老年糖尿病病人跌倒相關(guān)因素及護(hù)理進(jìn)展

馬玲燕

隨著社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展和生活水平的提高，老年糖尿病病人所占的比例不斷增加。老年糖尿病病人是指年齡>60歲的糖尿病病人，且患病率逐年增加，2000年為10%，2006年增加到13%，2008年、2013年的調(diào)查中60歲以上的老年糖尿病患病率均在20%以上[1]。老年糖尿病病人跌倒問題時有發(fā)生，并且發(fā)生率極高，糖尿病病人的跌倒風(fēng)險將高出非糖尿病病人的2.5倍[2]。老年糖尿病病人跌倒后，會降低病人的生活質(zhì)量，預(yù)后較差。為了降低老年糖尿病病人跌倒問題，我院頒布了三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則，具體為我國三級甲等醫(yī)院評分標(biāo)準(zhǔn)，并增加防范以減少病人跌倒、墜床等不良事件的發(fā)生。因此，本文綜述了國內(nèi)外針對老年糖尿病病人跌倒因素所采取的干預(yù)措施，降低跌倒風(fēng)險，為提高糖尿病病人生活質(zhì)量具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

1 跌倒定義及老年糖尿病病人跌倒調(diào)查情況

1.1 跌倒定義 臨床中跌倒是指個體非故意地跌坐于地面或其他低于初始位置的事件[3]。另外，還有學(xué)者認(rèn)為：跌倒是指人身體的任何部位失去平衡，最終導(dǎo)致與低于平面物體或地面接觸。

1.2 老年糖尿病病人跌倒調(diào)查情況 隨著年齡的增長，老年人身體各部位感覺運(yùn)動能力逐漸下降，常發(fā)生意外跌倒。每年30%的老年病人跌倒1次或多次，且跌倒的概率隨著年齡的增長而遞增，糖尿病則是跌倒主要因素之一，5%～10%跌倒會造成腦部損傷、軟組織損傷、骨折等[4]。相關(guān)研究結(jié)果顯示，年齡≥65歲、有糖尿病病史、合并步態(tài)不穩(wěn)與夜間發(fā)生跌倒風(fēng)險呈強(qiáng)關(guān)聯(lián)，使用易致跌倒藥物與跌倒風(fēng)險認(rèn)知不足呈強(qiáng)關(guān)聯(lián)[5]。而糖尿病病人由于體內(nèi)代謝紊亂，合并血管神經(jīng)病變，出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)，從而導(dǎo)致外傷的風(fēng)險是正常人的15倍[6]。同時有研究發(fā)現(xiàn)糖尿病并發(fā)視網(wǎng)膜病變、周圍神經(jīng)病變等疾病者，跌倒發(fā)生率高達(dá)70.27%[7]。

2 跌倒相關(guān)因素

2.1 環(huán)境因素 不適合老年糖尿病病人的環(huán)境因素，均易發(fā)生跌倒。王彥艷等[8]研究結(jié)果顯示夜班發(fā)生跌倒率最高，其中48例糖尿病病人發(fā)生在衛(wèi)生間。目前多數(shù)病人對環(huán)境因素中的地面潮濕、光滑、障礙物的意識性較強(qiáng)，而對于環(huán)境因素中的不同時段、早中晚相關(guān)因素的認(rèn)知度較低[9]。崔妙玲等[10]研究表明18：00～24：00和04：00～08：00是跌倒的高發(fā)時段，主要發(fā)生跌倒的地點(diǎn)為衛(wèi)生間和床邊，與病人在此階段內(nèi)完成如廁、洗漱、進(jìn)食等活動有關(guān)。病人對周圍環(huán)境不熟悉，安全輔助措施不到位等都可導(dǎo)致跌倒。因此，環(huán)境是引起老年人跌倒的重要因素。

