經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)聯(lián)合開(kāi)放減壓治療跳躍性多發(fā)脊柱轉(zhuǎn)移瘤的療效

鐘彬龍 王弘剛 劉建湘 張志才 王佰川 吳強(qiáng) 邵增務(wù)

作者單位：430022 武漢 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院骨科醫(yī)院

脊柱轉(zhuǎn)移瘤發(fā)病率是原發(fā)性脊柱腫瘤的30～40倍，多侵犯胸腰椎體。有研究報(bào)道30%～90%的惡性腫瘤患者最終會(huì)發(fā)生脊柱轉(zhuǎn)移［1］，從而引起脊柱病理性骨折、脊柱畸形，其中5%～10%可壓迫脊髓而引起背痛、肌肉無(wú)力、麻木等壓迫癥狀，且常見(jiàn)于乳腺癌、肺癌、前列腺癌等。研究表明外科手術(shù)干預(yù)可改善患者生存期及生活質(zhì)量，緩解疼痛癥狀并保留四肢運(yùn)動(dòng)功能［2］。但多發(fā)脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者預(yù)后往往不佳，生存期遠(yuǎn)低于單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤［3］。尤其對(duì)于跳躍性多發(fā)脊柱轉(zhuǎn)移合并脊髓損傷的患者，難以達(dá)到腫瘤整塊切除，手術(shù)方式以姑息減壓結(jié)合后路釘棒系統(tǒng)固定為主，配合術(shù)后放化療和靶向治療。脊柱轉(zhuǎn)移瘤，尤其是腎癌和甲狀腺癌轉(zhuǎn)移，一般具有豐富的供瘤血管，單純后路減壓術(shù)術(shù)中易出現(xiàn)難以控制的出血，從而污染手術(shù)視野，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，甚至還可能危及患者生命。術(shù)前進(jìn)行主要供瘤血管栓塞可以減少手術(shù)出血，但有些位置特殊的供瘤血管難以栓塞，且可能導(dǎo)致脊髓缺血而引發(fā)脊髓損傷。此外，腫瘤侵犯椎體引起廣泛破壞，無(wú)法獲得骨性融合的脊柱內(nèi)固定不能提供遠(yuǎn)期牢靠的脊柱穩(wěn)定性。在傳統(tǒng)后路減壓手術(shù)的基礎(chǔ)上，本研究采用經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty，PVP）聯(lián)合開(kāi)放減壓治療跳躍性多發(fā)脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者獲得初步成效，有望為臨床治療提供實(shí)踐依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2013年1月至2019年12月本院收治的脊柱腫瘤患者的資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴經(jīng)胸腰椎腫瘤CT引導(dǎo)下穿刺活檢確診為轉(zhuǎn)移性腫瘤；⑵經(jīng)CT和MRI檢查顯示跳躍繼發(fā)性腫瘤累及≥2個(gè)節(jié)段；⑶MRI提示脊髓受壓水腫，且ASIA神經(jīng)功能分級(jí)低于D級(jí)或出現(xiàn)軸性疼痛；⑷預(yù)計(jì)生存期≥3個(gè)月；⑸患者簽署手術(shù)知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴脊柱腫瘤經(jīng)穿刺活檢病理檢查確診為原發(fā)性骨腫瘤；⑵神經(jīng)癥狀與腫瘤無(wú)關(guān)（如腰椎退行性變等）；⑶伴嚴(yán)重心肺功能不全難以耐受手術(shù)、凝血功能障礙、手術(shù)區(qū)域感染等手術(shù)禁忌證；⑷患者或家屬拒絕手術(shù)治療或采取其他手術(shù)方式。本研究納入跳躍性多發(fā)脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者96例，其中男性 53例，女性43例，年齡36～84歲，平均年齡（67.5±14.6）歲；肺癌 27例，乳腺癌 22例，甲狀腺癌14例，腎癌13例，前列腺癌11例，其他9例；僅有軸性疼痛癥狀23例，僅具有不同程度的運(yùn)動(dòng)功能、感覺(jué)功能及括約肌功能障礙等神經(jīng)癥狀43例，軸性疼痛合并神經(jīng)癥狀30例。本研究經(jīng)華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，研究對(duì)象知情同意。

