胸科術(shù)后患者復(fù)蘇室拔管與手術(shù)室拔管的可行性與安全性

董長(zhǎng)虹，盧 靜，劉中凱

（臨沂市人民醫(yī)院麻醉科，山東 臨沂 276003）

麻醉時(shí)間（ACT）和周轉(zhuǎn)時(shí)間（TT）是調(diào)節(jié)手術(shù)室運(yùn)行效率的兩個(gè)重要因素。復(fù)蘇室是連接手術(shù)室和病房的中間紐帶，是病人尤其是全麻病人術(shù)后恢復(fù)的重要場(chǎng)所，胸腔鏡下肺葉切除術(shù)病人傳統(tǒng)是術(shù)后在手術(shù)室內(nèi)等待拔管，本研究旨在對(duì)比胸腔鏡下肺葉切除術(shù)患者在復(fù)蘇室拔管和手術(shù)室內(nèi)拔管的可行性和安全性，為加速手術(shù)室運(yùn)行效率提供一種可選擇性的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取臨沂市人民醫(yī)院2017年5月至2019年1 月?lián)衿谛行厍荤R下肺葉切除術(shù)的患者2 0 0 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：擇期行胸腔鏡下肺葉切除術(shù)患者，按照美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)，入手術(shù)室時(shí)無(wú)危及生命的緊急情況，年齡4 0 ～6 5 歲，身高體重指數(shù)（BMI）：18.5～24kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心肺功能障礙者，不符合入選標(biāo)準(zhǔn)者，不符合試驗(yàn)方案者，術(shù)中發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，經(jīng)手術(shù)醫(yī)生及麻醉醫(yī)生診斷需要在術(shù)后轉(zhuǎn)送外科ICU患者。本研究獲本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 實(shí)驗(yàn)分組

將200例患者采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為2組：復(fù)蘇室拔管組（P組）和手術(shù)室拔管組（C組），每組100例。兩組間性別比例，年齡差異，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血等均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.3 研究方法

兩組患者均術(shù)前禁食8h，禁飲6h，均無(wú)術(shù)前用藥。入室后開(kāi)放外周靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測(cè)患者有創(chuàng)動(dòng)脈血壓、心電圖、血氧飽和度、呼吸末二氧化碳分壓和腦電雙頻譜指數(shù)。所有患者在誘導(dǎo)后行鼻咽溫監(jiān)測(cè)。兩組患者麻醉誘導(dǎo)時(shí)均靜脈給予：咪達(dá)唑侖 0.03mg/kg，舒芬太尼0.4ug/kg，丙泊酚 1～2mg/kg，順式阿曲庫(kù)銨 0.15mg/kg，5min后可視喉鏡下插入雙腔氣管導(dǎo)管行機(jī)械通氣，設(shè)定潮氣量8～10ml/kg，呼吸頻率10～12次/分，維持呼末二氧化碳分壓在35～45mmHg。麻醉維持使用丙泊酚 4-10mg·kg-1·h-1；瑞芬太尼 0.4-0.5ug·kg-1·min-1；七氟醚 1%～2%，術(shù)中間斷追加順式阿曲庫(kù)銨維持肌松，維持腦電雙頻譜指數(shù)在40～60，保持血壓在基礎(chǔ)值±20%。兩組患者均在術(shù)前30分鐘關(guān)閉七氟醚并停止給予肌松藥，并調(diào)整丙泊酚和瑞芬太尼用量，手術(shù)結(jié)束前20分鐘給予0.15ug/kg舒芬太尼。P組在手術(shù)結(jié)束后直接轉(zhuǎn)入PACU等待拔管，C組則在術(shù)畢逐漸減量停藥, 在手術(shù)室拔管后再轉(zhuǎn)入復(fù)蘇室。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)

