醫(yī)、護(hù)、患三主體聯(lián)動壓瘡共管模式在呼吸系統(tǒng)高危壓瘡病人中的應(yīng)用

劉明珠，馮麗雅，曾小娃

壓瘡是皮膚、深部組織因多種力學(xué)作用所致的局部損傷[1]，壓瘡之存在與發(fā)展會阻礙病人功能恢復(fù)進(jìn)度，延長住院時間，降低生活質(zhì)量水平，形成沉重家庭經(jīng)濟(jì)與照護(hù)負(fù)荷[2]，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)[3-4]，故壓瘡被視為病人整體預(yù)后不良的重要標(biāo)志[4]。在壓瘡管理方面，預(yù)防的積極價值遠(yuǎn)高于治療，經(jīng)Braden評分確定為高危壓瘡者的壓瘡發(fā)生率較普通病人高3～4倍[5]，如能對高危壓瘡者施加有效照護(hù)，則高達(dá)50%的壓瘡可得以規(guī)避[6]，故加強(qiáng)高危壓瘡者預(yù)防力度至關(guān)重要[7]。由于壓瘡系多因素相互作用的結(jié)果[8]，故可應(yīng)用于高危壓瘡者的預(yù)防措施亦較多，以何種管理運(yùn)行模式確保各類壓瘡預(yù)防護(hù)理元素的落實(shí)度是現(xiàn)階段臨床護(hù)理之難點(diǎn)所在。醫(yī)、護(hù)、患三主體聯(lián)動共管模式指醫(yī)生、護(hù)士、病人三大疾病控制主體聯(lián)動為實(shí)現(xiàn)某一護(hù)理目標(biāo)而共同努力的護(hù)理模式[9]，已在多個護(hù)理問題的解決中獲得廣泛有效性實(shí)證檢驗(yàn)[10-12]。本研究在呼吸系統(tǒng)高危壓瘡病人中應(yīng)用醫(yī)、護(hù)、患三主體聯(lián)動壓瘡共管模式，效果較好?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以醫(yī)、護(hù)、患三主體聯(lián)動壓瘡共管模式實(shí)施前(2018年1月—2018年6月)收住于我院的呼吸系統(tǒng)高危壓瘡病人40例為對照組，以醫(yī)、護(hù)、患三主體聯(lián)動壓瘡共管模式實(shí)施后(2018年7月—2018年12月)收住于我院的呼吸系統(tǒng)高危壓瘡病人40例為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：Braden評分≤12分者[13]，入院時無壓瘡，無危及生命的重大病種，可用于預(yù)防護(hù)理的時間在3 d以上，知情同意，高危風(fēng)險(xiǎn)因素為水腫、低蛋白血癥、被迫/被動體位、大小便失禁。排除標(biāo)準(zhǔn)：預(yù)防護(hù)理時間≤3d(死亡/出院)，入院時已存在壓瘡，不能/不愿配合者。對照組男22例，女18例；年齡(70.25±10.05)歲；住院時間(13.09±2.54)d；慢性阻塞性肺疾病、肺癌、肺部感染者分別為17例、10例和13例。觀察組男23例，女17例；年齡 (70.87±9.96)歲；住院時間(13.22±2.39)d；慢性阻塞性肺疾病、肺癌、肺部感染者分別為16例、11例和13例。兩組病人年齡、性別、病種與住院時間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組 接受常規(guī)壓瘡預(yù)防管理：以Braden評估表為工具行首評與定時/動態(tài)復(fù)評，皮膚與床單位清潔干燥的維護(hù)，定時體位更換，骨隆突處賽膚潤涂抹/減壓貼外貼，臥床時床頭傾斜≤30°，體位更換時規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)動作(拖、拉、拽等)，以高危因素為據(jù)實(shí)施個體化預(yù)防策略。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)壓瘡預(yù)防管理基礎(chǔ)上實(shí)施醫(yī)、護(hù)、患三主體聯(lián)動壓瘡共管模式干預(yù)。①責(zé)任護(hù)士向主管醫(yī)生行高危壓瘡病人信息通報(bào)，請醫(yī)生下達(dá)壓瘡預(yù)防醫(yī)囑；于科室護(hù)理安全日歷上對高危壓瘡者信息做出標(biāo)記，包括床號、姓名、Braden評分、個性化高危因素；將“防壓瘡”標(biāo)識懸掛至護(hù)理對象床尾約定位置處并于床尾建立翻身記錄本，內(nèi)附壓瘡風(fēng)險(xiǎn)動態(tài)評估表、備選的預(yù)防措施明細(xì)、壓瘡分期的圖文對照資料、翻身記錄卡。②責(zé)任護(hù)士與患方行主題專項(xiàng)溝通，如病人為清醒狀態(tài)，則溝通對象為病人及家屬，如病人為不清醒狀態(tài)，則溝通對象以家屬為主體。溝通內(nèi)容：該病人所存在的壓瘡高危因素、高危壓瘡危險(xiǎn)性所在、壓瘡危害性、壓瘡彩色實(shí)例圖片展示、正確翻身方式時間、壓瘡護(hù)理輔助用具預(yù)防起效機(jī)制及配合使用重要性，發(fā)放涵蓋上述溝通內(nèi)容的高危壓瘡防范科普讀本。③醫(yī)、護(hù)、患三方共同行壓瘡個體化預(yù)防方案協(xié)商，針對各護(hù)理對象所存在的個體化高危因素(肥胖/惡病質(zhì)、低蛋白血癥、失禁、水腫、活動限制等)協(xié)同化確認(rèn)適用于該病人個性化壓瘡高危因素的對因性預(yù)防策略，將最后形成的一致性預(yù)防意見記錄于專用壓瘡預(yù)防處方上并發(fā)放給病人。個體化預(yù)防方案包括：呼吸困難者于有效氧療基礎(chǔ)上聯(lián)用體位合理變換措施，水腫者將水腫肢體安置于略高于護(hù)理對象心臟水平以促進(jìn)血液回流，足跟處墊以軟墊防護(hù)，無創(chuàng)機(jī)械通氣者以減壓貼貼于鼻面部受壓處，腹瀉者以皮膚保護(hù)劑(尿素軟膏/紫草油/美寶濕潤燒傷膏)涂擦于肛周，嚴(yán)重腹瀉者于肛周加用造口袋，低蛋白血癥者提供腸內(nèi)營養(yǎng)支持，必要時聯(lián)合營養(yǎng)治療師尋求合理營養(yǎng)支持決策。個體化預(yù)防方案確認(rèn)后以兩種形式加以記錄呈現(xiàn)，一為專用處方，供患方參照執(zhí)行，一為專用預(yù)防護(hù)理計(jì)劃執(zhí)行單，供護(hù)理人員遵照落實(shí)。④主管醫(yī)生于病程記錄中行壓瘡評估結(jié)果、壓瘡預(yù)防方案、預(yù)防效果及進(jìn)展記錄，責(zé)任護(hù)士按專用預(yù)防護(hù)理計(jì)劃執(zhí)行單落實(shí)具體預(yù)防措施，并于護(hù)理記錄單中行壓瘡評估結(jié)果、壓瘡預(yù)防方案、預(yù)防措施執(zhí)行情況、預(yù)防護(hù)理效果與進(jìn)展的記錄，患方接受壓瘡預(yù)防教育，閱讀預(yù)防讀本，以專用預(yù)防處方為據(jù)做出相應(yīng)配合。

