基于“痰瘀互結(jié)”理論論治慢性阻塞性肺疾病

崔英海 胡鏡清 李丁蕾 李國(guó)信 于雪峰 王祺 關(guān)玉娟

摘要 通過(guò)疏理“痍瘀互結(jié)”理論論治慢性阻塞性肺疾?。–OPD）的中醫(yī)古籍、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)等文獻(xiàn)，從痰、瘀病理因素的形成及關(guān)系、“疾瘀互結(jié)”理論的內(nèi)涵COPD“瘀互結(jié)”相關(guān)病機(jī)及治則進(jìn)行深度挖掘;“痰瘀互結(jié)”理論的形成、發(fā)展、內(nèi)涵及其在COPD治濘中的重要地位等，結(jié)合臨床實(shí)踐進(jìn)行全方位分析，旨在提高COPD痰瘀互結(jié)證的中醫(yī)臨床診治水平，為“痰瘀互結(jié)”理論論治COPD提供基礎(chǔ)及臨床研究依據(jù)。通過(guò)分析COPD的核心病機(jī)是“痰瘀互結(jié)”，且貫穿于COPD的整個(gè)病程，具體病機(jī)為肺氣不足，致痰飲伏于肺中，肺治節(jié)不利，不能助心行血，久則瘀血阻塞于經(jīng)脈臟腑中，疾瘀互為因果，相互轉(zhuǎn)化?；奠铕鍪亲柚贡静∵M(jìn)一步發(fā)展的重要治則，方用金龍定喘合劑聯(lián)合川芎、赤芍、桃仁、紅花、莪術(shù)等活血化瘀藥物。

關(guān)鍵詞 慢性阻塞性肺疾病;肺脹;痰瘀互結(jié);化痰祛瘀;金龍定喘合劑;理論內(nèi)涵

中圖分類號(hào)：R256.14

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

doi：10.3969/[J].issn.1673-7202.2021.21.00

慢性阻塞性肺疾?。–hronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD）是一種進(jìn)行性發(fā)展的肺疾病，以氣流受限不完全可逆、病程長(zhǎng)、病情發(fā)作反復(fù)為特征，臨床主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息、嚴(yán)重呼吸困難、張口抬肩、鼻翼煽動(dòng)、發(fā)紺、心力衰竭、水腫等。目前，世界前3大死因?yàn)槿毖孕呐K病、卒中和COPD，COPD排在第3位2。預(yù)計(jì)未來(lái)40年COPD的患病率將逐年升高，到2060年每年可能會(huì)有超過(guò)540萬(wàn)人死于COPD及其相關(guān)疾病[3]，亞重危害著全世界人民的身體健康。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病應(yīng)屬“肺脹”“喘證”“咳嗽”等范疇，以咳、痰、喘、滿、悸、腫、紺為主要表現(xiàn)，甚則出現(xiàn)喘脫4。本病早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》時(shí)便有“喘息”“鼻張”“息肩”等記述，從《黃帝內(nèi)經(jīng)》開始即注重審識(shí)病機(jī)，我們總結(jié)多年臨證經(jīng)驗(yàn)后，認(rèn)為本病病理因素關(guān)鍵在于“痰瘀互結(jié)”，如痰瘀互結(jié)上阻腦絡(luò)致閉塞，就會(huì)出現(xiàn)神志錯(cuò)亂、神昏、不識(shí)人等癥狀。治療上恢復(fù)肺主治節(jié)功能，化痰祛瘀，是阻止本病進(jìn)一步發(fā)展的根本大法。臨床實(shí)踐中我們也發(fā)現(xiàn)該病患者多伴有血小板活性增加、血液凝滯度增加等表現(xiàn)。發(fā)作期以痰濁、血瘀、水飲為主，但痰飲瘀血貫穿于COPD的全過(guò)程，如唐宗海所說(shuō)“若無(wú)瘀血，何致氣道阻塞，以致咳逆倚息而不得臥”?；诖耍覀兪崂砹吮静∠嚓P(guān)中醫(yī)古籍及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究，并結(jié)合臨床對(duì)“痰瘀互結(jié)”理論論治COPD進(jìn)行闡釋。

