整塊切除術(shù)治療孤立性脊柱轉(zhuǎn)移瘤的療效

蔡維濼 徐侖 嚴(yán)望軍

作者單位：200032 上海 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院骨與軟組織外科

骨是癌癥患者常見的轉(zhuǎn)移部位，而脊柱是最易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的骨結(jié)構(gòu)［1］。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者一般以姑息性治療為主，但是10%～20%的脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者會出現(xiàn)硬膜外脊髓壓迫（epidural spinal cord compression，ESCC），并引起感覺障礙、膀胱及腸道功能障礙、步態(tài)不穩(wěn)等神經(jīng)功能受損癥狀，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，甚至影響生存期［2］。研究顯示孤立性轉(zhuǎn)移瘤患者積極的手術(shù)治療有助于改善生活質(zhì)量，也可能延長生存期［3］。脊柱腫瘤整塊切除術(shù)（en bloc spondylectomy）是一種完整切除腫瘤組織及其周圍包裹健康組織的手術(shù)方式，主要在腫瘤邊緣外進(jìn)行操作，類似脊柱腫瘤的根治性切除或邊緣性切除［4］。在合理選擇患者的前提下，該術(shù)式可完整切除病變，亦可減少因操作造成的醫(yī)源性污染，顯著提高治療效果，其中手術(shù)方式可以前、后聯(lián)合入路一期或分期進(jìn)行，也可以采取直接后路進(jìn)行［5］。也有研究認(rèn)為en bloc切除術(shù)切除脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤較徹底，但手術(shù)難度高，創(chuàng)傷大，并發(fā)癥發(fā)生率較高［6］。而目前en bloc切除術(shù)對孤立性脊柱轉(zhuǎn)移瘤的全面評價研究鮮有報道，本研究通過回顧性分析接受en bloc切除術(shù)治療的孤立性脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者的臨床資料，并評估其近期臨床療效及預(yù)后，以期為指導(dǎo)孤立性脊柱轉(zhuǎn)移瘤治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2017年1月至2019年9月在復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院骨與軟組織外科接受en bloc切除術(shù)治療的孤立性脊椎轉(zhuǎn)移瘤患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴經(jīng)穿刺活檢或術(shù)后病理檢查確定原發(fā)腫瘤組織學(xué)診斷；⑵影像學(xué)檢查、實驗室檢查及病歷資料完整；⑶經(jīng)全身多部位影像學(xué)檢查或PET-CT掃描排除其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，術(shù)前證實為孤立性脊柱轉(zhuǎn)移瘤；⑷接受en bloc切除術(shù)治療；⑸隨訪時間≥6個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴原發(fā)腫瘤類型不明；⑵多發(fā)脊柱轉(zhuǎn)移或伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；⑶病歷資料不全或術(shù)后失訪。本研究經(jīng)復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)并經(jīng)患者或家屬知情同意。

1.2 手術(shù)方法

選擇手術(shù)入路時，只有在技術(shù)可行情況下才能優(yōu)先采用單純后路手術(shù)。當(dāng)腫瘤位于下腰椎，或周圍結(jié)構(gòu)受累但后路方式不能安全到達(dá)，或腫瘤累及椎旁組織過多時，則采用前后聯(lián)合入路。手術(shù)步驟：第一，取俯臥位，取正中切口并暴露病椎及其上下各2個脊柱節(jié)段，在上下錐體各置入椎弓根螺釘，截斷雙側(cè)椎弓根切除脊椎后部結(jié)構(gòu)；第二，鈍性分離錐體前方，截斷病椎上下椎間盤，從前向后繞脊髓取出錐體，完成椎體全切除。若腫瘤累及脊椎周圍任何組織，需進(jìn)行部分或全部切除。采用從髂骨或肋骨處獲取的自體骨填充鈦籠進(jìn)行前路重建。若自體骨獲取量較少，則額外加入同種異體移植骨填充鈦籠。采用椎弓根螺釘、棒進(jìn)行后路重建。調(diào)整后路內(nèi)固定以稍微壓縮插入的鈦籠。手術(shù)創(chuàng)面于蒸餾水中浸泡2.5 min。術(shù)后根據(jù)多學(xué)科團(tuán)隊決策進(jìn)行相應(yīng)的輔助治療。

1.3 觀察指標(biāo)

