脊柱腫瘤全脊椎整塊切除術(shù)圍手術(shù)期并發(fā)癥的處理

曾浩彬 朱小軍 唐清連 吳昊 徐懷遠(yuǎn) 盧金昌 王晉

作者單位：510060 廣州 1中山大學(xué)腫瘤防治中心骨與軟組織腫瘤科；519015 珠海 2廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院骨二脊柱科

脊柱原發(fā)腫瘤較為罕見，在骨腫瘤中占比為4.6%～8.8%；而脊柱轉(zhuǎn)移瘤約占全身骨轉(zhuǎn)移的50%［1］，其中5%～10%的脊柱轉(zhuǎn)移瘤因脊髓受壓而產(chǎn)生癥狀［2-3］。脊柱腫瘤的外科治療主要包括骨水泥強(qiáng)化手術(shù)、腫瘤分離手術(shù)和全脊椎整塊切除術(shù)（total en bloc spondylectomy，TES），其中TES能獲得較好的腫瘤邊界切除，從而延長生存期并提高生活質(zhì)量。在降低脊柱腫瘤局部復(fù)發(fā)率方面，TES也較單純的脊柱腫瘤減壓手術(shù)有明顯優(yōu)勢(shì)［4-5］。近年來隨著腫瘤精準(zhǔn)放化療技術(shù)、靶向治療技術(shù)、免疫治療技術(shù)的進(jìn)步，TES技術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于脊柱腫瘤的治療，且臨床療效較為滿意［6-8］。但是TES的圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率較高［9］，發(fā)生率為34.3%～46.2%，且有4.6%的致死性并發(fā)癥發(fā)生［7］。若不恰當(dāng)處理圍手術(shù)期并發(fā)癥會(huì)對(duì)患者造成災(zāi)難性后果，因此降低TES手術(shù)圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率尤為重要。本研究通過回顧性分析于中山大學(xué)腫瘤防治中心行TES治療的32例脊柱腫瘤患者的臨床資料及圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況并總結(jié)治療經(jīng)驗(yàn)，以期提高對(duì)圍手術(shù)期并發(fā)癥的處理水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年1月至2020年2月在中山大學(xué)腫瘤防治中心骨與軟組織腫瘤科行TES手術(shù)治療的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴Tomita分型為3～6型且Tokuhashi評(píng)分≥12分的脊柱腫瘤患者，包括脊柱原發(fā)腫瘤和轉(zhuǎn)移瘤；⑵采取TES手術(shù)治療；⑶具有完整的脊髓神經(jīng)功能分級(jí)及圍手術(shù)期并發(fā)癥數(shù)據(jù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴跳躍性脊柱轉(zhuǎn)移瘤或脊柱腫瘤累及椎體>3個(gè)；⑵脊柱轉(zhuǎn)移瘤的原發(fā)病灶控制不穩(wěn)定或預(yù)期生存期<6個(gè)月；⑶隨訪資料不全或隨訪時(shí)間<6個(gè)月；⑷年齡<20或>75歲。

依據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)共32例患者納入研究，其中男性18例，女性14例；年齡（48.0±2.4）歲（范圍：24～75歲）；脊柱原發(fā)腫瘤13例，脊柱轉(zhuǎn)移瘤19例。病變節(jié)段：頸椎4例，胸椎19例，腰椎9例。累及單節(jié)段25例，雙節(jié)段5例，3節(jié)段2例。平均術(shù)前改良Tokuhashi評(píng)分（13.8+1.1）分：12分8例，13分14例，14分6例，15分4例。Tomita分型：Ⅲ型14例，Ⅳ型10例，Ⅴ型7例，Ⅵ型1例。術(shù)前四肢感覺肌力下降，F(xiàn)rankel脊髓損傷分級(jí)B級(jí)2例、C級(jí)7例、D級(jí)8例、E級(jí)15例。根據(jù)術(shù)前病史、癥狀、體征及影像學(xué)檢查結(jié)果確定手術(shù)方式，其中行單純后路手術(shù)22例，前后路聯(lián)合手術(shù)10例。本研究經(jīng)中山大學(xué)腫瘤防治中心倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過（GZR2019-309），所有納入患者均簽署相關(guān)知情同意書。

表1 32例脊柱腫瘤患者病種分布情況［n（%）］

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 完善入院檢查，術(shù)前不能明確診斷的患者先行病灶組織穿刺活檢，待病理結(jié)果明確后行TES手術(shù)治療。原發(fā)病灶為肝癌、腎癌、甲狀腺癌的脊柱轉(zhuǎn)移瘤，術(shù)前1 d由介入科行相應(yīng)節(jié)段血管介入栓塞術(shù)。術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備濃縮紅細(xì)胞10～15 U，術(shù)前30 min使用抗生素預(yù)防感染。