1痰、瘀病理因素的形成及關(guān)系

痰的形成主要與肺、脾、腎三臟相關(guān)，而根源于土濕。清代陳念祖《醫(yī)學(xué)從眾錄·痰飲》日：“痰之本，水也，源于腎;痰之動(dòng)，濕也，主于脾;痰之成，氣也，貯于肺?！狈沃鳉猓螝馇褰祫t化水;腎主水，腎水溫升則化氣。陽(yáng)衰土濕，則肺氣壅滯，腎水凝滯而成痰飲。堵塞清道，肺氣不布，所以壅嗽發(fā)喘，息短胸盛，阻礙氣血環(huán)周之路，格精神交濟(jì)之關(guān)，諸病皆起，變化無(wú)恒，其根源總在于脾陽(yáng)之?dāng)?。足太陰脾以濕土主令，手太陰肺從濕土化氣，濕旺脾虧，水谷消遲，脾肺之氣郁而不宣則生痰涎。正如宋代嚴(yán)用和《濟(jì)生方》日：“人之氣道貴乎順，順則津液流通，決無(wú)痰飲之患，調(diào)攝失宜，氣道閉塞，水飲停膈而結(jié)成痰?！碧导仁遣±懋a(chǎn)物，也是內(nèi)源性的致病因素，痰飲不解伏于肺，外邪或內(nèi)因引動(dòng)伏痰則使COPD急性發(fā)作。有一項(xiàng)研究采用證素辦證和積分的方法來(lái)研究痰與痰白細(xì)胞總數(shù)及其分類的相關(guān)性，結(jié)果顯示COPD穩(wěn)定期最重要的病理因素就是痰，而且氣道炎癥程度越嚴(yán)重，痰的量越會(huì)增加或痰證會(huì)更嚴(yán)重[8]。李建生等也認(rèn)為構(gòu)成AECOPD的證素有多種，但痰居首位。

瘀的形成究其原因主要是3個(gè)方面，一是氣虛血瘀，二是陽(yáng)虛血瘀，三是痰阻日久化瘀。氣虛血瘀：氣統(tǒng)于肺，“氣為血之帥，血為氣之母”，肺氣虛無(wú)力行血?jiǎng)t血行瘀滯而為瘀;陽(yáng)虛血瘀：血藏于肝血秉乙木溫暖之性，溫則流行，寒則凝瘀，陽(yáng)虛不能溫煦血脈而致寒瘀而血瘀;痰阻日久化瘀：氣秉辛金清涼之性，清則調(diào)暢，熱則郁蒸，暢則沖虛，郁則滯塞，滯塞不降停于肺，則不能化氣行水而為痰，痰阻氣道日久則心脈失暢而為瘀。《血證論》亦提出“瘀血乘肺，咳逆喘促”，說(shuō)明COPD的病理因素中瘀血也是非常重要的，痰和瘀都屬于病理產(chǎn)物，同時(shí)也是內(nèi)源性的致病因素，會(huì)誘發(fā)或加重病情。臨床上COPD以咳、痰、喘為主要癥狀，但常伴見血瘀證候，治法方藥也多兼用一些活血化瘀之品。一項(xiàng)有關(guān)COPD中醫(yī)血瘀證候特點(diǎn)分析的研究提示，舌脈粗張及舌質(zhì)紫暗是COPD最早出現(xiàn)的血瘀證候，血瘀證候貫穿COPD的始終，且隨著病程延長(zhǎng)及病情加重，血瘀證逐漸形成，血瘀的形成是COPD重要的中醫(yī)病因病機(jī)內(nèi)容及辨證理法要點(diǎn)[10]。

