控制營養(yǎng)狀態(tài)評分和血小板/淋巴細(xì)胞比值與腹膜透析患者左心室肥厚的關(guān)系

權(quán)鈺迪 周巧 馮錦紅 張穎

221000 徐州，徐州醫(yī)科大學(xué)(權(quán)鈺迪，周巧)；徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院腎臟內(nèi)科(馮錦紅，張穎)

目前慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)在我國普通人群中的患病率達(dá)10.8%[1]。目前，腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)成為更多終末期腎臟病(end-stage renal disease，ESRD)患者的選擇。因長期的透析治療，PD患者普遍存在微炎癥狀態(tài)及營養(yǎng)不良，與心血管疾病(cardiovascular diseases，CVD)發(fā)生緊密相關(guān)[2]。CVD是導(dǎo)致透析患者死亡的首要原因，占全因死亡的40%～50%[3]，其中左心室肥厚(left ventricular hypertrophy，LVH)是CKD患者最常見的心血管改變，也是ESRD患者心血管事件死亡和全因死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。血小板/淋巴細(xì)胞比值(platelet to lymphocyte ratio，PLR)可以反映腹膜透析患者的炎癥狀態(tài)[4]?？刂茽I養(yǎng)狀態(tài)評分(controlling nutritional status，CONUT)對心腦血管疾病、惡性腫瘤術(shù)后患者的預(yù)后價(jià)值已有研究[5-6]，國內(nèi)尚無研究COUNT評分與PD患者LVH的關(guān)系。本文旨在使用CONUT評分和PLR評估PD析患者營養(yǎng)狀態(tài)及炎癥水平，并研究其與LVH的關(guān)系。

資料與方法

一、病例資料

收集2019年1月至2020年5月在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院腎內(nèi)科接受PD治療的患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲，規(guī)律PD至少3個(gè)月以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重感染、惡性腫瘤(例如乳腺癌、肺癌、胃腸道腫瘤、血小板等)、妊娠、先天性心臟病、心肌病或數(shù)據(jù)丟失的患者。

二、方法

1.資料收集 (1)一般特征：患者年齡、性別、身高、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)(kg/m2)=體重(kg)/身高2(m2)、透析齡、并發(fā)癥、血壓。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：使用血常規(guī)分析儀測定血紅蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞分布寬度(red blood cell distribution width，RDW)；使用全血生化分析儀空腹靜脈采血測定血清白蛋白、尿素氮、尿酸、三酯甘油、膽固醇、血磷、血鈣;采用酶聯(lián)免疫(ELISA)方法檢測超敏C反應(yīng)蛋白(hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP)含量。PLR由絕對血小板計(jì)數(shù)除以絕對淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)以獲得。血壓測量：根據(jù)2019年美國心臟協(xié)會血壓測量標(biāo)準(zhǔn)：靜息5 min后，采用標(biāo)準(zhǔn)水銀柱血壓計(jì)測定患者上肢血壓，間隔2 min重復(fù)測量，取2次均值。

CONUT包括血清白蛋白(分為≥35 g/L，30～34.9 g/L，25～29 g/L和<25 g/L四個(gè)等級，分別記0，2，4和6分)、外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(分為>1 600個(gè)/mm3，1 200～1 599個(gè)/mm3，800～1199個(gè)/mm3和<800個(gè)/mm3，分別記0，1，2和3分)和總膽固醇(分為>180 mg/dL，140～180 mg/dL，100～139 mg/dL和<100 mg/dL，分別記0，1，2和3分)。CONUT評分的總分為三者相加，0～1分為正常，2～4分為輕度營養(yǎng)不良，5～8分為中度營養(yǎng)不良，9～12分為重度營養(yǎng)不良。

2.心臟超聲 由本院心臟超聲室醫(yī)師使用彩色超聲多普勒顯像儀測量左心房前后徑、左心室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)、左心室室壁厚度(left ventricular wall thickness，LVPWT)、室間隔厚度(interventricular ventricular septal thickness，IVST)，左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)。根據(jù)《亞洲高血壓合并左心室肥厚診治專家共識》[7]計(jì)算左心室質(zhì)量(left ventricular mass，LVM)及左心室質(zhì)量指數(shù)(LVMI)、左心室心肌質(zhì)量(LVM，g)=0.8×1.04×[(LVEDD+IVST+LVPWT)—LVEDD3]+0.6；體表面積(body surface area，BSA，m2)=0.0057×身高(cm)+ 0.0121×體重(kg)+ 0.0882(男性)；BSA(m2)=0.0073×身高(cm)+ 0.0127×體重(kg)-0.2106(女性)；LVMI(g/m2)=LVM/BSA。LVH定義為LVM：男性≥115 g /m3、女性≥95 g/m3。

