DRGs-pps支付模式下科室成本管理探討

蔡月飛

（浙江省嘉興市中醫(yī)醫(yī)院，浙江 嘉興 314001)

1.引言

為了有效緩解看病難的問題，控制醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長，發(fā)達國家基本醫(yī)?；鸫蠖嗍褂肈RGs方式來購買短期住院服務(wù)[1]。它將資源消耗相似的病種歸為一組，每一病疾組內(nèi)基礎(chǔ)價格相同，之后綜合考慮患者的年齡、性別、病種等因素作為權(quán)數(shù)。將原醫(yī)療項目疊加收費，改為按病種固定費。DRGs-pps付費通過加密的分組器計算每DRGs組病例付費的金額；如果通過病案首頁、診斷信息、疾病復(fù)雜程度等來測試分組器和權(quán)數(shù)；一方面，考驗一家醫(yī)院的信息技術(shù)水平，另一方面存在套取醫(yī)?；鸬南右伞＿@種支付模式下,想通過病種組收費的增長來緩解成本過快增長的壓力,顯然不可行。從而倒逼醫(yī)院通過精細化管理，控制科室的成本,以改善績效。醫(yī)院應(yīng)建立“事前預(yù)測、事中控制、事后分析”的科室成本管控模式。

2.科室成本的事前預(yù)測

廣義的事前成本預(yù)測指醫(yī)院開展醫(yī)療業(yè)務(wù)活動進行之前，從價值管理的角度，應(yīng)進行不同方案的選擇、投資可行性研究以及對成本效益的預(yù)測評價。典型的事前預(yù)測包括：成本預(yù)算、論證控制、標(biāo)準(zhǔn)成本等。

2.1 編制科室成本預(yù)算

在醫(yī)院戰(zhàn)略經(jīng)營目標(biāo)指引下，預(yù)算是一種定量計劃，用來幫助協(xié)調(diào)和控制給定時期內(nèi)的資源配置[2]。預(yù)算是對未來活動的細致、周密安排，是未來經(jīng)營活動的依據(jù)；數(shù)量化和可執(zhí)行性是預(yù)算最主要的特征[3]。因此，預(yù)算是一種可以據(jù)以執(zhí)行和控制經(jīng)濟活動的、最為具體的計劃，是對目標(biāo)的具體化，是將醫(yī)院活動導(dǎo)向預(yù)定戰(zhàn)略目標(biāo)的有力工具。

DRGs將資源消耗相似的病種歸為一組，因此醫(yī)院各臨床科室根據(jù)本科內(nèi)病種組數(shù)、以及預(yù)計未來各病種組總量、往年科室成本情況、去除不合理消耗,來編制未來科室成本預(yù)算，從而進行科室成本預(yù)測。

2.2 制定科室標(biāo)準(zhǔn)成本

“一流定標(biāo)準(zhǔn)、 二流賣品牌，三流賣產(chǎn)品” 這句話昭示我們：標(biāo)準(zhǔn)才是價值鏈的最高端，誰掌握了標(biāo)準(zhǔn)制定，誰就是行業(yè)的引領(lǐng)者，誰就占領(lǐng)了行業(yè)的制高點[4]。醫(yī)院應(yīng)該參考DRGs-pps付費模式的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定者的成本管理模型，以一流的標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合自身情況，運用作業(yè)成本法等制定病種組標(biāo)準(zhǔn)成本。BJ-DRGs將病種組成本分為“醫(yī)療”、“護理”、“醫(yī)技”、“藥品”和“管理”五大類，臨床科室以本科內(nèi)病種組范圍和數(shù)量編制科室標(biāo)準(zhǔn)成本，作為衡量科室成本管理的標(biāo)尺，進行事前預(yù)測。100分是理想標(biāo)準(zhǔn)成本，60分是正常標(biāo)準(zhǔn)成本[5]。

2.3 對科室大額成本投入進行可行性論證

醫(yī)院購置大型的醫(yī)用設(shè)備、進行大型醫(yī)療項目成本投資，要進行充分論證及可行性分析，確保成本的投入，能帶來足夠的效益。

3.科室成本的事中控制

事中即醫(yī)療業(yè)務(wù)運行過程中發(fā)生的經(jīng)常性的、與業(yè)務(wù)活動密切相關(guān)的一類成本。按照會計期間事中可劃分為月度、季度、年度?？梢酝ㄟ^責(zé)任成本管理、高值耗材管理、計算預(yù)算成本節(jié)約額等來進行成本控制。

