2014—2017年廣西城市癌癥早診早治項(xiàng)目癌癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及篩查結(jié)果分析

朱戰(zhàn)慧 曹驥 余家華 李秋林 楊子怡 葛蓮英 容敏華

作者單位：530021 南寧 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院腫瘤防控辦公室

惡性腫瘤是嚴(yán)重威脅人類健康的重大慢性疾病之一［1］。全國(guó)第三次全死因調(diào)查結(jié)果顯示，城市癌癥死亡率（150.18/10萬）位列全死因的第1位，遠(yuǎn)高于排在第2位的腦血管疾病（132.35/10萬）［2］。早診早治是對(duì)抗癌癥最有效的手段，2012年“城市癌癥早診早治項(xiàng)目”正式納入國(guó)家重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，主要推廣實(shí)施城市常見癌癥高危人群評(píng)估、篩查和早診早治技術(shù)，提高早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療比例，以降低癌癥發(fā)病率和死亡率，提高癌癥患者生存率和生活質(zhì)量，減輕個(gè)人和社會(huì)的腫瘤負(fù)擔(dān)。2014年，廣西城市癌癥早診早治項(xiàng)目也正式啟動(dòng)，主要針對(duì)40～74歲常住居民開展肺癌、肝癌、上消化道癌、結(jié)直腸癌、乳腺癌等五大高發(fā)癌癥進(jìn)行免費(fèi)聯(lián)合篩查。本研究統(tǒng)計(jì)并分析2014—2017年廣西城市癌癥早診早治項(xiàng)目癌癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及篩查結(jié)果，以期為廣西腫瘤防治策略的制訂提供科學(xué)的參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

根據(jù)《城市癌癥早診早治項(xiàng)目技術(shù)方案》［3］，于2014年11月至2017年8月以南寧市西鄉(xiāng)塘區(qū)、青秀區(qū)為篩查現(xiàn)場(chǎng)，以城區(qū)為單位選取社區(qū)，城區(qū)疾病控制中心組織社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與轄區(qū)街道辦事處（鎮(zhèn)政府）、社區(qū)聯(lián)系溝通，最終選取了139個(gè)社區(qū)的居民為調(diào)查對(duì)象，覆蓋147.9萬人口。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴自愿參與；⑵年齡40～74歲；⑶社區(qū)常住戶籍（在本地居住3年以上）。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴已遷出、長(zhǎng)期無人、人戶分離者；⑵有嚴(yán)重器官功能障礙或精神疾病者；⑶已確診的癌癥患者；⑷正接受治療的其他嚴(yán)重內(nèi)外科疾病者。所有調(diào)查對(duì)象均簽署知情同意書。

1.2 癌癥高危風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

通過整群抽樣的方法，對(duì)滿足條件的社區(qū)居民進(jìn)行問卷調(diào)查后進(jìn)行癌癥高危風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。調(diào)查員由經(jīng)過培訓(xùn)合格的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的工作人員組成；調(diào)查對(duì)象在調(diào)查員指導(dǎo)下填寫《防癌風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估問卷》，或者由調(diào)查員以詢問的方式面對(duì)面進(jìn)行問卷調(diào)查。問卷調(diào)查收集的信息包括：基本信息、飲食習(xí)慣、生活環(huán)境方式和習(xí)慣、心情和情緒、既往史、惡性腫瘤家族史、女性生理和生育史等。調(diào)查結(jié)束后，將收集的信息錄入高危人群評(píng)估系統(tǒng)［4］，由系統(tǒng)評(píng)估調(diào)查對(duì)象是否為肺癌、結(jié)直腸癌、上消化道癌（包括食管癌和胃癌）、乳腺癌和肝癌高危人群。