1.2.2 手術(shù)適應(yīng)證 目前普遍公認(rèn)的脊柱腫瘤TES手術(shù)適應(yīng)證如下［10-12］：⑴有神經(jīng)功能受損癥狀；⑵未發(fā)生轉(zhuǎn)移的脊柱原發(fā)腫瘤或孤立性脊柱轉(zhuǎn)移瘤；⑶ Tokuhashi預(yù)后評(píng)分12～15分；⑷Tomita分型Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型（Ⅰ、Ⅱ、Ⅵ型為相對(duì)適應(yīng)證）；⑸原發(fā)病灶控制穩(wěn)定；⑹腫瘤未侵襲鄰近臟器和血管；⑺全身情況良好，且無手術(shù)禁忌證者。

1.3 手術(shù)方式

1.3.1 單純后路手術(shù) 氣管插管全麻下取俯臥位，定位后采取正中切口，逐層暴露。視切除椎體的數(shù)量，于病椎上下2～3節(jié)段置入椎弓根螺釘共8～12枚，充分止血。暴露至病椎橫突根部，清理椎板、關(guān)節(jié)突附著的軟組織。用XD880A 90°直角超聲骨刀頭（中國北京水木天蓬醫(yī)療技術(shù)有限公司）截?cái)嗖∽惦p側(cè)椎弓根。清理椎板、棘突等后方復(fù)合體的黏連軟組織，整塊切除病變節(jié)段后方復(fù)合體，暴露脊髓神經(jīng)根。用骨刀切除病椎上下椎間盤、前縱韌帶，將椎體以脊髓為中心通過旋轉(zhuǎn)方法旋出。安裝人工椎體或鈦籠、連接棒、橫梁重建穩(wěn)定性。

1.3.2 頸椎前后路聯(lián)合手術(shù) 氣管插管全麻，取俯臥位，行后路手術(shù)，正中切口。顯露至橫突根部，行病椎上下各2～3節(jié)頸部側(cè)塊螺釘內(nèi)固定，安裝連接棒及橫梁。切除椎板、棘突、關(guān)節(jié)突等后方復(fù)合體結(jié)構(gòu)，以超聲骨刀切除病灶橫突，充分暴露并游離雙側(cè)椎動(dòng)脈，分離頸神經(jīng)根，徹底松解神經(jīng)脊髓與腫瘤組織黏連。

患者改平臥位，行前路手術(shù)，斜形切口，切口長度根據(jù)節(jié)段而定。逐步顯露后分離頸部動(dòng)靜脈，游離頸部神經(jīng)根。剝離病椎，將其整塊切除。安裝3D ACT多孔型金屬骨植入材料（椎體假體，北京愛康宜誠醫(yī)療器械有限公司），重建穩(wěn)定性。

1.3.3 胸腰椎前后路聯(lián)合手術(shù) 氣管插管全麻，先完成后路手術(shù)，再行前路手術(shù)。后路取俯臥位，切口、顯露、內(nèi)固定部分同頸椎前后路聯(lián)合手術(shù)。后路完成松解椎間隙，安裝連接棒、橫梁，留置引流管，縫合傷口。改為平臥位，腰椎采用前路腹部正中入路，切口采用縱行正中切口；經(jīng)過后腹膜，分離腹主動(dòng)脈、下腔靜脈等大血管，到達(dá)椎體前方。胸椎采用正中切口，經(jīng)過胸腔，分離重要血管，到達(dá)病灶前緣；從腫瘤包膜外分離瘤體，將病椎前柱完全分離，與后路分離會(huì)合，確認(rèn)完全分離后從前路取出病椎及瘤體。以3D ACT多孔型金屬骨植入材料重建穩(wěn)定性。

1.4 術(shù)中預(yù)防并發(fā)癥的管理措施

成年患者術(shù)中予以靜滴氨甲環(huán)酸注射液止血（首次劑量 20 mg/kg+維持劑量 10 mg·kg–1·h–1）。手術(shù)時(shí)間每超過3 h追加一次抗生素預(yù)防感染。術(shù)中還可適當(dāng)使用糖皮質(zhì)激素靜滴減輕脊髓神經(jīng)水腫。