2.2 疾病因素

2.2.1 糖尿病周圍神經(jīng)病變 跌倒主要與下肢肌力減弱，平衡能力下降及神經(jīng)病變有關(guān)。糖尿病周圍神經(jīng)病變是老年糖尿病最常見的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，可引起本體感覺敏感性降低、反射時間延長、姿勢不穩(wěn)定性增加，同時使足著地姿勢改變，雙足重新分配壓力的能力下降導(dǎo)致足底壓力分布不均，增加跌倒和足潰瘍的發(fā)生風(fēng)險[11]。而足潰瘍病人足部疼痛加劇，下地時造成接觸性疼痛劇烈，使機(jī)體平衡失控導(dǎo)致跌倒。隨著年齡的增長老年人身體各部位感覺運(yùn)動能力逐漸下降，常發(fā)生意外跌倒。

2.2.2 直立性低血壓 為糖尿病自主神經(jīng)病變的慢性并發(fā)癥之一，眾多研究認(rèn)為年齡與發(fā)生直立性低血壓是正相關(guān)的危險因素，年齡的增長，帶來一系列身體器官機(jī)能的退化，使維持穩(wěn)態(tài)的功能減弱，住院老年2型糖尿病病人發(fā)生直立性低血壓的比例是49.62%[12]。流行病學(xué)研究顯示，直立性低血壓是跌倒的重要原因[13]。

2.2.3 低血糖風(fēng)險和無癥狀性低血糖 老年糖尿病病人的低血糖風(fēng)險和無癥狀性低血糖發(fā)生率明顯增加。由于合并多種慢性疾病、認(rèn)知功能減退、胰島素依賴、低血糖感知能力下降等因素，可出現(xiàn)意識模糊、煩躁、嗜睡等不適，增加了跌倒風(fēng)險，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量[14]。有研究指出，胰島素治療的糖尿病病人病程長，嚴(yán)重的并發(fā)癥和低血糖導(dǎo)致的跌倒風(fēng)險可能增加病人骨折的風(fēng)險[15]。

2.2.4 糖尿病視網(wǎng)膜病變 是糖尿病病人微血管病變最主要、嚴(yán)重且常見的一種并發(fā)癥，常累及到雙眼，導(dǎo)致視力下降。隨著病程進(jìn)展，由于新生毛細(xì)血管質(zhì)脆易出血，反復(fù)出血、機(jī)化或纖維化，引起牽拉性視網(wǎng)膜脫落，如果不及時治療，導(dǎo)致失明[16]，從而嚴(yán)重影響病人日常生活能力，增加了安全風(fēng)險。

2.2.5 周圍血管病變 老年糖尿病病人的跌倒與并發(fā)周圍血管病變有關(guān)，下肢血管病變是糖尿病病人發(fā)生跌倒后的常見并發(fā)癥，并且糖尿病病人發(fā)生下肢血管病變的概率極高，可明顯降低病人的生活質(zhì)量[17]。因糖尿病大血管、微血管病變發(fā)生率高，血管內(nèi)皮功能障礙，動脈血管內(nèi)有斑塊形成，易形成供血不足，導(dǎo)致視網(wǎng)膜病變視物不清，嚴(yán)重者失明；下肢血供減少，導(dǎo)致足背動脈搏動減弱或消失，下肢發(fā)涼，末梢發(fā)紺等，導(dǎo)致糖尿病足的發(fā)生，嚴(yán)重者截肢，而易發(fā)生跌倒[18]。