3.1 科室責(zé)任成本與績效掛鉤

按照醫(yī)院內(nèi)部責(zé)任中心的權(quán)責(zé)范圍以及醫(yī)療業(yè)務(wù)活動的特點；醫(yī)院將科室可以將臨床科室可以控制、計量、調(diào)節(jié)的一類成本作為責(zé)任成本；與DRGs-pps付費模式下制定的該類的標(biāo)準(zhǔn)成本對比，作為科室月度、季度、年度績效考核的依據(jù)之一，以進行事中控制。

3.2 運用信息化管理

目前醫(yī)院HIS系統(tǒng)、科室成本核算系統(tǒng)、庫房管理系統(tǒng)等日趨完善，它們能為醫(yī)院實現(xiàn)信息化科學(xué)化管理起輔助作用。信息技術(shù)的進步控制科室成本的方式有：通過手術(shù)室等二級庫管理軟件制定高值耗材信息化跟蹤管理制度、通過庫房信息系統(tǒng)制定科室定額成本管理、通過科室成本核算系統(tǒng)制定病種組定額成本管理制度等。

3.3 考核科室預(yù)算成本節(jié)約額

成本類科室應(yīng)當(dāng)與科室成本預(yù)算相結(jié)合，通過計算預(yù)算成本節(jié)約額等來評價預(yù)算的執(zhí)行情況，科室成本控制情況,并作為科室期中科室績效考核依據(jù)之一，從而對科室成本進行事中控制。

4.科室成本的事后分析

科室成本控制不僅只是單純的通過事前預(yù)測和事中控制來壓縮成本費用，它也需要與宏觀經(jīng)濟環(huán)境，醫(yī)院的整體戰(zhàn)略目標(biāo)有效結(jié)合進行事后科室成本分析，建立科學(xué)合理的成本分析體系；為未來事前成本預(yù)測和事中成本控制提供方向。

4.1 杜邦財務(wù)分析體系在科室成本分析中的運用

借鑒杜邦財務(wù)分析原理，事后它利用各因素之間的內(nèi)在關(guān)系，自上而下層層分解，找出指標(biāo)變動的原因，對癥下藥，不斷改進與完善[6]。

表1 ＊醫(yī)院運用杜邦財務(wù)分析體系層層分解下近視激光病種成本因子表

4.2 本量利分析在科室成本分析中的運用

本量利分析是對數(shù)量、成本、利潤三者依存關(guān)系進行分析，以數(shù)學(xué)化的模型來揭示固定成本、單位變動成本、工作量、單位收費、業(yè)務(wù)收入、利潤等變量之間內(nèi)部的內(nèi)部規(guī)律[7]?？梢猿蔀榕R床科室未來計劃和科室成本控制的重要工具。在DRGspps付費模式中基本模型如下：

科室目標(biāo)利潤=(平均每病種組收費-平均每病種組變動成本)×科室總病種組數(shù)-科室固定成本

從模型中發(fā)現(xiàn)：DRGs-pps付費模式下，病種組收費相對固定，要實現(xiàn)目標(biāo)利潤途徑有兩種：降低成本和增加病種組數(shù)量（工作量）。

4.3 大數(shù)據(jù)分析

隨著信息技術(shù)水平的不斷提升，大數(shù)據(jù)讓我們或許可以通過一個程序?qū)Ａ繑?shù)據(jù)運用一定方法進行成本分析，來管理科室成本。

4.3.1 運用波士頓矩陣，分析病種組業(yè)務(wù)組合，合理配置科室資源

在DRGs-pps付費模式下，運用波士頓矩陣，將醫(yī)院的所有病種組，以市場增長率和相對市場占有率角度進行分析再組合。以淘汰無發(fā)展前景的，保持“問號”“明星”“金?！辈》N組的合理結(jié)構(gòu)，實現(xiàn)病種組及資源分配結(jié)構(gòu)的良性循環(huán)[8]。假設(shè)市場增長率10%為高低增長率分界線；假設(shè)1倍為相對市場占有率高低分界線，如圖1。

圖1 波士頓矩陣分析法下★市★醫(yī)院眼科病種組四象限分類圖

4.3.2 運用SWOT分析科室病種組成本

SWOT分析法是一種常見的戰(zhàn)略分析方法，它主要包括內(nèi)部優(yōu)勢分析（S）、內(nèi)部劣勢分析（W）、外部機會分析（O）、外部威脅分析（T）這四個方面[9]。運用SWOT分析原理：分析科室內(nèi)部的病種組成本優(yōu)(S)、劣(W)勢與外部的環(huán)境的機會(O)、威脅(T)。根據(jù)分析結(jié)果制定科室成本決策。揚長避短，抓住機遇。

DRGs-pps付費模式下科室成本管理不是一蹴而就的，而是一種習(xí)慣，需要追求過程、細節(jié)，再加以時日的磨練。