痰瘀同源、同治的理論和實(shí)踐歷史悠久，古代醫(yī)家早就從實(shí)踐中認(rèn)識(shí)到了痰瘀的內(nèi)在聯(lián)系。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有關(guān)于痰瘀同治的方劑，如四烏骨一蘆茹丸。隋代巢元方也指出“諸痰者，皆由血脈壅塞，飲水積聚而不消除，故成痰也”。提示痰和瘀可以互相生化，互為因果。元代朱震亨也提出“痰挾瘀血，遂成窠囊”，此時(shí)需要痰瘀同治才有效。清代唐宗海非常認(rèn)同朱震亨的這個(gè)觀點(diǎn)，他在血證內(nèi)傷肺脹之法”中指出“此證多系痰挾瘀血，礙氣為病，若無(wú)瘀血，何致氣道如此阻塞，以致咳逆倚息，而不得臥哉，用四物湯加桃仁訶子青皮竹瀝姜汁治之蓋失血之家，所以有痰，皆血分之火，所結(jié)而成。然使無(wú)瘀血，則痰氣有消容之地，尚不致喘息咳逆，不得臥也。血家病此，如徒以肺脹法治之，豈不南轅化轍”。唐宗海評(píng)價(jià)朱震享的這段論述為“淘中病情”“發(fā)矇振聵”。他還提出“須知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血，則痰水自消”。后世醫(yī)家也常采用痰瘀同治之法來(lái)治療，如清代葉天士采用“通絡(luò)之法”祛痰化瘀以治療“痰凝血瘀”，清代王清任對(duì)痰瘀同病的辨證治療上，與葉天士也有相似之處。

中醫(yī)所說(shuō)的“瘀血”，大致相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的血液流變學(xué)的改變，甚至是彌漫性血管內(nèi)凝血（Dis-seminated Intravascular Coagulation，DlC）。DIC的形成是由于血管內(nèi)皮細(xì)胞廣泛受損，顆粒物質(zhì)及組織因子大量入血，導(dǎo)致紅細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及血小板受損，血中異物引起了DC的“血瘀”狀態(tài)，所謂“血中異物”可能就是人體津液聚集變化而來(lái)，即可能就是血中的痰濁。說(shuō)明痰瘀二者是相互依存的。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度來(lái)看，痰和瘀不是相同的物質(zhì)，但來(lái)源是相同的;從理化性質(zhì)的角度來(lái)說(shuō)，病理性生化物質(zhì)在體內(nèi)聚積則形成痰，它只是一個(gè)量的積累，痰的物理化學(xué)性質(zhì)在這個(gè)過(guò)程中沒(méi)有改變，它也不是主要的致病因子，而只是疾病的物質(zhì)基礎(chǔ)和表現(xiàn)形式。瘀則是一個(gè)質(zhì)變過(guò)程，病理生化物質(zhì)的物理化學(xué)性質(zhì)和生物學(xué)功能改變后，也就是量變到質(zhì)變后則會(huì)形成瘀。

綜上所述，“痰和瘀均為陰邪，同氣相求。既可因痰生瘀，亦可因瘀生痰，形成痰瘀同病”，津血是飲食水谷精微所化生，具有滋養(yǎng)濡潤(rùn)的功能，即正常生理的“津血同源”，病理情況則是津液異?；鷦t生痰，血液凝滯而為瘀血，瘀血的生成多同時(shí)伴有水濕聚而成痰，津液聚而成痰時(shí)也會(huì)因氣血運(yùn)行不利而成瘀血。故痰瘀可互生，互為因果，惡性循環(huán)，促成COPD的發(fā)生發(fā)展。