2.3 藥物因素 糖尿病病人并發(fā)癥多，用藥種類多，包括口服降糖藥容易發(fā)生低血糖，利尿劑導(dǎo)致病人如廁次數(shù)增加，老年人步態(tài)不平衡，視力下降，從而增加了跌倒的風(fēng)險。多數(shù)老年糖尿病病人只是通過運(yùn)動、合理著裝、步態(tài)穩(wěn)預(yù)防跌倒，而忽略了通過正確服藥、積極預(yù)防慢性病預(yù)防跌倒。報道顯示：老年糖尿病病人可認(rèn)識到服用降糖藥物能夠避免跌倒，但針對服用血管藥物、降壓藥物、利尿藥物等認(rèn)知率相對較差，導(dǎo)致該種現(xiàn)象發(fā)生的原因與糖尿病病人藥物的使用頻率以及是否獲得相關(guān)指導(dǎo)等因素存在密切聯(lián)系，由于老年人記憶力減退，容易遺忘，服藥種類多，容易出現(xiàn)錯服、漏服、誤服，導(dǎo)致血糖不穩(wěn)定，增加跌倒的風(fēng)險[2，19]。

2.4 心理因素 由于老年糖尿病病人伴有血管、外周神經(jīng)、視網(wǎng)膜病變，發(fā)生跌倒的風(fēng)險更大，也更容易產(chǎn)生害怕跌倒的心理。Moreira等[20]指出老年2型糖尿病病人因?yàn)楹ε碌苟幸庾R地限制自身活動，但長期限制活動會導(dǎo)致自身活動能力下降，下肢肌肉萎縮，姿勢控制力下降，導(dǎo)致步態(tài)性能惡化。而害怕跌倒的存在準(zhǔn)確反映了個體對平衡或步態(tài)存在自我感知困難，并因此產(chǎn)生心理障礙，活動受限以避免自認(rèn)為有危險的活動，導(dǎo)致跌倒風(fēng)險增加、生活質(zhì)量下降[21-22]。有研究結(jié)果顯示1年內(nèi)有跌倒史者發(fā)生害怕跌倒的可能性是無跌倒史者的4.4倍，表明有跌倒史者更易出現(xiàn)害怕跌倒心理，是害怕跌倒的獨(dú)立危險因素[23]。因此，害怕跌倒可能是比跌倒更嚴(yán)重的心理健康問題。

3 護(hù)理干預(yù)

3.1 健康教育 糖尿病病程長，并非單獨(dú)依靠藥物治療就能達(dá)到有效的治療效果，還需要良好的健康教育進(jìn)行干預(yù)，目前臨床運(yùn)用多種健康教育方式，幫助病人掌握預(yù)防糖尿病相關(guān)知識，學(xué)會自我管理，減少并發(fā)癥的發(fā)生，對于促進(jìn)病人恢復(fù)，提高生活質(zhì)量，具有重要意義。

3.1.1 運(yùn)用護(hù)理程序進(jìn)行健康教育，能夠提高病人的知信行水平，有研究發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)的健康教育方式只是說教式傳授知識，形式單一，教育者主要灌輸理論知識，對于文化水平低的病人難以掌握[24]。毛曉潤等[25]通過采用評估→問題→計(jì)劃→實(shí)施→再評估→新問題→新計(jì)劃→落實(shí)新措施，周而復(fù)始，規(guī)范了健康教育流程，真正解決了病人存在的問題，提高了病人的生活質(zhì)量，同時有助于護(hù)士全面掌握病人的健康狀態(tài),通過護(hù)理程序理論指導(dǎo)糖尿病健康教育，取得良好的效果。張荷等[26]研究指出，通過護(hù)理程序進(jìn)行健康教育，提高了糖尿病病人的知曉率，減少了糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生率。

3.1.2 基于問題的學(xué)習(xí)(PBL)教育模式 PBL健康教育重點(diǎn)是強(qiáng)調(diào)病人學(xué)習(xí)的主動性[27]。糖尿病病人采用PBL教育模式結(jié)合系統(tǒng)的糖尿病自我管理知識，改善了病人的心理狀態(tài)，增強(qiáng)其信心，能適宜、有針對性地加強(qiáng)老年糖尿病病人的跌倒效能，有效預(yù)防跌倒的發(fā)生[28]。此教育模式被廣大臨床工作者認(rèn)可，但是該模式是從西方國家引進(jìn)的較新的教學(xué)模式，目前我國處于實(shí)踐探索階段[29]。