1.3 評價方法 壓瘡護(hù)士每周4次、護(hù)士長每周3次交替錯開進(jìn)行護(hù)理對象皮膚狀況及壓瘡預(yù)防措施落實(shí)情況的檢查，查看護(hù)理對象床尾翻身卡記錄內(nèi)容是否與其病情、臥位相一致，翻身是否按時實(shí)施，記錄各項(xiàng)相關(guān)檢查數(shù)據(jù)做出質(zhì)量控制評價。①壓瘡預(yù)防措施落實(shí)率[14]。護(hù)理人員是否以護(hù)理對象病情為據(jù)按時更換體位及合理應(yīng)用壓瘡預(yù)防輔助用具(氣墊床、護(hù)理墊等)，未合理使用輔助護(hù)理用具/未按時體位變改者計(jì)為預(yù)防措施未落實(shí)或未落實(shí)到位，壓瘡預(yù)防措施落實(shí)率=有效落實(shí)例數(shù)/入組例數(shù)×100%。②病人壓瘡預(yù)防措施依從率[15]。愿意配合按時體位更換與使用壓瘡預(yù)防護(hù)理輔助用具者計(jì)為依從，反之計(jì)為不依從，依從率以依從例數(shù)占總高危壓瘡者例數(shù)的比例計(jì)算。③難免壓瘡發(fā)生情況：難免壓瘡的評定以2009年美國壓瘡咨詢委員會(NPUAP)、歐洲壓瘡咨詢委員會(EPUAP)制定的壓瘡分期標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)[16]。④自制高危壓瘡預(yù)防管理模式認(rèn)可度量表(信效度分別為0.809和0.814)，含護(hù)士維度與病人維度，均以0～10分計(jì)分，分值越高提示護(hù)士、病人對高危壓瘡預(yù)防管理模式認(rèn)可度越高。

2 結(jié)果

表1 兩組壓瘡預(yù)防措施落實(shí)率和護(hù)理對象壓瘡預(yù)防措施依從率比較 單位：例(%)

