腹膜后脂肪全切除術(shù)治療復(fù)發(fā)性腹膜后脂肪肉瘤4例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

陳繼貴趙昌陳超徐俊李志強(qiáng)張梅周瓊

作者單位：430030 武漢 1武漢市第八醫(yī)院肛腸外科；2華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院婦產(chǎn)科

原發(fā)性腹膜后脂肪肉瘤是指原發(fā)于腹膜后間隙的腫瘤，主要來源于原始間葉細(xì)胞，是臨床上較少見的一種腹腔腫瘤，手術(shù)切除是治療原發(fā)性腹膜后肉瘤最主要的方式，但以往認(rèn)為脂肪肉瘤侵犯能力不強(qiáng)，術(shù)中對(duì)其周圍累及的器官往往采取相對(duì)姑息保守的處理方法，從而造成腫瘤殘留，易復(fù)發(fā)。術(shù)后的高復(fù)發(fā)率也導(dǎo)致腹膜后肉瘤預(yù)后不良的主要原因，5年生存率為40%～60%［1-2］。近年來隨著腹膜后腫瘤診治規(guī)范化［3］，腹膜后脂肪全切除術(shù)在降低腫瘤復(fù)發(fā)中取得良好療效，被認(rèn)為是一種可行的手術(shù)方式。本文報(bào)道行腹膜后脂肪全切除術(shù)的4例腹膜后脂肪肉瘤復(fù)發(fā)患者并進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，以探討腹膜后脂肪全切除術(shù)的臨床價(jià)值。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2019年1月至2019年12月武漢市第八醫(yī)院共收治腹膜后脂肪肉瘤復(fù)發(fā)患者4例，其中女性3例，男性1例；平均年齡42.3歲；均為腹膜后脂肪肉瘤復(fù)發(fā)再次手術(shù)，其中1例行3次腹膜后脂肪肉瘤切除手術(shù)。術(shù)前行腹部CT、MRI和CTA檢查明確診斷。入院查生命體征及實(shí)驗(yàn)室檢查均未見明顯異常，腸鏡檢查未發(fā)現(xiàn)腸腔內(nèi)占位性病變，其余臨床資料見表1。本研究經(jīng)本醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

表1 4例復(fù)發(fā)性腹膜后脂肪肉瘤患者的臨床資料Tab.1 Clinical characteristics of 4 patients with recurrent retroperitoneal liposarcoma

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 采用SDS抑郁自評(píng)量表（心理狀況）評(píng)估患者承受大手術(shù)的能力。術(shù)前1 d晚上行腸道清潔準(zhǔn)備。術(shù)前備血。4例患者均行輸尿管支架置入。準(zhǔn)備深部拉鉤及深部操作器械。

1.2.2 手術(shù)方式 手術(shù)體位采取分腿仰臥位、平臥位或截石位。手術(shù)切口多從原切口進(jìn)入腹腔，可從原切口上方或下方進(jìn)腹，盡量避開黏連腸管。手術(shù)操作采用銳性和鈍性分離交替進(jìn)行。4例患者均行腹膜后脂肪肉瘤切除術(shù)及相關(guān)的脂肪組織全部切除，創(chuàng)面無肉眼可見脂肪（圖1）；重點(diǎn)注意區(qū)分腫瘤的假包膜，在假包膜外面切除，要求盡量切除周圍脂肪組織，類似腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)。聯(lián)合臟器整塊切除1例。聯(lián)合切除胰腺1例，聯(lián)合切除脾臟2例，4例均聯(lián)合切除腸管。其中聯(lián)合臟器切除及其周圍脂肪2例，保留臟器的周圍脂肪剝離2例。原則上手術(shù)區(qū)域不能有脂肪組織殘留。腎周脂肪起源的肉瘤，還要考慮將受累腎臟切除，以防肉瘤術(shù)后復(fù)發(fā)［4］。

圖1 腹膜后脂肪全切除術(shù)術(shù)中操作Fig.1 Intraoperative operation of total retroperitoneal fat resection

1.2.3 術(shù)后管理及監(jiān)測(cè) 循環(huán)管理：監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，注意血容量及輸液量。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率、血壓。呼吸氣道管理：術(shù)后協(xié)助排痰，必要時(shí)支氣管鏡吸痰治療。注意預(yù)防肺水腫。創(chuàng)面管理：引流管監(jiān)測(cè)，術(shù)后嚴(yán)密觀察腹腔引流量與質(zhì)的變化。用DVT-2600肢體壓迫系統(tǒng)，預(yù)防深靜脈血栓，鼓勵(lì)早期下床，預(yù)防下肢深靜脈血栓。