3.1.3 個性化健康教育方式 根據(jù)病人的病情、年齡、家庭生活背景、日常生活作息習(xí)慣、對糖尿病的理解程度以及個性等制定符合病人自身的健康教育內(nèi)容的個性化健康教育方式。有研究結(jié)果顯示，經(jīng)過個性化教育后的病人在生活中能夠注意對糖尿病的飲食控制，自我保護(hù)、自我監(jiān)測、提高自我生活管理能力、并能夠合理用藥，最大限度地提升生活質(zhì)量，避免或延緩并發(fā)癥的發(fā)生[30]。因老年糖尿病病人對自身存在的并發(fā)癥和用藥因素引起跌倒的認(rèn)知差，存在盲點(diǎn)，制定個性化健康教育是減少糖尿病病人跌倒發(fā)生的關(guān)鍵和重點(diǎn)。

3.2 多學(xué)科協(xié)作模式(MDT) 高齡糖尿病病人自理能力喪失的發(fā)生率顯著升高，單一的護(hù)理模式不能保證老年糖尿病病人的生存需要，生活質(zhì)量不能得到真正提高，多學(xué)科協(xié)作模式運(yùn)用到老年糖尿病護(hù)理中能夠使病人受到更具有針對性的多?？谱o(hù)理人員的指導(dǎo)，使跌倒等并發(fā)癥的發(fā)生率顯著降低[31]。多學(xué)科協(xié)作模式在臨床中得到了廣泛的應(yīng)用，同時也充分適應(yīng)了臨床現(xiàn)代學(xué)的發(fā)展模式[32]。

3.3 實(shí)施跌倒風(fēng)險評估，進(jìn)行綜合護(hù)理干預(yù) 研究結(jié)果顯示，糖尿病病人對跌倒危險因素有不同程度的盲點(diǎn)，尤其是對藥物、并發(fā)癥因素引起跌倒的危險性知識缺乏突出[32]。因此，對病人進(jìn)行跌倒風(fēng)險評估，篩查出跌倒高風(fēng)險病人，制定相關(guān)的護(hù)理干預(yù)措施，懸掛“預(yù)防跌倒警示牌”、要求24 h陪護(hù)、告知家屬預(yù)防跌倒的重要性等。綜合護(hù)理干預(yù)是對老年人的身體功能、用藥情況、視聽功能、生活習(xí)慣和家居環(huán)境進(jìn)行危險程度評估。研究顯示，通過綜合護(hù)理干預(yù)后的糖尿病病人在預(yù)防疾病、正確用藥、改造家居環(huán)境等方面采取措施預(yù)防跌倒的比例明顯升高[33]。

3.4 運(yùn)動訓(xùn)練 干預(yù)運(yùn)動是糖尿病治療“五駕馬車”之一，是一種經(jīng)濟(jì)安全的治療方法，能夠有效地促進(jìn)疾病康復(fù)。運(yùn)動鍛煉可以增強(qiáng)病人的下肢肌力，改善平衡功能，預(yù)防并控制老年糖尿病周圍神經(jīng)病變病人跌倒[34]。常用的康復(fù)護(hù)理技術(shù)包括平衡訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練、太極拳運(yùn)動等。研究結(jié)果顯示，平衡訓(xùn)練和肌力訓(xùn)練在內(nèi)的運(yùn)動訓(xùn)練方法能夠顯著改善老年糖尿病病人的靜態(tài)和動態(tài)平衡功能，降低跌倒風(fēng)險，提高生活質(zhì)量[35]。太極拳運(yùn)動是我國傳統(tǒng)的體育項(xiàng)目，其動作柔和、速度較慢，能夠改善老年人的平衡能力，增強(qiáng)下肢肌力。趙媛等[36]對太極拳運(yùn)動對老年人平衡功能和跌倒預(yù)防效果的Meta分析表明，太極拳運(yùn)動能夠明顯減少老年人跌倒的發(fā)生。