收集患者性別、年齡、病灶部位、原發(fā)腫瘤類型、術(shù)中出血量和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，以及術(shù)前、術(shù)后1周Frankel神經(jīng)功能評分和KPS功能狀態(tài)評分。Frankel神經(jīng)功能評分分為5個等級：A級，損傷平面以下深淺感覺完全消失；B級，損傷平面以下深淺感覺完全消失，僅存某些骶區(qū)感覺；C級，損傷平面以下僅有某些肌肉運動功能，無有用功能存在；D級，損傷平面以下肌肉功能不完全，可拄拐行走；E級，深淺感覺、肌肉功能及大小便功能良好，可有病理反射。KPS功能狀態(tài)評分總分為100分，根據(jù)能否正?；顒雍蜕钭岳沓潭仍u價生活質(zhì)量，評分越高說明身體狀況越好。

1.4 隨訪

治療結(jié)束后每3個月隨訪1次，隨訪內(nèi)容包括接受增強(qiáng)MRI或CT脊髓掃描以確定術(shù)后局部控制情況、評估患者神經(jīng)功能、生活質(zhì)量和疼痛程度改變情況等。隨訪截至2020年3月，局部無進(jìn)展生存期（progression-free survival，PFS）定義為手術(shù)治療開始至患者首次出現(xiàn)原位進(jìn)展、復(fù)發(fā)、死亡或隨訪截止的時間?？偵嫫冢╫verall survival，OS）定義為手術(shù)治療開始至患者首次出現(xiàn)死亡或隨訪截止的時間。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。兩分類變量組間比較采用配對χ2檢驗，連續(xù)變量組間比較采用student t檢驗。生存率計算采用Kaplan-Meier法。以雙側(cè)P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

共28例患者符合標(biāo)準(zhǔn)納入本研究，其中男性17例，女性11例，平均年齡56.7歲（范圍：34～68歲）；累及脊柱位置：胸椎18例，腰椎8例，頸椎2例；原發(fā)腫瘤類型：乳腺癌10例，肺癌3例，前列腺癌4例，甲狀腺癌2例，腎癌4例，結(jié)直腸癌3例，子宮內(nèi)膜癌和肝細(xì)胞癌各1例。

2.2 手術(shù)情況及近期療效

所有患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間為4.0～7.5 h，平均（5.78±0.33）h；術(shù)中出血量為 900～3 000 mL，平均（1 867.21±613.84）mL；術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏 6 例，局部感染5例，感染病例中有3例出現(xiàn)在腦脊液漏患者中，經(jīng)治療后均恢復(fù)良好，未觀察到大血管損傷、肺栓塞、深靜脈血栓、全身其他器官損傷（包括心功能、腎功能、肺功能、肝功能、免疫功能受損）等其他近期并發(fā)癥發(fā)生，隨訪中亦未觀察到內(nèi)固定失敗等遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生；術(shù)后KPS和Frankel評分較術(shù)前均顯著改善，見表1。

表1 28例患者術(shù)前及術(shù)后的KPS和Frankel評分比較Tab.1 Comparison of preoperative and postoperative KPS score and Frankel grade in 28 patients

2.3 生存分析

本組患者的中位隨訪時間為15個月（范圍：6～33個月），隨訪期內(nèi)局部復(fù)發(fā)5例（17.8%），1年局部無進(jìn)展生存率為87.1%，2年無進(jìn)展生存率為68.8%，見圖1。死亡11例（39.2%），中位生存期為20個月，1年生存率為72.5%，2年生存率為42.3%，見圖2。

圖1 28例患者的局部無進(jìn)展生存曲線Fig.1 Progression-free survival of 28 patients in study cohort

圖2 20例患者的總生存曲線Fig.2 Overall survival of 28 patients in the study cohort

3 討論

en bloc切除術(shù)治療孤立性脊柱轉(zhuǎn)移瘤具有可根治性徹底切除的效果，但創(chuàng)傷大，并發(fā)癥發(fā)生率也較分塊切除術(shù)高［7］。一些開展脊柱en bloc切除術(shù)時間較短的中心報道并發(fā)癥發(fā)生率甚至達(dá)76%［8］。因此，評估en bloc切除術(shù)的安全性對孤立性脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者的臨床治療選擇具有重要意義。2017年，BORIANI等［6］報道了一項來自世界最大規(guī)模的脊柱腫瘤中心的大樣本回顧性研究，該研究納入220例脊柱多種良惡性腫瘤行en bloc手術(shù)的患者并評估其臨床結(jié)局，結(jié)果顯示在216例資料齊全的患者中有100例（46.2%）發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，其中7例（4.6%）死于并發(fā)癥。術(shù)后內(nèi)固定失敗也是常見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，有研究納入30例接受胸腰椎全脊椎enbloc切除術(shù)患者，其中8例（26.7%）發(fā)生了內(nèi)固定失?。?］。本研究分析28例接受en bloc切除術(shù)治療的孤立性脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者的臨床資料，并分析相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率、總生存率和局部無復(fù)發(fā)生存率，評估治療對患者神經(jīng)功能和生活質(zhì)量的影響。結(jié)果觀察到的主要術(shù)后并發(fā)癥為局部感染和腦脊液漏，經(jīng)治療后均恢復(fù)良好，未觀察到文獻(xiàn)報道的大血管損傷、肺栓塞等其他近期并發(fā)癥發(fā)生，亦未觀察到內(nèi)固定失敗等遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生，且無患者因并發(fā)癥導(dǎo)致術(shù)后死亡。本研究結(jié)果提示在進(jìn)行合理術(shù)前評估和手術(shù)入路選擇并不斷完善手術(shù)技術(shù)后，en bloc切除術(shù)的安全性較高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率可控制在較低范圍。