觀(guān)察和記錄兩組病人術(shù)后蘇醒時(shí)間，氣管拔管時(shí)間，術(shù)后離開(kāi)手術(shù)室時(shí)間，并分別記錄兩組病人拔管時(shí)（T1），拔管后10min（T2），拔管后30min（T3），拔管后1h（T4）的疼痛評(píng)分（Visual Analogue Scale/Score，VAS），鎮(zhèn)靜（Ramsay）評(píng)分，舒適度評(píng)分（BCS），并記錄兩組病人術(shù)后24h內(nèi)煩躁、惡心嘔吐及其他不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4.1 鎮(zhèn)痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：采用視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分法（VAS），在一條長(zhǎng)10 cm 游動(dòng)標(biāo)尺上標(biāo)注10個(gè)刻度，兩端分別標(biāo)注0、10分，0分為無(wú)痛，10分為疼痛難忍。

1.4.2 Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：1—分焦慮、煩躁不安；2分—清醒，安靜合作；3分—嗜睡，對(duì)指令反應(yīng)遲鈍；4分—淺睡眠狀態(tài)，可迅速喚醒；5分—入睡、對(duì)呼叫刺激反應(yīng)遲鈍；6分—深睡、對(duì)呼叫刺激無(wú)反應(yīng)。

1.4.3 舒適度評(píng)分（BCS）標(biāo)準(zhǔn)[1]：0分為持續(xù)疼痛；1分為安靜時(shí)無(wú)痛,深呼吸或咳嗽時(shí)疼痛嚴(yán)重；2分為平臥安靜時(shí)無(wú)痛,深呼吸或咳嗽時(shí)輕微疼痛；3分為深呼吸時(shí)亦無(wú)痛；4分為咳嗽時(shí)亦無(wú)痛。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料用率（n（%））表示, 卡方檢驗(yàn), 計(jì)量資料采用（±s）表示,t檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)后麻醉恢復(fù)指標(biāo)對(duì)比：

P組蘇醒時(shí)間及拔管時(shí)間晚于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；P組術(shù)后離開(kāi)手術(shù)室時(shí)間明顯早于C組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分、Ramsay 評(píng)分、BCS評(píng)分的比較：T1時(shí)間段P組VAS評(píng)分低于C組， T1時(shí)間段P組鎮(zhèn)靜評(píng)分高于C組， T1時(shí)間段P組BCS評(píng)分高于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者麻醉恢復(fù)指標(biāo)對(duì)比（min，x±s）

表2 兩組患者各時(shí)段鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和舒適度評(píng)分對(duì)比（x±s）

3 討 論

本研究中，P組患者在手術(shù)結(jié)束后即刻進(jìn)入復(fù)蘇室等待拔管，P組術(shù)后離開(kāi)手術(shù)室時(shí)間明顯早于C組，這可以加速手術(shù)周轉(zhuǎn)，縮短外科大夫等候時(shí)間；P組T1時(shí)鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于C組，P組T1時(shí)鎮(zhèn)靜評(píng)分高于C組，P組T1時(shí)BCS評(píng)分高于C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與在手術(shù)室內(nèi)拔管存在為加快手術(shù)周轉(zhuǎn)率而過(guò)早拔管，而在復(fù)蘇室拔管可以更有時(shí)間等待病人完全蘇醒有關(guān)；P組T2-T4時(shí)刻的疼痛評(píng)分，鎮(zhèn)靜評(píng)分和BCS評(píng)分與C組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，也說(shuō)明復(fù)蘇室內(nèi)拔管可以讓病人完全清醒后再拔管。P組拔管后躁動(dòng)發(fā)生率低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與P組病人清醒度高，配合度高有關(guān)，對(duì)于全麻病人來(lái)說(shuō)，躁動(dòng)是其蘇醒期的一種十分常見(jiàn)的并發(fā)癥，躁動(dòng)病人更易發(fā)生循環(huán)的不穩(wěn)定，大大增加了麻醉風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響手術(shù)效果及預(yù)后[2]，躁動(dòng)發(fā)生率的降低，可以提高術(shù)后病人的安全性。

綜上所述，本研究表明在麻醉設(shè)備和人員配備齊全的情況下，胸腔鏡下肺葉切除術(shù)患者，在PACU拔管和手術(shù)間拔管都是安全可行的，并且復(fù)蘇室拔管可以加快手術(shù)周轉(zhuǎn)率。