1.5 術(shù)后處理

術(shù)后1 d及之后每3 d復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、凝血功能、D-二聚體、血糖、血沉、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、白蛋白、心肌酶等指標(biāo)，及時(shí)糾正低蛋白血癥。常規(guī)使用激素、抗生素、止痛藥、營養(yǎng)神經(jīng)藥等。

術(shù)口引流管留置5～7 d，引流量少于50 mL/d后拔除，拔除后帶脊柱支具下地活動(dòng)負(fù)重，至少佩戴半年。術(shù)后3～4周，若術(shù)口愈合良好可行立體定向放療（stereotactic body radiotherapy，SBRT）。

1.6 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.6.1 圍手術(shù)期觀察指標(biāo) 重點(diǎn)觀察患者炎癥指標(biāo)、白蛋白指標(biāo)、血紅蛋白指標(biāo)、術(shù)口引流、術(shù)口愈合情況。炎癥指標(biāo)觀察包括白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞百分比、CRP、血沉、降鈣素原等，從術(shù)后1 d開始，每隔3 d抽血檢查1次。

1.6.2 脊髓神經(jīng)功能評(píng)價(jià) 采用由Frankel于1969年提出的將損傷平面以下的感覺和運(yùn)動(dòng)存留情況分為5個(gè)級(jí)別的Frankel脊髓損傷分級(jí)評(píng)價(jià)術(shù)前和術(shù)后1 d脊髓神經(jīng)功能變化情況：A級(jí)，損傷平面以下感覺及運(yùn)動(dòng)功能完全喪失；B級(jí)，損傷平面以下無運(yùn)動(dòng)功能，僅存某些感覺功能；C級(jí)，損傷平面以下僅存一些無用的運(yùn)動(dòng)功能；D級(jí)，損傷平面以下存在有用的運(yùn)動(dòng)功能，但不完全；E級(jí)，感覺、運(yùn)動(dòng)及括約肌功能正常。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0（IBM公司，美國）統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析?；颊吣挲g、Tokuhashi評(píng)分、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量服從態(tài)性分布采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，F(xiàn)rankel脊髓損傷分級(jí)變化為等級(jí)資料，術(shù)后1 d與術(shù)前的比較采取Wilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α值取雙側(cè)0.05。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

32例患者均順利行全脊椎整塊切除術(shù)，術(shù)前經(jīng)穿刺活檢病理檢查明確診斷19例。本組病例平均手術(shù)時(shí)間為（298.21±53.31）min（范圍：260～380 min）；平均術(shù)中出血量（2 412.45±316.56）mL（范圍：1 850～3 200 mL），平均輸血量濃縮紅細(xì)胞為（1 820.68±126.48）mL（范圍：1 500～2 250 mL）、新鮮冰凍血漿（925.68±63.75）mL（范圍：600～1 100 mL）。32 例患者平均隨訪（4.23±1.29）個(gè)月，無失訪病例。

2.2 Frankel分級(jí)

術(shù)前Frankel分級(jí)B級(jí) 2例，C級(jí) 6例，D級(jí)11例，E級(jí)13例；術(shù)后B級(jí)2例，C級(jí)5例，D級(jí)14例，E級(jí)11例；術(shù)后1 d Frankel分級(jí)與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-1.526，P=0.075），其中術(shù)前 2例E級(jí)的患者因神經(jīng)損傷并發(fā)癥惡化為C級(jí)，術(shù)后3個(gè)月1例恢復(fù)至D級(jí)、1例恢復(fù)至E級(jí)；3例患者由術(shù)前C級(jí)改善為D級(jí)；其余27例Frankel分級(jí)無變化。

2.3 圍手術(shù)期并發(fā)癥

32例患者圍手術(shù)期并發(fā)癥總發(fā)生率為43.8%（14/32），共出現(xiàn)26個(gè)并發(fā)癥，無致死性并發(fā)癥發(fā)生，其余并發(fā)癥發(fā)生情況見表2。其中術(shù)中1例發(fā)生輸尿管損傷，男性，43歲，L4椎體轉(zhuǎn)移瘤（原發(fā)灶肝癌），改良Tokuhashi評(píng)分14分，Tomita分型Ⅳ型，行前后路聯(lián)合入路TES手術(shù)。術(shù)中未發(fā)現(xiàn)右側(cè)輸尿管損傷，術(shù)后腹部引流量異常增多，予以引流液生化常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)肌酐，考慮輸尿管損傷。經(jīng)泌尿外科會(huì)診行輸尿管鏡下探查見右側(cè)輸尿管中段一大小約3 mm×5 mm破裂口，留置雙“J”管后破裂口自行愈合，3個(gè)月后拔除右側(cè)雙“J”管，見圖1。