1.2 治療方法

通過(guò)影像學(xué)和體格檢查，選取造成患者疼痛和神經(jīng)癥狀的節(jié)段進(jìn)行手術(shù)。全麻后取俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾后取后正中切口，剝離棘旁肌暴露椎板、關(guān)節(jié)突及部分橫突，C型臂X線機(jī)將穿刺針經(jīng)椎弓根穿刺至椎體前中1/3處，再次X線機(jī)確認(rèn)穿刺深度及軌道準(zhǔn)確性。更換工作套筒后置入骨水泥推注器，X線機(jī)確認(rèn)位置滿意后將骨水泥注入病變椎體（胸椎2.5～4.5 mL，腰椎3.5～6.0 mL，根據(jù)X線機(jī)確定注入骨水泥量），待骨水泥完全凝固后拔出工作套筒及骨水泥推注器。切除椎板及部分突入椎管壓迫脊髓的腫瘤組織，后路椎弓根釘棒系統(tǒng)固定。術(shù)后繼續(xù)按原發(fā)腫瘤治療方案進(jìn)行內(nèi)科治療。

典型病例：霍某，男性，61歲，既往胃癌病史。診斷：胃癌跳躍性多發(fā)脊柱轉(zhuǎn)移合并脊髓損傷，見(jiàn)圖1。VAS評(píng)分8分，KPS評(píng)分30分，神經(jīng)功能AISA分級(jí)A級(jí)，Tokuhashi修正評(píng)分7分。行PVP聯(lián)合后路開(kāi)放減壓術(shù)，即選取責(zé)任節(jié)段Th5透視下進(jìn)行PVP后，后路切除Th4～5椎板以及部分壓迫脊髓的Th5腫瘤組織，椎弓根釘棒系統(tǒng)固定 Th3、4、6、7 椎體（見(jiàn)圖 1）。術(shù)后1個(gè)月隨訪VAS評(píng)分2分，KPS評(píng)分40分，AISA分級(jí)C級(jí)。術(shù)后生存期為6個(gè)月。

圖1 1例胃癌跳躍性多發(fā)脊柱轉(zhuǎn)移合并脊髓損傷患者的術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后影像資料Fig.1 Pre-，intra-and post-surgery imaging data of gastric cancer patient with multiple jumping spinal metastasis and spinal cord injury

1.3 觀察指標(biāo)及術(shù)后隨訪

1.3.1 人口統(tǒng)計(jì)學(xué)及術(shù)前資料 收集患者年齡、性別、原發(fā)腫瘤類型、Tokuhashi修正評(píng)分等資料，術(shù)前采用ASIA神經(jīng)損傷分級(jí)評(píng)估神經(jīng)功能，VAS評(píng)分評(píng)估疼痛感情況及KPS評(píng)分評(píng)估生活質(zhì)量情況。

1.3.2 術(shù)中和圍手術(shù)期資料 圍手術(shù)期出血量及輸血量，減壓手術(shù)時(shí)間，手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥（如骨水泥滲漏、神經(jīng)損傷、手術(shù)切口感染、內(nèi)固定失敗等）。

1.3.3 術(shù)后資料 隨訪術(shù)后1個(gè)月的ASIA損傷分級(jí)情況，以及術(shù)后24 h、1周、1個(gè)月的VAS評(píng)分，術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月的KPS評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS（IBM，Chicago，IL，USA）軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，VAS評(píng)分、KPS評(píng)分組間比較采用單因素方差分析，多重比較采用Dunnett檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況

納入研究的96例患者均成功實(shí)施PVP聯(lián)合后路開(kāi)放減壓手術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間為（2.5±0.6）h，平均出血量為（450.0±252.4）mL，圍手術(shù)期輸血量為（320.0±183.5）mL。

2.2 VAS評(píng)分和KPS評(píng)分

術(shù)前患者的VAS評(píng)分為（8.5±1.8）分，術(shù)后24 h、1周及1個(gè)月的VAS評(píng)分分別為（5.0±2.2）分、（2.5±0.4）分和（1.0±0.6）分，與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，圖2A）。術(shù)前 KPS評(píng)分為（45.0±10.5）分，術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月KPS評(píng)分分別為（60.0±13.6）分、（70.0±10.7）分、（75.0±18.2）分，與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，圖2B）。

圖2 96例患者VAS評(píng)分及KPS評(píng)分Fig.2 The VAS score and KPS score of 96 patients

2.3 神經(jīng)損傷ASIA分級(jí)評(píng)分

經(jīng)PVP聯(lián)合后路開(kāi)放減壓手術(shù)治療后1月，87.5%的患者ASIA分級(jí)得到改善，D級(jí)、E級(jí)患者占比由術(shù)前的11.4%和0增多至40.6%和29.2%。3例術(shù)后加重，經(jīng)積極治療后逐漸緩解至術(shù)前水平。見(jiàn)表1。