表2 兩組病人難免壓瘡發(fā)生情況比較 單位：例

表3 兩組護(hù)士與病人認(rèn)可度評分比較 單位：分

3 討論

3.1 采用醫(yī)、護(hù)、患三主體聯(lián)動壓瘡共管模式對呼吸系統(tǒng)高危壓瘡病人進(jìn)行干預(yù)，可提升護(hù)士壓瘡預(yù)防措施落實(shí)率和病人壓瘡預(yù)防措施依從率，減少病人壓瘡的發(fā)生 壓瘡預(yù)防一向作為臨床護(hù)理實(shí)踐工作難點(diǎn)所存在[17]，減壓裝置的應(yīng)用及規(guī)律按時體位更換是壓瘡預(yù)防之核心措施，由于護(hù)理從業(yè)者在壓瘡預(yù)防知識技能方面存在參差不齊問題，再加之醫(yī)、護(hù)、患間溝通有限、協(xié)作化缺失或低效等影響[18]，故上述兩類核心壓瘡預(yù)防措施的臨床落實(shí)率現(xiàn)狀不盡如人意，成為限制壓瘡預(yù)防效果提升之瓶頸因素。醫(yī)、護(hù)、患三主體聯(lián)動壓瘡共管模式的實(shí)施，醫(yī)、護(hù)、患三方均成為壓瘡預(yù)防管理主體角色，護(hù)理人員在接受護(hù)理安全日歷、“防壓瘡”標(biāo)識、壓瘡預(yù)防措施計(jì)劃執(zhí)行單三重提示督導(dǎo)的同時，還可受益于病人在壓瘡預(yù)防專用處方指引下所做出的高度配合及醫(yī)生有意識的檢查提醒，從而獲得壓瘡預(yù)防護(hù)理措施落實(shí)度的高度自省與他省推動，同時兼顧高危壓瘡預(yù)防護(hù)理的結(jié)果管理與過程管理，故最終提升了呼吸系統(tǒng)高危壓瘡病人個性化專項(xiàng)預(yù)防措施落實(shí)率的提升。本研究結(jié)果顯示，觀察組壓瘡預(yù)防措施落實(shí)率高于對照組，病人壓瘡預(yù)防措施依從率高于對照組。究其原因，醫(yī)、護(hù)、患三主體聯(lián)動壓瘡共管模式改變了既往由護(hù)理人員單一主體做出預(yù)防努力的模式，將護(hù)理對象亦引導(dǎo)進(jìn)入高危壓瘡預(yù)防實(shí)踐主體陣營之中，同時借助于經(jīng)管醫(yī)師的主體化介入，提高了對患方高危壓瘡預(yù)防教育與督導(dǎo)的力度及權(quán)威度，患方高度接受與信服自身高危壓瘡事實(shí)及相關(guān)個體化壓瘡預(yù)防措施的科學(xué)合理性、實(shí)施必要性，再加上專用預(yù)防處方的使用，多措并舉，多方共建，最終成功提升了護(hù)理對象壓瘡預(yù)防措施依從率。基于醫(yī)、護(hù)、患三主體聯(lián)動壓瘡共管模式提升了護(hù)理工作者壓瘡預(yù)防措施落實(shí)率和病人壓瘡預(yù)防措施依從率。本研究結(jié)果顯示，觀察組病人發(fā)生難免壓瘡少于對照組。

3.2 醫(yī)、護(hù)、患三主體聯(lián)動壓瘡共管模式深受呼吸內(nèi)科護(hù)理人員及該科室高危壓瘡病人的認(rèn)可 以實(shí)用可靠的評估工具對壓瘡成因進(jìn)行分析并擬定落實(shí)有效性預(yù)防策略至關(guān)重要[19]。常規(guī)壓瘡預(yù)防管理模式中護(hù)理人員一方獨(dú)擔(dān)預(yù)防重任，在進(jìn)行相關(guān)評估與預(yù)防策略制訂時，難免存在偏頗、失誤與實(shí)用可行性缺陷。醫(yī)、護(hù)、患三主體聯(lián)動壓瘡共管模式的實(shí)施，主管醫(yī)生參與動態(tài)評估、預(yù)防決策及實(shí)施效果評價，在風(fēng)險(xiǎn)評估方面可提升結(jié)果可靠性，在決策方面可從疾病整體狀態(tài)給出可行性合理建議；在落實(shí)方面可承擔(dān)提醒補(bǔ)漏之職，患方在接受專項(xiàng)溝通后深度參與壓瘡預(yù)防實(shí)踐過程，被賦予了高度的知情權(quán)與決策權(quán)，預(yù)防主動性與預(yù)防行為潛能均獲得最大化激發(fā)，可對護(hù)理工作者各項(xiàng)預(yù)防策略形成高度理解與認(rèn)同，配合意愿提升顯著，自我管理行為獲得潛移默化的強(qiáng)化，醫(yī)、護(hù)、患密切協(xié)作的立體式新型疾控模式對病人疾病控制體驗(yàn)產(chǎn)生了良性改善[20-21]，再加之醫(yī)、護(hù)、患三主體聯(lián)動壓瘡共管模式應(yīng)用后所取得的良好預(yù)防結(jié)局，故呼吸內(nèi)科護(hù)理人員及該科室高危壓瘡病人均對醫(yī)、護(hù)、患三主體聯(lián)動壓瘡共管模式認(rèn)可。