3.5 延續(xù)性護(hù)理 傳統(tǒng)的護(hù)理模式在病人出院就結(jié)束護(hù)患關(guān)系，而延續(xù)性護(hù)理是醫(yī)院護(hù)理內(nèi)容延續(xù)到院外的一種護(hù)理方式，能夠滿足病人出院后對醫(yī)護(hù)人員需求的一種連續(xù)的、系統(tǒng)的護(hù)理方法[37]。病人入院后應(yīng)對病人的初始情況進(jìn)行評估，了解病人的需求，根據(jù)病人的情況為病人制訂相應(yīng)的出院后護(hù)理計(jì)劃，并且將其制成表格，病人出院后家屬可按照表格對病人進(jìn)行護(hù)理服務(wù)。老年糖尿病由于病情復(fù)雜、病程長，病人及家屬對疾病的認(rèn)識不足，通過實(shí)施延續(xù)性護(hù)理，強(qiáng)化病人及家屬對糖尿病知識的認(rèn)知和家庭支持，調(diào)動了病人的遵醫(yī)主動性，控制了疾病的發(fā)展，增強(qiáng)了自我管理能力，提高了病人的安全性。研究結(jié)果顯示，1年內(nèi)病人再跌倒發(fā)生率為19%，與未實(shí)施延續(xù)性護(hù)理的病人相比，跌倒發(fā)生率顯著較低，說明延續(xù)性護(hù)理能夠降低病人再次跌倒事件的發(fā)生[38]。但目前我國實(shí)施延續(xù)性護(hù)理也處于探索階段，實(shí)施者多以病房護(hù)士和專科護(hù)士為主，人力資源不足，缺乏多學(xué)科合作，因此為獲得更好的應(yīng)用效果，還需健全護(hù)理管理體制和社會支持度[39]。

3.6 心理護(hù)理 老年2型糖尿病病人害怕跌倒的心理比例較高，尤其是有跌倒史的病人產(chǎn)生恐懼心理，對生活質(zhì)量產(chǎn)生一定的影響。護(hù)理人員應(yīng)注意交流方法與態(tài)度，結(jié)合實(shí)際案例，安撫病人的情緒，使病人的依從性得以提高；應(yīng)根據(jù)天氣變化提醒病人增減衣物，外出時要用輪椅等助行器，活動時不要穿拖鞋，要有人陪護(hù)；遇到不舒服的時候要立即停止活動，臥床休息；癥狀未緩解時要及時呼叫醫(yī)務(wù)人員。對于不服老，不愿意讓別人幫助的老人，要加強(qiáng)教育，告知跌倒的預(yù)防和嚴(yán)重性，同時也要告知家屬。所以，了解病人的心理特點(diǎn)非常重要。護(hù)士要根據(jù)病人不同的心理因素，采取科學(xué)的方法，強(qiáng)化預(yù)防跌倒知識，提高病人和家屬對預(yù)防跌倒的依從性。

4 展望

引起糖尿病病人跌倒有多種因素，包括藥物、并發(fā)癥、心理等。但是多數(shù)老年糖尿病病人缺乏引起跌倒嚴(yán)重性及如何干預(yù)跌倒的意識。近年來跌倒已成為重要的醫(yī)療隱患和糾紛之一，所以護(hù)理重點(diǎn)在于評估和預(yù)防，通過各種護(hù)理干預(yù)方式，根據(jù)不同文化層次的病人選擇不同的方式，將導(dǎo)致糖尿病病人跌倒的因素及如何預(yù)防跌倒的相關(guān)知識進(jìn)行傳授，讓病人學(xué)會自我管理，減少跌倒及并發(fā)癥的發(fā)生，提高病人的生活質(zhì)量。