3 討論

目前，TES手術(shù)的圍手術(shù)期并發(fā)癥評(píng)估系統(tǒng)尚未完善，無法很好地評(píng)估和預(yù)測(cè)并發(fā)癥的發(fā)生，致使錯(cuò)失了預(yù)防和處理時(shí)機(jī)。但是通過科學(xué)的圍手術(shù)期并發(fā)癥預(yù)防處理措施，系統(tǒng)評(píng)價(jià)TES手術(shù)的脊髓神經(jīng)功能以及手術(shù)操作、腫瘤切除、切口和內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥等能為預(yù)防處理并發(fā)癥取得先機(jī)，降低圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率及致死性并發(fā)癥發(fā)生。

圖1 1例輸尿管損傷的處理措施

在術(shù)中并發(fā)癥方面，本組總結(jié)了以下處理經(jīng)驗(yàn)：⑴周圍臟器損傷。本組發(fā)現(xiàn)1例輸尿管損傷，即周圍臟器損傷發(fā)生率為3.1%。術(shù)中為了保護(hù)重要臟器，可放置輸尿管支架或術(shù)前行血管內(nèi)栓塞等保護(hù)措施，術(shù)中應(yīng)盡量采用鈍性分離，從組織間隙分離瘤體。⑵血管損傷。本組血管損傷發(fā)生率為3.1%，與文獻(xiàn)報(bào)道的血管損傷相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率3.1%（4/134）一致［13］。針對(duì)血管損傷，本研究經(jīng)驗(yàn)是術(shù)前可采取臨時(shí)球囊阻斷或血管永久性栓塞預(yù)防，尤其在頸椎椎動(dòng)脈被腫瘤包繞情況下。若發(fā)生血管損傷，立即在顯微鏡下縫合血管，必要時(shí)請(qǐng)血管外科幫助。在頸椎全脊椎切除術(shù)中，還要注意保護(hù)椎動(dòng)脈，一旦發(fā)生椎動(dòng)脈損傷可實(shí)施局部壓迫止血、椎動(dòng)脈造影栓塞止血、修補(bǔ)或結(jié)扎椎動(dòng)脈等。但值得注意的是，結(jié)扎一側(cè)椎動(dòng)脈死亡率較高［1-2］，因此不可草率結(jié)扎一側(cè)椎動(dòng)脈。⑶神經(jīng)損傷。神經(jīng)損傷是TES手術(shù)嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，既往文獻(xiàn)報(bào)道脊髓神經(jīng)根損傷發(fā)生率為1.5%（2/134）［10］。本組神經(jīng)牽拉傷和膈神經(jīng)損傷發(fā)生率分別為6.3%和3.1%，提示需進(jìn)一步加強(qiáng)保護(hù)神經(jīng)，術(shù)中規(guī)范操作是預(yù)防神經(jīng)損傷并發(fā)癥的關(guān)鍵，如有可疑的脊髓損傷，應(yīng)在排除激素應(yīng)用禁忌證的情況下予以大劑量的糖皮質(zhì)激素治療以減輕脊髓水腫［3］。此外，神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)也是術(shù)中監(jiān)測(cè)神經(jīng)損傷的方法之一，通過監(jiān)測(cè)體感誘發(fā)電位和運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位可發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)神經(jīng)損傷后的波形變化，提醒術(shù)者及時(shí)停止損傷神經(jīng)操作，預(yù)防神經(jīng)損傷并發(fā)癥［13］。本組出現(xiàn)的2例神經(jīng)牽拉傷，其中1例術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)發(fā)出警報(bào)從而得到及時(shí)處理，F(xiàn)rankel分級(jí)從術(shù)前E級(jí)降到C級(jí)，術(shù)后1個(gè)月恢復(fù)正常。1例膈神經(jīng)損傷同時(shí)合并頸神經(jīng)根牽拉傷的患者，術(shù)后出現(xiàn)膈肌呼吸無力，伴雙上肢肌力明顯下降，F(xiàn)rankel分級(jí)從術(shù)前E級(jí)降到C級(jí)。術(shù)后完全依靠呼吸機(jī)輔助呼吸，積極予以營養(yǎng)神經(jīng)、激素沖擊、預(yù)防感染等治療，術(shù)后3周可每日間斷脫離呼吸機(jī)6～8 h，脫機(jī)時(shí)囑患者坐起鍛煉自主呼吸；術(shù)后1個(gè)月予以氣管切開繼續(xù)呼吸機(jī)輔助通氣，術(shù)后4個(gè)月隨訪時(shí)已康復(fù)脫機(jī)但遺留右肩外展、上抬功能障礙。2例神經(jīng)損傷的病例說明術(shù)中保護(hù)神經(jīng)的重要性，一旦發(fā)生神經(jīng)損傷癥狀，處理棘手，且對(duì)患者影響大，術(shù)者應(yīng)提高警惕。⑷硬脊膜損傷。本組病例硬脊膜損傷發(fā)生率為6.3%（2/32），與文獻(xiàn)報(bào)道一致［7-8］。這一并發(fā)癥主要由腫瘤與硬脊膜黏連嚴(yán)重，分離困難造成，若發(fā)生硬脊膜損傷術(shù)中應(yīng)予以連續(xù)鎖邊縫合。⑸胸導(dǎo)管損傷。本組胸導(dǎo)管損傷發(fā)生率為3.1%（1/32），且因損傷胸導(dǎo)管導(dǎo)致乳糜漏。既往研究認(rèn)為飲食調(diào)理是該并發(fā)癥有效的處理措施，本例患者術(shù)后經(jīng)禁食1周，隨后改流質(zhì)飲食后痊愈。值得注意的是，術(shù)中若見乳白色液體應(yīng)仔細(xì)鑒別是否為乳糜漏，必要時(shí)請(qǐng)胸外科幫助處理。此外，因該并發(fā)癥較隱匿，也有部分患者術(shù)后才發(fā)現(xiàn)，需注意加強(qiáng)觀察。⑹淋巴管破裂。本組未發(fā)生淋巴管破裂，但有文獻(xiàn)報(bào)道TES手術(shù)淋巴管破裂并發(fā)癥發(fā)生率為2.4%（1/41）［7］。一旦發(fā)生可用較細(xì)的可吸收線緊密荷包縫合，并以肌肉及軟組織包裹，必要時(shí)進(jìn)行栓塞。