如前所述，對于合適的脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者來說en bloc切除術(shù)可能獲益。近年來，已有文獻(xiàn)報道en bloc切除術(shù)對脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者術(shù)后神經(jīng)功能和生活質(zhì)量的改善作用以及對局部控制和總生存率的影響［10］。IGARASHI等［11］納入91例進(jìn)行en bloc切除術(shù)的脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者，在27.4個月的平均隨訪期內(nèi)局部復(fù)發(fā)率為11%。KATO等［3］對比了整塊切除與分塊切除在治療甲狀腺癌脊柱轉(zhuǎn)移患者中的療效差異，發(fā)現(xiàn)接受整塊切除的患者5年和10年總生存率明顯高于接受分塊切除的患者（84%vs 50%，52%vs 8%），且僅有1例整塊切除治療的患者出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，而幾乎所有接受分塊切除的患者都出現(xiàn)了局部復(fù)發(fā)且生活質(zhì)量受影響。DEMURA等［12］研究同樣發(fā)現(xiàn)接受en bloc切除術(shù)的24例甲狀腺癌脊柱轉(zhuǎn)移患者中只有1例局部復(fù)發(fā)（10%），而接受減瘤手術(shù)患者的局部復(fù)發(fā)率為57%，提示en bloc切除術(shù)較減瘤手術(shù)能降低局部復(fù)發(fā)率。然而，OHASHI等［13］研究卻顯示en bloc切除術(shù)治療并不能改善脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者的局部控制率，接受該術(shù)式治療的16例患者局部復(fù)發(fā)率高達(dá)到72.2%。以上研究顯示對于en bloc切除術(shù)的近期和遠(yuǎn)期療效，不同的研究中心報道結(jié)果不盡相同。本研究結(jié)果顯示患者接受en bloc切除術(shù)治療后神經(jīng)功能和生活質(zhì)量均得到顯著改善，在隨訪期內(nèi)，局部復(fù)發(fā)率為17.8%，死亡率為39.2%，1年和2年的局部無進(jìn)展生存率分別為87.1%和68.8%，1年和2年總生存率分別為72.5%和42.3%，提示遠(yuǎn)期生存亦可獲益。但由于本研究納入多種原發(fā)腫瘤的脊柱轉(zhuǎn)移瘤，其中不乏肝癌和肺癌等惡性程度較高的腫瘤類型，本研究的局部復(fù)發(fā)率與既往報道的甲狀腺癌脊柱轉(zhuǎn)移瘤en bloc切除術(shù)治療后局部復(fù)發(fā)率相近，但遠(yuǎn)低于OHASHI等［13］報道的復(fù)發(fā)率，提示局部控制率良好。

本研究的局限性：⑴本研究為單一機(jī)構(gòu)的回顧性研究，樣本量較小，因此無法對不同原發(fā)腫瘤來源的脊柱轉(zhuǎn)移瘤進(jìn)行亞組分析。⑵隨訪時間較短，對于一些預(yù)期生存期較長的腫瘤如甲狀腺癌脊柱轉(zhuǎn)移瘤的遠(yuǎn)期預(yù)評估可能存在偏倚。目前，孤立性脊柱轉(zhuǎn)移瘤的en bloc切除術(shù)治療大多與原發(fā)性脊柱腫瘤一起報道，單獨研究孤立性脊柱轉(zhuǎn)移瘤的文獻(xiàn)多為病例報告或病例系列報告，樣本量均較?。?4-19］，也可能致使結(jié)果出現(xiàn)偏倚。⑶未將en bloc切除術(shù)與脊柱轉(zhuǎn)移瘤的其他治療方法進(jìn)行比較。

綜上，本研究發(fā)現(xiàn)en bloc切除術(shù)治療孤立性脊柱轉(zhuǎn)移瘤安全有效，但其安全性和有效性仍需大樣本隨機(jī)對照研究進(jìn)一步明確，以更好地指導(dǎo)孤立性脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者的臨床治療。