2“痰瘀互結(jié)”'理論的內(nèi)涵

“痰瘀互結(jié)”指的是當(dāng)人體臟腑功能失調(diào)，血瘀聚濕生痰或痰滯礙血致瘀，痰滯與瘀血相互搏結(jié)，阻礙氣機(jī)出現(xiàn)的以局部腫塊刺痛，或肢體麻木、痿廢胸悶痰多，或痰中帶紫暗血塊，舌紫暗或有斑點(diǎn)，苔膩，脈弦澀等為常見癥的一系列臨床表現(xiàn)，中醫(yī)稱之為痰瘀互結(jié)證2。痰瘀互結(jié)既是這組證候群的總結(jié)，又是其內(nèi)在的病機(jī)，目前已經(jīng)作為規(guī)范證候病名在應(yīng)用。

通過(guò)中醫(yī)文獻(xiàn)記載來(lái)看，痰瘀互結(jié)證的理論早在先秦、兩漢就已出現(xiàn)，如《黃帝內(nèi)經(jīng)》及《金匱要略》對(duì)“積”、痰瘀同治方的記載，為后世“痰瘀互結(jié)”理論的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中雖然未明說(shuō)有痰瘀互結(jié)之名，但有相關(guān)的記述，比如“津液澀滲”“汁沫”“積飲”“凝血”“菀陳”等，“卒然外中于寒，若內(nèi)傷于憂怒，則氣上逆，氣上逆則六輸不通，濕氣不行，凝血蘊(yùn)里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣”“腸外之絡(luò)傷，則血溢于腸外，腸外有寒，汁沫與血相搏，則并合凝聚不得散，而積成矣”“濕氣不行，凝血蘊(yùn)里而不散”。至于方藥在東漢初年的《武威漢簡(jiǎn)·治百病方》中就有一方是由當(dāng)歸、川芎、牡丹皮、漏蘆、蜀椒、貝母等組成的方劑，其中當(dāng)歸、川芎、牡丹皮等用于活血化瘀養(yǎng)血，貝母則是化痰散結(jié)，是經(jīng)典的痰瘀同治方劑。張仲景也常用痰瘀同治之方，如瓜蔞薤白白酒湯治療胸痹證，其中瓜蔞、薤白豁痰下氣，白酒溫通活血。類似的痰瘀同治方還有大黃廬蟲丸、鱉甲煎丸、當(dāng)歸貝母苦參丸、當(dāng)歸芍藥散、旋覆花湯、土瓜根散等。郭蓉娟等曾研究《金匱要略》，其中有1/3以上的方劑都是痰瘀同治的方劑。

宋代比較有代表性的醫(yī)家朱震亨明確提出“痰挾瘀血，遂成窠囊”，這是痰瘀互結(jié)理論成熟的里程碑，指出肺脹是因“痰挾瘀血礙氣而病”，還指出“痰病久得澀脈，卒難得開，必費(fèi)調(diào)理”指出了痰瘀互結(jié)證治療的難度，常用蒼術(shù)化痰，或用滾痰丸使頑痰得蕩，也常用四物湯配伍化痰藥來(lái)達(dá)到痰瘀同治的目的。明清時(shí)期痰瘀互結(jié)理論不斷發(fā)展，且廣泛應(yīng)用于臨床，如清代何夢(mèng)瑤對(duì)于朱震亨提出的“窠囊”的說(shuō)法有了進(jìn)一步提升，指出“有形之積，阻礙正氣，故痛也。而亦有不痛者，日久則正氣另辟行徑，不復(fù)與邪相爭(zhēng)，或邪另結(jié)窠囊，不礙氣血隧道之故。此為難治，以藥不易到也”。他也指出了痰瘀互結(jié)所致窠囊的難治性。唐宗海在《血證論》中則更為詳盡地論述了瘀血久留化痰、瘀血內(nèi)阻致津液停而成痰以及血分虛火煉液為痰的形成過(guò)程及治法治則。在應(yīng)用上明代戴思恭用二陳湯加香附、韭汁、萊菔子治療瘀痰互結(jié)致噎膈，龔?fù)①t用二陳湯合桃紅四物湯加白芥子，并入竹瀝、姜汁同服來(lái)治療痰瘀互結(jié)致麻木還創(chuàng)制了消瘤五海散治療氣血凝滯所致癭瘤以化痰軟堅(jiān)、破血祛瘀。