1.3 病理切片及免疫組化

手術(shù)標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，石蠟包埋，4 μm厚切片，HE染色。免疫組化檢測(cè)采用En Vision兩步法。一抗SOX10、CD117購(gòu)自福州邁新生物技術(shù)開發(fā)有限公司，CD34、Desmin、Dog1、Ki-67、P16、PCK、S-100、SMA、Vimentin和MDM2購(gòu)自 DAKO公司，CDK4購(gòu)自北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司，具體操作步驟嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

4例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間420 min（范圍：240～660min），術(shù)中出血 1350mL（范圍：200～3 000 mL）；3例腫瘤直徑為10～30 cm（圖2A），1例腫瘤直徑>30 cm（圖 2B）。腫瘤平均最大徑（23.8±7.5）cm（范圍：15～30 cm）。根據(jù)國(guó)際胰腺外科研究組2016版胰瘺的定義和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后發(fā)生胰瘺1例，分級(jí)評(píng)定為B級(jí)，腹腔引流管持續(xù)放置3周。根據(jù)Clavien-Dindo外科并發(fā)癥分級(jí)：Ⅲb并發(fā)癥2例，其中胰瘺1例，腹腔出血1例，在全麻下經(jīng)手術(shù)治療好轉(zhuǎn)；Ⅱ級(jí)2例，為術(shù)后創(chuàng)面滲血，經(jīng)輸血對(duì)癥治療好轉(zhuǎn)。術(shù)后平均住院時(shí)間（19.5±7.1）d（范圍：15～50 d）。平均隨訪（8.8±1.5）個(gè)月（范圍：7～10個(gè)月），均無復(fù)發(fā)征象，無復(fù)發(fā)存活率為100%。

2.2 病理檢查

眼觀：大體呈灰白灰黃色不整形組織，分化好的脂肪肉瘤，大體類似脂肪瘤，常見有壞死區(qū)域。鏡檢（圖3A）：圓形、卵圓形至短梭形的原始間葉細(xì)胞，分支狀血管，黏液樣基質(zhì)及脂肪母細(xì)胞，散布于黏液湖中，瘤細(xì)胞核濃染。免疫表型：瘤細(xì)胞陽(yáng)性表達(dá)P16（圖 3B）和 CDK4（圖 3C），S100（+），Vimentin（+）；不表達(dá)SOX10、CD34、CD117、Desmin、Dog1、PCK、SMA、MDM2，Ki-67為3%。

2.3 影像學(xué)檢查

術(shù)前CTA檢查示（圖4A）：腹腔腫瘤，大部分由腸系膜上動(dòng)脈分支供血并見異常豐富血管團(tuán)形成。右腎受壓，下腔靜脈顯示欠佳；左腎缺如，左腎動(dòng)脈未見明顯顯示。MRI檢查示（圖4B）：脂肪肉瘤術(shù)后，現(xiàn)上下腹腔、左腎周及腹膜后見多發(fā)腫塊影，呈侵襲性生長(zhǎng)，范圍從脾胃間隙至左側(cè)髂骨上緣，右側(cè)至肝下緣，其左上腹一包塊呈混雜信號(hào)，大小約5.7 cm×5.7 cm×8.1 cm，余大部分病灶呈短T1長(zhǎng)T2信號(hào)影，內(nèi)見分隔，DWI局部呈彌散受限改變，增強(qiáng)部分實(shí)質(zhì)強(qiáng)化。周圍腸管及胰腺明顯受壓，左腎未見明顯顯示。術(shù)后1個(gè)月CT檢查示（圖4C）：脾區(qū)及左腎區(qū)多發(fā)炎性滲出并積液（部分包裹）較前好轉(zhuǎn)。腹腔、盆腔積液較前吸收。