三、分組

根據(jù)患者是否存在LVH，分為LVH組和非LVH組。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的資料均采用Mean±SD表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。不符合正態(tài)分布的資料均采用中位數(shù)(四分位數(shù))表示，兩組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。分類資料均采用例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Logistic回歸分析篩選影響患者LVH的因素。采用ROC曲線分析各指標(biāo)對LVH的診斷價(jià)值。檢驗(yàn)水準(zhǔn)均為P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、本研究人群的臨床特征

本研究共有82例患者，其中合并高血壓的患者有80例(97.6%)，合并糖尿病患者5例(6.1%)，男性38例(46.3%)，女性44例(53.7%)，年齡(45.3±12.7)歲，平均透析齡18.00(8.00，31.75)個(gè)月，PLR為(156.33±53.09)，CONUT評分為(2.85±1.89)，LVMI為(112.28±26.56)g /m3。(表1)

表1 研究人群臨床特征

二、LVH組和非LVH組的臨床數(shù)據(jù)比較

本研究中PD患者LVH的發(fā)生率為40.2%。其中非LVH組49例，男性24例(49%)，女性25例(51%)，平均年齡(46.4±12.5)歲，平均透析齡18(10.00，39.00)個(gè)月；LVH組33例，男性20例(60.6%)，女性13例(39.4%)，平均年齡(43.8±12.9)歲，平均透析齡18(7.00，30.50)個(gè)月。LVH組收縮壓、尿酸、hs-CRP、PLR、CONUT評分均高于非LVH組，而血紅蛋白、LVEF、白蛋白均低于非LVH組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。(表2)

表2 LVH組和非LVH組的臨床特征比較

三、PD患者發(fā)生LVH的Logistic回歸分析

以左心室是否肥厚為因變量，以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)(包括收縮壓、hs-CRP、尿酸、PLR、CONUT評分、血紅蛋白、LVEF)為自變量，采用條件法建立二元Logistic回歸模型。結(jié)果顯示，收縮壓、PLR、CONUT評分在模型中差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與LVH具有正相關(guān)(β分別為0.053，0.017，1.650)。收縮壓、CONUT評分、PLR均為PD患者發(fā)生LVH的危險(xiǎn)因素。(表3)

表3 影響LVH的Logistic回歸分析

四、ROC曲線分析PLR、CONUT對LVH發(fā)生的預(yù)測能力

由ROC曲線可知，PLR、CONUT評分、PLR+CONUT診斷LVH的曲線下面積(Area under the curve，AUC)分別為0.743(95%CI：0.636～0.851，P<0.001)、0.822(95%CI：0.728～0.917，P<0.001)、0.855(95%CI：0.769～0.941，P<0.001)，各指標(biāo)預(yù)測PD患者發(fā)生LVH的AUC均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。PLR對應(yīng)截止點(diǎn)為168.64，靈敏度和特異度分別為54.5%、81.6%；CONUT評分對應(yīng)截止點(diǎn)為3.5，靈敏度和特異度分別為57.6%、91.8%；PLR+CONUT評分對應(yīng)截止點(diǎn)為0.3326，靈敏度和特異度分別為87.9%、75.5%。(表4、圖1)