近年來(lái)，大家越來(lái)越關(guān)注痰瘀互結(jié)理論的發(fā)展，相關(guān)的臨床硏究、實(shí)驗(yàn)研究也取得了較大的進(jìn)展，痰瘀互結(jié)證也見于臨床各科，是許多疑難病證的關(guān)鍵病理機(jī)制。治療上也比單純痰濁證及瘀血證更難，所以本文旨在從理論的形成、發(fā)展、內(nèi)涵及其在COPD疾病中的重要地位進(jìn)行闡述，以期提高痰瘀互結(jié)證的臨床診治水平。

3“痰瘀互結(jié)”是COPD的核心病機(jī)

從證候?qū)W研究來(lái)看，本病的中醫(yī)證候中痰、瘀以及痰瘀互結(jié)占多數(shù)，如2020年發(fā)布的《國(guó)際中醫(yī)臨床實(shí)踐指南慢性阻塞性肺疾病》中就提出該病急性加重期以痰（痰熱、痰濁）、瘀及其互阻的實(shí)證為主，李杰等的調(diào)研了209例COPD患者證候的分布狀況，結(jié)果顯示排名前2位的是痰證和血瘀證。張才圣等通過(guò)檢索國(guó)內(nèi)近20年（19962015年）現(xiàn)有中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合期刊對(duì)COPD穩(wěn)定期研究的有關(guān)報(bào)道，結(jié)果提示COPD穩(wěn)定期單純虛證以肺脾兩虛證、肺氣虛證、肺脾腎虛證最為常見，虛實(shí)夾雜證主要為氣虛痰瘀證，實(shí)證中以痰瘀阻肺為主。許光蘭等”分析了34篇COPD中醫(yī)證型相關(guān)文獻(xiàn)也發(fā)現(xiàn)實(shí)證證型中前5位分別是痰熱蘊(yùn)肺、痰氣互結(jié)、寒痰伏肺、血瘀、痰瘀互結(jié)，樂(lè)永紅等研究結(jié)果顯示COPD穩(wěn)定期患者屬本虛標(biāo)實(shí)證，其中實(shí)證多為血瘀、痰濁證。以上研究均提示痰瘀是本病重要的病理因素，痰瘀是相互依存、互根互用的關(guān)系。

臨床COPD患者常見痰瘀互結(jié)于肺的征象，如咳、痰、喘與舌質(zhì)瘀黯、舌下絡(luò)脈迂曲、唇甲發(fā)紺等，故治療時(shí)往往痰瘀同治。痰與瘀互為因果，互生互化。早在《丹溪心法》就明確地提出肺脹的核心病機(jī)是“痰瘀互結(jié)”，原方這樣描述“肺脹而嗽，或左或右，不得眠，此痰挾瘀血，礙氣而病”，其機(jī)制在于血的運(yùn)行和統(tǒng)攝均離不開氣的推動(dòng)作用，氣行則血行，氣滯則血滯，氣凝則血凝，本病患者多為老年患者，本身肺氣虛弱，不能行血，血滯而成瘀。另外該病發(fā)作病機(jī)多為外邪襲肺，肺失清肅，宣降失常，痰阻氣滯而成瘀，日久則痰濁與瘀血相結(jié)，壅塞肺絡(luò)。正如唐宗?！堆C論》中描述“內(nèi)有瘀血?jiǎng)t阻礙氣道，不得升降，氣壅則水壅，水壅即為痰飲”，提示瘀血是COPD的致病因素，也是COPD的病理產(chǎn)物，瘀血還會(huì)加重患者的病情，痰飲與瘀血可互相借勢(shì)，甚者上蒙心竅，出現(xiàn)神志恍傯、昏迷等肺性腦病的表現(xiàn)。