圖2 手術(shù)切除的腫瘤標(biāo)本Fig.2 Resected tumor specimens

圖3 術(shù)后病理檢查結(jié)果Fig.3 Postoperative pathological examination results

圖4 影像學(xué)檢查結(jié)果Fig.4 Imaging examination results

3 討論

隨著腹膜后腫瘤手術(shù)技術(shù)的提高，腹膜后腫瘤手術(shù)已無手術(shù)禁區(qū)，但術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格完善各項(xiàng)準(zhǔn)備，如血常規(guī)、血生化、凝血功能、腹部彩色超聲等檢查［5］。此外，由于腹膜后空間巨大，腹膜后脂肪肉瘤癥狀不典型或沒有癥狀，只有當(dāng)腫瘤增大到一定程度壓迫推壓或侵犯周圍臟器，才出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)［6］。因此，檢出時(shí)體積巨大，術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移常見，可能需要經(jīng)歷反復(fù)手術(shù)治療，且預(yù)后較差［7］。這也致使腹膜后脂肪肉瘤復(fù)發(fā)再次手術(shù)的患者心理負(fù)擔(dān)往往較重，因此術(shù)前評(píng)估承受手術(shù)的能力尤為重要。本組中1例患者為第3次接受腹膜后脂肪肉瘤切除手術(shù)，其余均為復(fù)發(fā)后再手術(shù)患者，為保證其心理承受能力，所有患者術(shù)前均采用SDS抑郁自評(píng)量表評(píng)估，為后續(xù)的手術(shù)安全奠定基礎(chǔ)。

影像學(xué)檢查是原發(fā)性腹膜后脂肪肉瘤診斷、治療及復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)的主要手段［8］。不同病理分型腹膜后脂肪肉瘤CT、MRI表現(xiàn)有所差異，但目前研究顯示兩者的診斷準(zhǔn)確性并無明顯差異［9］。本組僅1例患者因腹部脹痛就診，其余均為體檢時(shí)通過CT、MRI檢查發(fā)現(xiàn)。而術(shù)后免疫組化P16和CDK4呈陽(yáng)性表達(dá)，提示預(yù)后不良。此外，CT和MRI增強(qiáng)檢查是決定手術(shù)方式及評(píng)估腹膜后脂肪肉瘤手術(shù)效果的關(guān)鍵依據(jù)，能顯示腫瘤部位、大小、形態(tài)及周圍臟器受累情況，兩者具有一定互補(bǔ)性。因此，規(guī)范影像檢查和正確評(píng)估腫瘤影像表現(xiàn)對(duì)制定針對(duì)性的腫瘤切除計(jì)劃，減少腫瘤復(fù)發(fā)率，提高無瘤生存期和總生存期具有重要意義［10-11］。同時(shí)術(shù)前應(yīng)進(jìn)行螺旋CT血管檢查，反映腫瘤侵犯其他臟器或大血管的情況。胃腸鏡檢查目的是排除侵犯腸道情況，本組4例中胃腸鏡檢查示結(jié)直腸腔內(nèi)未見異常，這也是腸切除吻合的條件。

腹膜后脂肪肉瘤患者通常不進(jìn)行輔助治療［12］。但TUAN等［13］研究認(rèn)為廣泛腫瘤切除輔以放療可提高腫瘤局部控制率。腹膜后脂肪肉瘤術(shù)后復(fù)發(fā)不僅與腫瘤病理亞型和組織學(xué)分級(jí)有關(guān)，還與腫瘤切除的完整性和切除范圍有關(guān)［14］。SERIO等［15］最早提出全切除概念，即完全切除肉眼可見的腫瘤。腹膜后脂肪肉瘤多發(fā)性的生長(zhǎng)易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，決定了腹膜后全脂肪切除是降低腫瘤殘留風(fēng)險(xiǎn)的合理手術(shù)方式［16］。有研究者提出擴(kuò)大區(qū)域化切除概念，即不論有無腫瘤侵犯，在可能的情況下聯(lián)合切除鄰近的臟器。這一概念存有爭(zhēng)議，研究報(bào)道擴(kuò)大區(qū)域化切除可降低局部復(fù)發(fā)的發(fā)生率，但并未延長(zhǎng)總生存時(shí)間，也可能由于隨訪時(shí)間相對(duì)較短所致［17-18］。

而關(guān)于腹膜后脂肪全切除術(shù)，目前認(rèn)為術(shù)中采取腹膜外分離，盡可能廣泛清掃腹膜后脂肪組織［19］。本研究認(rèn)為，為了達(dá)到全脂肪切除要求，術(shù)中必須操作精確、仔細(xì)。根據(jù)腫瘤的位置、形態(tài)、大小與臟器的關(guān)系采取先表淺后深部，先外圍再基底部的順序利用殘存的后腹膜，從后腹膜后間隙入路，向腫瘤及基底部受累臟器剝離。腹膜后腫瘤手術(shù)中意外常有發(fā)生，常見術(shù)中大出血，本組患者術(shù)前常規(guī)備血3 000 mL去白懸浮紅細(xì)胞，腹膜后脂肪肉瘤手術(shù)創(chuàng)面較大，有大出血風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)受累的大血管，在瘤體周圍游離時(shí)，一旦損傷血管，立即使用預(yù)置的細(xì)軟管綁緊大血管，起到暫時(shí)止血目的。對(duì)血液凝血功能障礙患者，術(shù)中建議采用紗布填塞壓迫止血，迅速結(jié)束手術(shù)，并于腹帶加壓包扎。本組4例患者均順利完成手術(shù)。