表4 ROC曲線分析PLR、CONUT對LVH發(fā)生的預(yù)測能力

討 論

CKD患者中最常見和最嚴(yán)重的并發(fā)癥是CVD，合并CVD不僅影響患者的生活質(zhì)量，而且病死率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于普通人群[8]，而LVH是CKD患者心血管疾病中最常見的心臟病理改變，也是心律失常、心力衰竭等多種心腦血管事件發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素，更有研究指出LVH是透析患者心血管事件和全因死亡的重要預(yù)測指標(biāo)[9]。既往研究發(fā)現(xiàn)70%～90%的PD患者存在左室肥厚，本研究中PD患者LVH的發(fā)病率達(dá)40.2%，與既往研究比較，比例較低，可能是由于本研究樣本量較少的原因。既往研究顯示，導(dǎo)致PD患者發(fā)生LVH的原因有高血壓、容量超負(fù)荷、貧血、營養(yǎng)不良、微炎癥狀態(tài)及礦物質(zhì)代謝紊亂等[10]。本研究發(fā)現(xiàn)PD患者LVH組中貧血、高血壓、高尿酸、微炎癥狀態(tài)、營養(yǎng)不良均較非LVH有明顯的差異，其中當(dāng)尿酸水平升高時(shí)，尿酸可能作為炎性介質(zhì)，參與心室重構(gòu)[11]，在PD患者中目前尚未有研究表明尿酸與其PD發(fā)生相關(guān)；貧血與高血壓不僅是透析患者發(fā)生LVH的主要病因之一，也是CVD發(fā)病率和病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12]。Logistic回歸分析提示收縮壓、CONUT評分、PLR均為PD患者發(fā)生LVH的危險(xiǎn)因素。血紅蛋白的這種顯著相關(guān)性未能在本研究中的回歸模型中得到證實(shí)，這可能是由于本研究為單中心和橫斷面設(shè)計(jì)造成的，需擴(kuò)大樣本量。

近些年，CONUT評分在預(yù)測惡性腫瘤和CVD的預(yù)后中顯現(xiàn)出其價(jià)值[5-6]。據(jù)報(bào)道CKD患者的營養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá) 18%～56%，透析患者的營養(yǎng)不良發(fā)生率更高[13]，本研究使用CONUT評分對PD患者進(jìn)行營養(yǎng)評估，患有營養(yǎng)不良的PD患者比例高達(dá)73.2%。本文中營養(yǎng)正常的患者22例(26.8%)，輕度營養(yǎng)不良患者43例(52.4%)，中度營養(yǎng)不良患者17例(20.7%)，無重度營養(yǎng)不良患者。在既往研究中，Zhou等[14]對PD患者心血管事件研究得出CONUT評分與LVEF和LVMI顯著相關(guān)，營養(yǎng)不良的患者全因死亡率和CVD患病率明顯升高。朱萍等在對20例PD患者低蛋白血癥的研究中發(fā)現(xiàn)血清白蛋白水平越低，發(fā)生LVH的概率越高。本研究發(fā)現(xiàn)在LVH的PD患者中，伴有低血清白蛋白水平、高CONUT評分，其中CONUT評分是LVH的危險(xiǎn)因素。

有研究顯示炎癥因子參與心肌重構(gòu)[15]，在維持性血液透析患者中，伴有LVH的患者CRP、IL-6水平顯著升高。Yu等[16]對于發(fā)生LVH的高血壓患者研究中發(fā)現(xiàn)，發(fā)生LVH的患者中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值及CRP明顯高于非LVH的患者。hs-CRP、IL-6、TNF-α等常用來反映CKD患者的微炎癥狀態(tài)，因經(jīng)濟(jì)水平及檢測技術(shù)在臨床上的應(yīng)用受到限制。PLR能夠反映全身炎癥狀態(tài)[17]，通過血常規(guī)即可獲得，經(jīng)濟(jì)簡便。近些年來研究顯示，PLR參與瓣膜鈣化、冠狀動脈粥樣硬化等CVD的發(fā)生發(fā)展[18-19]。在PD患者中，PLR與CRP等傳統(tǒng)炎癥標(biāo)記物呈正相關(guān)，意味著PLR不僅能作為PD患者新的炎癥指標(biāo)，還可以反映出炎癥的嚴(yán)重程度[20]。有研究表明PLR可作為PD患者CVD事件的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)[5]，與PD患者病死率密切相關(guān)[21]。本研究發(fā)現(xiàn)，在發(fā)生LVH的PD患者中，CPR、PLR水平明顯高于非LVH患者，而且PLR是LVH的危險(xiǎn)因素。

本研究表明，CONUT評分和PLR可以用于評估PD患者的營養(yǎng)狀態(tài)及炎癥水平，是PD患者發(fā)生LVH的危險(xiǎn)因素，聯(lián)合作用可能誘導(dǎo)PD患者LVH發(fā)生。PLR和CONUT評分作為容易獲得的指標(biāo)，可以作為常規(guī)檢測，以減少PD患者LVH的發(fā)生。該研究具有一定的局限性，因?yàn)樵撗芯渴菃沃行?，小樣本的研究，需要在多中心，大樣本的研究中確認(rèn)結(jié)論。