術(shù)口感染是脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，尤其是術(shù)口深部感染。既往文獻(xiàn)報(bào)道TES術(shù)后切口感染發(fā)生率為 6.4%～6.7%［7，10］，最常見的致病菌主要為金黃色葡萄球菌［11-12］。本組術(shù)口淺層感染并發(fā)癥發(fā)生率為9.4%（3/32），術(shù)口深部感染發(fā)生率為6.3%（2/32）。高齡、身體狀況差、營養(yǎng)不佳、近期術(shù)口局部曾接受放療等都是術(shù)口感染及愈合不良的危險(xiǎn)因素。其中術(shù)口淺層感染可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果應(yīng)用抗生素，經(jīng)加強(qiáng)營養(yǎng)治療及術(shù)口消毒換藥等處理愈合。而術(shù)口深部感染處理比較棘手，本組經(jīng)驗(yàn)是留置術(shù)口引流管4周以上，直至引流管減少至50 mL以下且2次引流液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陰性再拔除引流管，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果使用敏感抗生素靜滴4周，改口服抗生素8周，予以補(bǔ)充白蛋白、維生素等營養(yǎng)支持。術(shù)口深部感染處理是一個(gè)漫長的過程，尤其腫瘤患者若保守治療無法控制需行二次手術(shù)清創(chuàng)處理，一般不取內(nèi)固定裝置［5］。腦脊液漏也是術(shù)后高發(fā)的并發(fā)癥之一，YOKOGAWA等［14］報(bào)道TES術(shù)后腦脊液漏發(fā)生率為23.6%。本研究發(fā)生率略低，為18.8%（6/32）。分析認(rèn)為術(shù)后腦脊液漏發(fā)生的危險(xiǎn)因素有高齡、手術(shù)節(jié)段長、術(shù)中損傷硬脊膜、硬脊膜與周圍組織黏連嚴(yán)重等，一旦發(fā)生腦脊液漏可用軟的腰圍包裹浴巾對(duì)術(shù)口進(jìn)行加壓包扎，耐受俯臥位的患者予以俯臥位后沙袋加壓術(shù)口，術(shù)口引流瓶去負(fù)壓，術(shù)后1周左右拔除術(shù)口引流管。

綜上所述，本研究顯示脊柱腫瘤TES手術(shù)的圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率較高，但通過重視并采取科學(xué)的圍手術(shù)期并發(fā)癥處理措施，患者均能獲得良好轉(zhuǎn)歸，且無致死性并發(fā)癥發(fā)生，這些預(yù)防處理措施對(duì)臨床上處理TES手術(shù)圍手術(shù)期并發(fā)癥具有重要的借鑒意義。