1.3 臨床篩查

社區(qū)依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果組織癌癥高危人群到定點(diǎn)篩查醫(yī)院接受臨床篩查，各類癌癥篩查方法按《城市癌癥早診早治項(xiàng)目技術(shù)方案》進(jìn)行［3］。肺癌：低劑量螺旋 CT；肝癌：肝臟B超＋甲胎蛋白（AFP）；上消化道癌：電子胃鏡+病理活檢；女性乳腺癌：乳腺B超+鉬靶聯(lián)合篩查；大腸癌：電子腸鏡+病理活檢。同一個(gè)體若為多癌種高危者，則進(jìn)行多項(xiàng)臨床篩查。各癌種的陽性病變定義：⑴肺癌陽性病變包括陽性結(jié)節(jié)和疑似肺癌；肺癌陽性結(jié)節(jié)包括實(shí)性/部分實(shí)性結(jié)節(jié)平均徑≥5 mm，或非實(shí)性結(jié)節(jié)≥8 mm，或檢出氣管腔內(nèi)結(jié)節(jié)。⑵肝癌陽性病變包括AFP陽性，肝占位性病變及疑似肝癌。⑶結(jié)直腸癌陽性病變包括腺瘤性息肉，炎癥性腸病伴高級(jí)別上皮內(nèi)腫瘤，伴高級(jí)別上皮內(nèi)腫瘤的其他病變（前3種均為癌前病變），結(jié)直腸癌。⑷乳腺癌陽性病變包括可疑陽性為BI-RADS 3類；陽性為BI-RADS 4～5類。⑸食管癌陽性病變包括高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變/重度異型增生/原位癌（癌前病變）和黏膜內(nèi)癌，黏膜下癌及中晚期食管癌。⑹胃癌陽性病變包括高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變（癌前病變），低分化早期胃癌及中晚期胃癌。所有篩查數(shù)據(jù)均錄入國(guó)家城市癌癥早診早治項(xiàng)目篩查數(shù)據(jù)上報(bào)系統(tǒng)。

1.4 質(zhì)量控制

人員培訓(xùn)和現(xiàn)場(chǎng)工作等各環(huán)節(jié)采取嚴(yán)格統(tǒng)一的質(zhì)量控制措施，數(shù)據(jù)上報(bào)采用逐級(jí)上報(bào)、審核制度。臨床篩查影像學(xué)資料在現(xiàn)場(chǎng)備份保存，項(xiàng)目組專家對(duì)上傳陽性病例影像100%復(fù)閱，對(duì)陰性病例抽檢1%，保證數(shù)據(jù)質(zhì)量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，趨勢(shì)分析采用線性趨勢(shì)性χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。高風(fēng)險(xiǎn)率=（調(diào)查評(píng)估為高風(fēng)險(xiǎn)例數(shù)/調(diào)查評(píng)估例數(shù)）×100%；篩查率=（臨床篩查例數(shù)/調(diào)查評(píng)估為高風(fēng)險(xiǎn)例數(shù)）×100%；檢出率=（陽性病例數(shù)/篩查病例數(shù)）×100%。

2 結(jié)果

2.1 癌癥高危評(píng)估人群的一般情況

2014—2017年共152 630人參與了癌癥高危評(píng)估，男性 68 309人（44.75%），女性 84 321人（55.25%）；平均年齡（54.74±18.52）歲。各年齡段風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估者除70～74歲組占比4.16%外，其余年齡段人群占比在12.78%～19.03%；女性在各年齡段占比均高于男性。見表1。

表1 癌癥高危評(píng)估人群一般情況Tab.1 The characteristics of the cancer high-risk assessment population

2.2 癌癥高危風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果

共72 376人被評(píng)估為癌癥高危，高風(fēng)險(xiǎn)率為47.42%（男性19.78%，女性27.64%），其中高危率最高是女性乳腺癌（32.76%），最低為食管癌（17.39%）；單癌種高危占比27.46%，兩癌種以上高危占比72.54%；各類高危中男女占比基本平衡。從年齡分布來看，各類癌癥高風(fēng)險(xiǎn)率隨年齡增大而增大（均P<0.001），其中肺癌、女性乳腺癌高風(fēng)險(xiǎn)率在45～49歲年齡段最高，食管癌高風(fēng)險(xiǎn)率在55～59歲年齡段最高，胃癌、肝癌和結(jié)直腸癌高風(fēng)險(xiǎn)率在70～74歲年齡段最高，見表2；從性別分布來看，男性肺癌高風(fēng)險(xiǎn)率略高于女性，而女性食管癌、胃癌、肝癌和結(jié)直腸癌高風(fēng)險(xiǎn)率均高于男性（均P<0.001），見表3。

