時(shí)間內(nèi)血鉀清除，機(jī)體的再平衡尚未達(dá)到保證血鉀恢復(fù)，低鉀血癥誘發(fā)心律失常有關(guān)。新近的研究提示，預(yù)防性的植入除顫器并不能降低透析患者的猝死和全因死亡率[12]。如何降低透析患者的猝死，需要綜合診療。

基于低鉀血癥與心血管事件的相關(guān)性，對(duì)于低鉀透析液(2 mmol/L)有學(xué)者提出質(zhì)疑，建議提高血鉀到3.0 mmol/L[2]。但是同樣也有研究提示心律失常最高發(fā)的時(shí)刻為長(zhǎng)透析間歇后透析治療前(透析間隔3 d時(shí))，提示透析前高鉀血癥可能是最常見(jiàn)誘發(fā)心律失常的因素[13-14]。這就使得透析治療陷入兩難，既要保證血液透析能有效清除體內(nèi)蓄積的鉀，又避免低鉀血癥引起的并發(fā)癥。目前尚無(wú)強(qiáng)有力的循證證據(jù)支持最適宜的透析液鉀離子濃度。對(duì)于大部分血透患者而言，低鉀透析有助于清除血鉀，避免至下次透析時(shí)因高鉀誘發(fā)致死性心律失常。但是對(duì)于一部分患者，透析前血鉀<4.0 mmol/L時(shí)，透析后血鉀進(jìn)一步降低，可能帶來(lái)相關(guān)的并發(fā)癥。推薦可以應(yīng)用“7”的原則選擇透析液鉀離子濃度，即透析液鉀離子濃度+血鉀離子濃度=7 mmol/L[2]。這樣既可有效清除鉀，又可避免低鉀血癥。但是實(shí)際臨床工作中，可能因可供選擇的透析液有限，實(shí)際操作較難。本組研究亦提示，透析后低鉀血癥發(fā)生率高，透析中由于彌散、對(duì)流方式清除血鉀以及酸中毒的糾正，鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移均可降低血鉀。但是本組研究中透析后采血為治療結(jié)束前的采血標(biāo)本，機(jī)體血漿鉀占總鉀的比例僅僅2%[1]，透析后細(xì)胞內(nèi)鉀向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移可能改善低鉀。再平衡過(guò)程的時(shí)間以及血鉀的恢復(fù)水平需要進(jìn)一步研究。

總之，關(guān)注患者的血鉀水平，個(gè)體化的選擇透析液鉀離子濃度可能有益。此外，血液透析患者是猝死的高發(fā)人群，透析治療中需密切監(jiān)測(cè)，尤其是透析起始和透析剛結(jié)束因高鉀和低鉀血癥均有可能誘發(fā)心律失常。