本病的特征是持續(xù)存在的氣流受限且呈進(jìn)行性發(fā)展，隨著病情的發(fā)展，外周氣道受阻，肺實(shí)質(zhì)及肺血管受損會(huì)使肺氣體交換容量下降，長(zhǎng)期慢性乏氧會(huì)導(dǎo)致肺血管廣泛收縮及肺動(dòng)脈高壓，并伴血管膜增生，某些血管發(fā)生纖維化及閉塞，造成肺循環(huán)結(jié)構(gòu)性重組，形成肺微循環(huán)障礙∞21。另外長(zhǎng)期慢性缺氧還會(huì)繼發(fā)紅細(xì)胞增多，血流緩慢，血液有效灌流量減少，增高血液黏稠度，形成血液高黏滯綜合征2，有研究表明，缺氧誘導(dǎo)因子1與血小板衍生生長(zhǎng)因子在肺循環(huán)結(jié)構(gòu)性重組過(guò)程中起到關(guān)鍵作用，可以理解為是COPD痰瘀互結(jié)形成的生物學(xué)基礎(chǔ)，這就相當(dāng)于中醫(yī)的痰氣壅滯導(dǎo)致血瘀的過(guò)程，是一個(gè)長(zhǎng)期的、漸漸的、反復(fù)發(fā)作的過(guò)程，其核心病理機(jī)制是外邪乘肺，肺失治節(jié)，肺氣郁滯，痰瘀內(nèi)生，肺失清肅，且從動(dòng)物證驗(yàn)上也證實(shí)了肺氣壅滯可以導(dǎo)致痰滯、血瘀。

綜上所述，我們通過(guò)現(xiàn)代研究分析提示COPD長(zhǎng)久病程中是由于慢性缺氧致使肺血管廣泛收縮，并伴某些血管發(fā)生纖維化和閉塞，血管膜增生，有效灌流量減少，血流緩慢，引發(fā)血液黏滯性增加、血流阻力增加，導(dǎo)致血液高黏滯綜合征，最終演變?yōu)榉挝⒀h(huán)障礙。中醫(yī)認(rèn)為肺朝百脈，助心行血，肺病日久則肺氣虛損，痰濁阻肺導(dǎo)致行血無(wú)力，心肺瘀阻，最終導(dǎo)致痰瘀互結(jié)，是本病的核心病機(jī)。

4化痰祛瘀是COPD的根本治則

《丹溪心法》除了明確痰瘀互結(jié)于肺是本病核心病機(jī)外，還提出了相應(yīng)的治療方案“宜養(yǎng)血以流動(dòng)乎氣，降火疏肝以清痰，四物湯加桃仁、訶子、青皮、竹瀝、姜汁之類”“血礙氣作嗽者，桃仁去皮尖，大黃酒炒，姜汁丸服”，加入了活血化瘀祛痰藥物治療，開創(chuàng)了活血化瘀法治療本病的先河。唐宗海也基于痰瘀互結(jié)的病機(jī)，提出了“去瘀血?jiǎng)t痰水自消”的治則，并根據(jù)其壅塞的部位制定了相應(yīng)的治療方案，即“有咳嗽側(cè)臥一邊，翻身則咳益甚者，諸書皆言側(cè)臥邊乃失血咳嗽不治之證，而不知仍是瘀血為病，蓋瘀血偏著一邊，以一邊氣道通，一邊氣道塞，氣道通之半邊，可以側(cè)臥，氣道塞之半邊，則臥則更閉塞，是以翻身則愈加咳逆也。宜血府逐瘀湯加杏仁、五味子主之。側(cè)臥左邊者，以左邊有瘀血，故不得右臥也。右臥則瘀血翻動(dòng)。益加壅塞，宜加青皮、鱉甲、莪術(shù)，以去左邊之療血。側(cè)臥右邊者，以右邊有療血，故不得左臥也，宜加郁金、桑白皮、姜黃，以去右邊之血”。清代林佩琴在《類證治裁》中也提倡用“丹參、赤芍、牡丹皮”等活血化瘀藥來(lái)治療肺脹。