表2 癌癥高危人群的年齡分布Tab.2 Age distribution of the cancer high-risk population

表3 癌癥高危人群的性別分布Tab.3 Gender distribution of the cancer high-risk population

2.3 高危人群臨床篩查結(jié)果

共37 288人次完成臨床篩查，總體參與率17.65%（37 288/211 241），其中各癌種的篩查參與率依次為肺癌26.42%、乳腺癌25.18%、肝癌25.03%、結(jié)直腸癌11.31%、上消化道癌7.68%。臨床篩查結(jié)果顯示，肺陽性結(jié)節(jié)341例（3.30%），疑似肺癌60例（0.58%）；肝HBsAg陽性1020例（9.22%），占位217例（1.96%），AFP陽性 124例（1.12%），肝硬化 60例（0.54%），疑似肝癌5例（0.05%）；乳腺BI-RADS 3級(jí)1 028例（14.78%），BI-RADS 4～5級(jí)194例（2.79%）；上消化道癌前病變387例（7.59%），上消化道惡性腫瘤6例（0.12%）；結(jié)直腸癌前病變94例（2.45%），結(jié)直腸癌5例（0.13%）。見表4。

3 討論

隨著醫(yī)療質(zhì)量和診療能力的提升，我國(guó)惡性腫瘤患者5年生存率已從10年前的30.9%上升至目前的40.5%［5］，但癌癥防控形勢(shì)依然嚴(yán)峻。世界衛(wèi)生組織指出，癌癥控制的關(guān)鍵在于預(yù)防，主要是通過控制危險(xiǎn)因素和早期發(fā)現(xiàn)，癌癥的篩查、早診早治已被公認(rèn)為是癌癥防控最有效的途徑［6］。廣西城市癌癥早診早治項(xiàng)目自實(shí)施以來，先后覆蓋了南寧市西鄉(xiāng)塘區(qū)、青秀區(qū)、興寧區(qū)、江南區(qū)，梧州市長(zhǎng)洲區(qū)等多個(gè)城區(qū)，通過該項(xiàng)目，篩查出癌或癌前病變的居民能及時(shí)接受進(jìn)一步診療，達(dá)到了早診早治的目的。截至2020年，本項(xiàng)目的實(shí)施使得18萬人口直接獲益，大幅度地提高了區(qū)域癌癥防治資源的利用效率，具有重要的社會(huì)效益。隨著項(xiàng)目的延續(xù)和實(shí)施方案的區(qū)域優(yōu)化，覆蓋區(qū)域還將輻射至梧州市、柳州市，以大城市帶動(dòng)中小型城市，逐漸實(shí)現(xiàn)地域均衡，為相關(guān)部門制定癌癥防治決策提供科學(xué)依據(jù)。

表4 癌癥高危人群陽性病變檢出情況Tab.4 Detection of positive lesions in cancer high-risk population

本研究結(jié)果顯示2014—2017年廣西城市癌癥早診早治項(xiàng)目的5大癌癥總體高危率為47.42%，高于2014—2015年度全國(guó)城市早診早治項(xiàng)目的平均高風(fēng)險(xiǎn)率（38.39%）［7］。從單癌種來看，肺癌、結(jié)直腸癌、乳腺癌的高風(fēng)險(xiǎn)率亦明顯高于2014—2015年全國(guó)平均水平。從性別來看，各年齡段女性參與評(píng)估的占比均高于男性，考慮可能是因?yàn)榕詫?duì)自身的健康關(guān)注度和防癌意識(shí)略高于男性［8］；此外，男性肝癌高風(fēng)險(xiǎn)率最高，肺癌次之，而女性乳腺癌高風(fēng)險(xiǎn)率最高，肝癌次之，與2016年廣西男性和女性惡性腫瘤發(fā)病趨勢(shì)基本一致［9］。從年齡來看，肺癌、乳腺癌高風(fēng)險(xiǎn)率45～49歲組最高，食管癌55～59歲組最高，胃癌、肝癌、結(jié)直腸癌70～74歲組最高，與廣西腫瘤登記數(shù)據(jù)顯示的40歲以后癌癥發(fā)病率呈快速上升趨勢(shì)的結(jié)果一致［8］。因此，在癌癥防控工作中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)高發(fā)年齡段人群宣教，督促定期進(jìn)行健康體檢，篩查顯示高危的人群更注重加強(qiáng)進(jìn)行篩查宣教，以提高篩查參與率。