腹膜后脂肪肉瘤手術(shù)創(chuàng)傷較大，胰十二指腸手術(shù)是高難度、高風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)方式，其在腹部外科手術(shù)中屬于難度最大的手術(shù)之一，術(shù)后常見并發(fā)癥有術(shù)后出血、器官功能衰竭、心肺損傷、胰瘺、胃腸道瘺、輸尿管、膀胱損傷等。其中術(shù)后3 d最為危重，因此建議術(shù)后嚴(yán)格監(jiān)測(cè)心率、血壓，動(dòng)態(tài)復(fù)查血?dú)夥治?、血紅蛋白等指標(biāo)變化。術(shù)后出血是較常見的并發(fā)癥，若出血量不大，考慮滲血，予止血藥物和輸血保守治療為主；若為活動(dòng)性出血，量較大，建議手術(shù)止血。本組1例術(shù)后第1天出現(xiàn)腹腔出血，急診行開腹探查，術(shù)中發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面滲血，手術(shù)結(jié)扎出血點(diǎn)。1例術(shù)后出現(xiàn)胰瘺，考慮可能與手術(shù)損傷胰腺有關(guān)，經(jīng)皮穿刺引流加生長(zhǎng)抑素對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，對(duì)于癥狀輕者建議藥物或腹腔穿刺引流治療，病情重者建議行開腹清創(chuàng)引流。輸尿管損傷和胃腸道瘺也是常見的術(shù)后并發(fā)癥，本組4例患者均未出現(xiàn)輸尿管損傷及腸瘺現(xiàn)象。對(duì)于輸尿管損傷的預(yù)防，術(shù)前預(yù)先留置輸尿管支架可以在術(shù)中避免損失輸尿管，并可以作為術(shù)中指引。若輸尿管損傷建議行輸尿管端端吻合，留置輸尿管支架。而術(shù)后較高的胃腸瘺發(fā)生率常與手術(shù)創(chuàng)傷較大、低蛋白血癥等多因素有關(guān)，本組4例患者均行腸道吻合，且未行造口轉(zhuǎn)流手術(shù)，術(shù)后均未出現(xiàn)腸瘺。保證胃腸道吻合口愈合的關(guān)鍵是吻合口血供良好及無張力。同時(shí)所有患者術(shù)中留置腹腔引流管及肛門引流管，術(shù)后保證引流管的通暢。

在預(yù)后方面，研究認(rèn)為腹膜后脂肪肉瘤的預(yù)后主要取決于腫瘤大小、病理類型、復(fù)發(fā)次數(shù)等［20］。目前尚無有效預(yù)防復(fù)發(fā)措施，但認(rèn)為腫瘤完整切除療效明顯優(yōu)于部分切除。本組患者2例為高分化脂肪肉瘤，1例混合型脂肪肉瘤（局部呈去分化脂肪肉瘤改變），1例（腹膜后）混合型脂肪肉瘤（部分呈脂肪瘤樣脂肪肉瘤約40%，部分呈粘液樣脂肪肉瘤約60%）。其中高分化脂肪肉瘤較少發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，但易發(fā)生局部復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為40%～60%；去分化脂肪肉瘤則易出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，復(fù)發(fā)率為40%～80%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率為15%～20%，最常見的轉(zhuǎn)移部位為肺臟［21-22］。本研究隨訪時(shí)間較短，雖然未能評(píng)價(jià)遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)及生存期，但術(shù)后半年隨訪發(fā)現(xiàn)均無復(fù)發(fā)征象，今后也將繼續(xù)嚴(yán)格定期隨訪，以更好的評(píng)估術(shù)式的臨床價(jià)值。

綜上所述，腹膜后脂肪全切除術(shù)可作為治療復(fù)發(fā)性腹膜后脂肪肉瘤可行的手術(shù)方式之一，做好充分的術(shù)前評(píng)估，準(zhǔn)備應(yīng)急預(yù)案，術(shù)中注意策略，是保證手術(shù)安全重要的舉措。