現(xiàn)代治療上基于“痰瘀互結(jié)”理論采用祛痰活血化瘀之法也收效頗豐。如郭文龍等以清熱化痰、活血化瘀為治法，應(yīng)用鼻飼清化活血湯治療COPD急性發(fā)作期（AECOPD）機(jī)械通氣患者能明顯提高臨床療效。紀(jì)曙光等針對(duì)痰瘀互結(jié)型患者研究發(fā)現(xiàn)，采用清氣化痰丸可以明顯改善患者肺功能，下調(diào)炎癥介質(zhì)水平。孟慧慧等應(yīng)用中藥離子導(dǎo)入治療痰瘀互結(jié)型COPD取得很好療效。付鈴和徐天舒應(yīng)用麥粒炙治療痰瘀互結(jié)型AECOPD可明顯縮短抗生素使用天數(shù)，通過(guò)控制炎癥使CRP下降。王琦等以活血化痰方治療本病，結(jié)果提示活血化痰方能使患者肺通氣量上升、氣道阻力和殘氣量下降，從而使肺彌散功能得以修復(fù)，組織缺氧及二氧化碳潴留得以改善。同時(shí)，活血化痰法還能使COPD患者全血黏度和血小板計(jì)數(shù)明顯下降，血小板聚集的情況顯著改善，血細(xì)胞比容下降。王虹和王余民研究應(yīng)用清肺活血化痰方治療痰瘀互結(jié)型AECOPD患者，能改善患者肺功能，降低-17及D-D水平，促進(jìn)炎癥吸收，顯著提升臨床療效。而且現(xiàn)代藥理學(xué)研究也提示活血化瘀藥能使血液的濃、黏、聚、凝狀態(tài)及血液流變學(xué)明顯改善，阻止形成血栓，還能阻止血小板聚集、血黏度下降，進(jìn)而使患者呼吸困難癥狀緩解，心功能得到改善，并能降低肺動(dòng)脈高壓，擴(kuò)張肺血管，保障重要臟器的血液供應(yīng)，保護(hù)重要臟器不被缺血缺氧所損傷。

用藥方面朱震亨提出應(yīng)用“四物湯加桃仁、訶子、青皮、竹瀝、姜汁之類”以“養(yǎng)血以流動(dòng)乎氣，降火疏肺以清痰”來(lái)治療痰瘀互結(jié)所致肺脹。近代名家董建華教授則認(rèn)為COPD常繼生痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物，常出現(xiàn)痰瘀互結(jié)證，應(yīng)用全蝎、川芎、地龍，配以菜菔子、陳皮、半夏對(duì)證治療。南京中醫(yī)藥大學(xué)周仲瑛教授則認(rèn)為“肺虛痰瘀”是本病病機(jī)關(guān)鍵，常用三子養(yǎng)親湯、滌痰湯、葶藶瀉肺湯、杏蘇二陳湯加減，配伍桃紅四物湯、澤漆湯加減來(lái)治療痰瘀互結(jié)之肺脹。李建生和余學(xué)慶”在治療COPD時(shí)常以補(bǔ)益肺脾腎為治則，但常佐以化痰祛瘀等藥。另有一基于數(shù)據(jù)挖掘COPD用方用藥規(guī)律的研究表明COPD痰瘀互結(jié)證患者主方為血府逐瘀湯加減，常用方包括定喘湯和苓桂術(shù)甘湯，常用藥有葶藶子赤芍、青皮、川芎、桃仁、丹參、白芍、益母草、三七、枳殼、附子3。