本研究發(fā)現(xiàn)居民臨床篩查總體參與率（17.65%）偏低，低于云南省臨床篩查總體參與率（26.3%）［7］，因此需加大癌癥篩查項(xiàng)目的宣傳教育，減輕民眾對(duì)癌癥篩查的恐懼和排斥心理。此外，社區(qū)人力資源有限，未及時(shí)有效地督促居民同步參與評(píng)估和預(yù)約篩查，可能影響居民對(duì)參與癌癥高危評(píng)估和臨床篩查的順應(yīng)性。在各類高危人群臨床篩查參與率中肺癌（26.42%）最高，結(jié)直腸癌（11.31%）和上消化道癌（7.68%）最低，其中結(jié)直腸癌順應(yīng)性低于黑龍江、浙江和江西結(jié)直腸癌臨床篩查參與率54%、21.75%和37.7%［10-12］。推測(cè)這可能與腸鏡檢查前需要進(jìn)行腸道清理，有一定的侵入性，同時(shí)存在發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，以及腸鏡檢查的費(fèi)用較高等原因有關(guān)。針對(duì)上消化道癌臨床參與率低的問題，自2016年起，廣西財(cái)政每年補(bǔ)助90萬元推動(dòng)定點(diǎn)篩查醫(yī)院開展無痛胃鏡和腸鏡篩查，目前居民參加消化道癌癥篩查的順應(yīng)性已逐步提高。

臨床篩查方面，本研究顯示疑似肺癌、肝癌、乳腺BIRADS 4～5級(jí)、上消化道癌和結(jié)直腸癌的檢出率分別為0.58%、0.05%、2.79%、0.12%和0.13%。其中，肺癌和乳腺癌檢出率高于湖南2012—2013年城市癌癥早診早治項(xiàng)目檢出率（疑似肺癌0.47%，乳腺篩查陽性病變0.79%），肝癌、上消化道癌和結(jié)直腸癌檢出率則低于湖南（疑似肝癌0.29%，上消化道癌0.20%，結(jié)直腸癌0.68%）［13］；除肝癌檢出率略高，其余癌種檢出率均低于浙江2014—2015年城市癌癥早診早治項(xiàng)目檢出率（疑似肺癌1.04%，乳腺篩查陽性病變3.74%，疑似肝癌0.04%，上消化道癌0.14%，結(jié)直腸癌0.23%）［14］。上述檢出率出現(xiàn)差異的原因可能是不同地區(qū)各癌種發(fā)病水平存在差異，但是總體上檢出率均較低。此外本研究納入的癌癥病例均已明確診斷并具有規(guī)范的診療計(jì)劃，未納入篩查提示可疑但至項(xiàng)目結(jié)束仍未確診的患者，隨訪時(shí)間較短可能造成一定程度的統(tǒng)計(jì)偏倚。

綜上，2014—2017年廣西城市癌癥早診早治項(xiàng)目癌癥篩查參與率及陽性病變檢出率均不高，總體上女性參與率高于男性，未來的癌癥防控工作中還需加大癌癥篩查項(xiàng)目的宣傳教育，提高人群防癌意識(shí)和參與率。同時(shí)要進(jìn)一步濃縮癌癥高危人群，例如可適當(dāng)加入生物學(xué)指標(biāo)至高危評(píng)估體系中提高問卷質(zhì)量，從而提高臨床篩查效果。