表1 96例患者術(shù)前和術(shù)后ASIA分級(jí)情況（n）Tab.1 The ASIA of 96 patients before and after surgery（n）

2.4 術(shù)后并發(fā)癥

96例患者出現(xiàn)胸腔積液4例，經(jīng)胸腔閉式引流后好轉(zhuǎn)；神經(jīng)損傷加重3例，經(jīng)脫水、抗炎、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)；骨水泥滲漏3例，均無(wú)神經(jīng)癥狀及栓塞表現(xiàn)；術(shù)后血腫壓迫脊髓2例，1例急診再次手術(shù)清除血腫后神經(jīng)功能恢復(fù)，另1例保守治療好轉(zhuǎn)；無(wú)手術(shù)切口感染、腦脊液漏及內(nèi)固定失效等并發(fā)癥。

2.5 生存情況

所有患者均可隨訪，隨訪時(shí)間12～36個(gè)月。術(shù)后中位生存時(shí)間為9.8個(gè)月，其中3～6個(gè)月19例，6～12個(gè)月40例，12～18個(gè)月28例，18～36個(gè)月9例。

3 討論

隨著惡性腫瘤患者生存期不斷得以延長(zhǎng)，脊柱轉(zhuǎn)移瘤的發(fā)病率也隨之增加，脊柱轉(zhuǎn)移瘤引起的疼痛、脊柱畸形、神經(jīng)功能障礙等對(duì)患者生活質(zhì)量也造成不良影響［4］。外科治療是脊柱腫瘤的重要治療手段，目前主要包括全脊椎整塊切除（TES）、en bloc整塊切除、腫瘤分塊切除、減壓減瘤手術(shù)、PKP/PVP等。對(duì)于多發(fā)脊柱轉(zhuǎn)移合并脊髓損傷患者，手術(shù)方式的選擇需要綜合考慮預(yù)期壽命及術(shù)后功能恢復(fù)預(yù)期、身體狀況、癥狀嚴(yán)重程度以及原發(fā)腫瘤的特性等［5］。然而，大部分患者已失去腫瘤切除機(jī)會(huì)，大多以減壓、減瘤方式為主，旨在恢復(fù)神經(jīng)功能，提高術(shù)后生活質(zhì)量。但是，在減壓手術(shù)實(shí)施過(guò)程中，切除部分壓迫脊髓的腫瘤組織往往導(dǎo)致腫瘤出血，尤其是富含營(yíng)養(yǎng)血管的腎癌、甲狀腺癌、肝癌等轉(zhuǎn)移瘤，術(shù)中出血量較多，易遮擋手術(shù)視野，增加手術(shù)時(shí)間，進(jìn)而直接或間接增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后康復(fù)的難度［2，6-7］。本研究納入的96例跳躍性多發(fā)脊柱轉(zhuǎn)移瘤合并脊髓損傷患者先行PVP向受累椎體內(nèi)打入骨水泥，再行后路減壓手術(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)中出血較少，平均術(shù)中出血量?jī)H為（450.0±252.4）mL，手術(shù)時(shí)間縮短至（2.5±0.6）h，術(shù)后短期隨訪患者疼痛、神經(jīng)功能、生活質(zhì)量均獲得顯著改善。

椎弓根釘棒系統(tǒng)是目前脊柱最常見(jiàn)的后路固定方式，但部分接受該技術(shù)的患者出現(xiàn)椎體高度丟失、內(nèi)固定失效等情況。考慮可能的原因是椎體前柱和中柱的結(jié)構(gòu)及機(jī)械缺陷、不合適的鄰近椎體固定節(jié)段等。有研究報(bào)道脊柱腫瘤中病變椎體內(nèi)部骨性結(jié)構(gòu)往往受到侵蝕而被腫瘤組織替代，脊柱前、中柱穩(wěn)定性遭到破壞，如果沒(méi)有恰當(dāng)?shù)那爸椭兄危瑢⒉豢杀苊獾爻霈F(xiàn)延遲性椎體高度丟失及內(nèi)固定失效［8］。本研究利用PVP技術(shù)向病變椎體內(nèi)注射骨水泥后可提供立即的機(jī)械穩(wěn)定，從而重建病變椎體前柱和中柱的穩(wěn)定性。同時(shí)利用跳躍病變椎體的椎弓根釘棒系統(tǒng)為后路減壓切除后柱的脊柱節(jié)段提供中柱和后柱機(jī)械穩(wěn)定，兩種方式的聯(lián)合可能在治療脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤中具備協(xié)同作用，從而有效重建脊柱穩(wěn)定性。