綜上所述，COPD患者往往咳喘多年，日久痰濁內(nèi)生、肺絡(luò)受損，肺失宣肅，導(dǎo)致氣機(jī)不暢，氣不暢則血不行，血不行則阻塞于血脈，產(chǎn)生瘀血，加之痰濁，致痰瘀互結(jié)，阻礙氣機(jī)，則更加重病情?；钛鲮钐捣ň褪峭ㄟ^(guò)治痰來(lái)治瘀，通過(guò)化痰使氣暢血調(diào)，治瘀來(lái)治痰，通過(guò)祛瘀而通利脈道，有助于化痰，進(jìn)而恢復(fù)肺的肅降等生理功能，則咳喘自愈。既然痰瘀互結(jié)是COPD的核心病機(jī)，故治療上宜采用化痰祛瘀之法。綜合名家經(jīng)驗(yàn)、文獻(xiàn)研究及臨床研究，本團(tuán)隊(duì)以化痰祛瘀作為COPD的根本治則，方藥上常用自制金龍定喘合劑，聯(lián)合川芎、赤芍、桃仁、紅花、莪術(shù)等活血化瘀的藥物來(lái)治療。金龍定喘合劑由金沸草、地龍、川貝母、百部、紫菀、茯苓、牡丹皮等藥組成，具有宣肺化痰、止咳平喘之效，臨床應(yīng)用多年，療效良好。赤芍、桃仁、紅花、莪術(shù)以及方中的牡丹皮均具有活血化瘀通絡(luò)之功，但不是同時(shí)所有藥都用，用量也不可過(guò)大，以免耗氣破血。另還用川芎以行氣開郁，因“善治痰者不治痰而治氣，氣順則一身之津液亦隨氣而順矣”，所以用川芎等解郁順氣之品以疏利氣機(jī)，進(jìn)而使肺發(fā)揮其宣發(fā)肅降之能，進(jìn)而使痰得化、瘀得祛，壅塞之氣散去，暢行無(wú)阻。

5總結(jié)

總之，“痰瘀互結(jié)”是COPD的病理關(guān)鍵所在，其病理過(guò)程為肺氣虛或肺失宣降，都會(huì)影響心主血脈的功能，致使血液運(yùn)行滯澀，形成血瘀;瘀血的產(chǎn)生與肺氣虛，氣不行血及痰濁壅阻、血澀不利相關(guān);瘀血形成后，又因瘀而滯氣，加重痰、氣滯塞胸中，這是本病的重要病理環(huán)節(jié)。痰瘀互結(jié)屬于內(nèi)生之邪中常見的兼化現(xiàn)象，該證的特點(diǎn)是痰瘀互生互衍，二者不僅相兼和合致病，而且互為因果，相兼與轉(zhuǎn)化同時(shí)存在，不能截然分開，痰瘀互結(jié)除帶有原有病邪的特點(diǎn)外，致病較原有病邪更為纏綿、病機(jī)復(fù)雜，使用普通藥物難以解除。我們基于痰瘀互結(jié)這一特點(diǎn)自創(chuàng)金龍定喘合劑，聯(lián)合川芎、赤芍、桃仁、紅花、莪術(shù)等活血化瘀的藥物來(lái)治療，化痰祛瘀的同時(shí)兼顧治氣以恢復(fù)肺的治節(jié)功能，祛瘀不傷正，以免傷陰損陽(yáng)，臨床應(yīng)用多年，療效甚好。

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（2021-09-20收稿責(zé)任編輯：吳珊，王明）

基金項(xiàng)目：國(guó)家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃“中醫(yī)藥現(xiàn)代化研究”重點(diǎn)專項(xiàng)（2019YFC1708501）;國(guó)家自然科學(xué)基金青年科學(xué)基金項(xiàng)目（81904065）;佛山市科技創(chuàng)新項(xiàng)目中醫(yī)藥領(lǐng)域先行先試科技攻關(guān)專項(xiàng)（2020001005585）

作者簡(jiǎn)介：崔英海（1984.01），女，博士，副主任中醫(yī)師，研究方向：中醫(yī)治療肺病，E-mail：cold20080163.com

通信作者：于雪峰（1970.10-），男，碩士，主任中醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，研究方向：中醫(yī)治療肺病，E-mail：yu82820163.com