目前用于PVP的骨水泥材料主要是甲基丙烯酸甲酯（PMMA），具有以下優(yōu)點(diǎn)：⑴顯著緩解由腫瘤引起的疼痛，有利于抑制腫瘤，恢復(fù)微骨折，滅活感覺(jué)神經(jīng)末梢，達(dá)到立即機(jī)械穩(wěn)定［9-10］；⑵骨水泥凝固時(shí)釋放熱量可使局部溫度高達(dá)75℃以上，從而在骨水泥周圍3 mm形成細(xì)胞毒性作用殺滅腫瘤細(xì)胞，損毀腫瘤營(yíng)養(yǎng)血管，有助于腫瘤局部控制［11-12］；⑶骨水泥占據(jù)椎體內(nèi)空間利用團(tuán)塊效應(yīng)打斷腫瘤循環(huán)，抑制腫瘤生長(zhǎng)，使腫瘤內(nèi)部壞死［12-13］；⑷骨水泥的PMMA大分子單體具有血管內(nèi)皮細(xì)胞毒性，可以促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)血管形成血栓，從而減少腫瘤出血［14-16］。因此，PVP過(guò)程向腫瘤侵犯的椎體中打入骨水泥可瞬間形成即時(shí)穩(wěn)定性，一定程度恢復(fù)椎體高度，間接緩解脊髓壓迫。此外，還可以通過(guò)細(xì)胞毒性作用及熱效應(yīng)抑制腫瘤生長(zhǎng)，減少腫瘤出血，從而為后路減壓提供良好的手術(shù)視野，也降低患者手術(shù)出血量及輸血量。但是值得注意的是，PVP過(guò)程中也可能出現(xiàn)骨水泥滲漏、肺栓塞、心梗、腦梗、血壓下降等嚴(yán)重并發(fā)癥，給患者帶來(lái)災(zāi)難性后果，但這些并發(fā)癥的總體發(fā)生率非常低，本研究96例接受PVP患者中，僅3例出現(xiàn)骨水泥微量滲漏，但均未引起任何神經(jīng)癥狀及栓塞癥狀。

對(duì)于胸椎腫瘤，減壓手術(shù)過(guò)程中可能干擾兩側(cè)壁層胸膜而引起滲出性胸腔積液，積液量少時(shí)觀察處理即可，積液量較多時(shí)使用胸腔閉式引流等治療可逐步緩解吸收。當(dāng)發(fā)現(xiàn)腫瘤與脊髓緊密黏連時(shí)，暴力撕扯硬脊膜上黏連的組織可能引起硬脊膜撕裂，致使術(shù)后發(fā)生腦脊液漏情況。本研究術(shù)后發(fā)生胸腔積液4例，經(jīng)積極治療后均得到緩解；神經(jīng)損傷加重3例，術(shù)后血腫2例，經(jīng)積極治療后神經(jīng)功能恢復(fù)到術(shù)前水平；未見(jiàn)手術(shù)切口感染及內(nèi)固定失敗等并發(fā)癥。脊柱腫瘤圍手術(shù)期并發(fā)癥并不少見(jiàn)，術(shù)前應(yīng)做良好規(guī)劃、術(shù)中小心操作、術(shù)后及時(shí)發(fā)現(xiàn)并積極治療，避免并發(fā)癥的發(fā)生及其帶來(lái)的進(jìn)一步損害。

本研究仍存在一定局限性：⑴病例均來(lái)自華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院骨科，且樣本量有限，需要多中心大樣本研究進(jìn)一步驗(yàn)證。⑵受患者生存時(shí)間的限制，以及病例隨訪時(shí)間較短，尚未觀察遠(yuǎn)期療效。

綜上所述，PVP聯(lián)合開(kāi)放減壓手術(shù)可用于跳躍性多發(fā)脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者的治療，能有效緩解疼痛，解除腫瘤對(duì)脊髓的壓迫和進(jìn)一步損傷，保留并恢復(fù)部分神經(jīng)功能，從而改善患者生活質(zhì)量。