淋巴細胞/單核細胞比值與地西他濱治療骨髓增生異常綜合征療效的相關性

何裕 鄧程新 李敏明 吳萍 陸澤生 翁建宇 杜欣

骨髓增生異常綜合征(MDS)是一組異質(zhì)性、克隆性造血干細胞疾病，其基本病變是病態(tài)造血、無效造血和高危演變?yōu)榧毙运柘蛋籽?AML)。地西他濱(DAC)為5-氮雜-2’-脫氧胞嘧啶核苷，已被美國及歐洲批準用于中高危MDS，且其總有效率約達50%[1]。近年來，越來越多的研究證實異常的免疫反應在MDS的發(fā)病及進展中起著重要作用，外周血淋巴細胞/單核細胞比值(LMR)已被證實與多種惡性腫瘤相關[2-3]。LMR與去甲基化治療MDS的療效相關性尚不明確。本文通過回顧性分析DAC單藥治療的MDS患者的臨床資料，旨在探究LMR與MDS療效的相關性。

對象與方法

1.對象:納入2009年11月～2015年11月廣東省人民醫(yī)院收治的接受DAC單藥治療的MDS患者49例，年齡33～79歲，平均年齡(57.66±12.70)歲，其中男36例，女13例。排除標準：隨訪時間<1年、既往已使用DAC和DAC作為維持治療的患者。所有患者均接受2個療程以上的DAC治療，最長為27個療程，中位DAC治療療程數(shù)為4(3,8)個。其中4例患者經(jīng)過2個療程DAC治療后死亡或失訪導致缺失2個療程后的相關資料。另45例患者按2個療程后的LMR(LMR2)-1個療程后的LMR(LMR1)以0為界進行分組：LMR2-LMR1<0組26例，其中男16例，女10例，年齡33～79歲，平均年齡(56.15±13.76)歲，使用DAC 2～26個療程；LMR2-LMR1≥0組19例，其中男16例，女3例，年齡36～77歲，平均年齡(59.79±12.03)歲，使用DAC 2～27個療程。兩組患者年齡、性別、使用DAC療程比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2.方法

(1)治療方法：所有患者均接受DAC結(jié)合支持治療[包括成分血輸注、祛鐵、促紅細胞生成素(EPO)、粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子(GM-CSF)、雄激素等]。其中6例患者采用3天治療方案，43例患者采用5天治療方案。所有患者均接受2個療程以上DAC治療，直至其死亡、中途退出、無效或不能耐受藥物相關不良反應。

(2)臨床資料收集：收集所有患者治療前的血常規(guī)[Hb、中性粒細胞計數(shù)(ANC)、PLT計數(shù)、單核細胞計數(shù)(AMC)、淋巴細胞計數(shù)(ALC)]、使用DAC療程、骨髓檢查結(jié)果(骨髓原始細胞百分比、染色體數(shù)、核型)、分型診斷結(jié)果及治療1個療程、2個療程后的血常規(guī)、骨髓原始細胞百分比，計算LMR、LMR2-LMR1、2個療程后AMC(AMC2)-1個療程后AMC(AMC1)、2個療程后ALC(ALC2)-1個療程后ALC(ALC1)。以0為界，AMC2-AMC1>0、ALC2-ALC1>0為表示升高。

(3)評定方法：分析患者治療前后的血常規(guī)、骨髓象及初診時的細胞遺傳學結(jié)果。采用2008年WHO修訂的骨髓增生異常綜合征(MDS)的診斷標準進行分型診斷。預后判斷采用國際預后評分系統(tǒng)(IPSS)，根據(jù)評分分為低危(0分)、中危-1(0.5～1.0分)、中危-2(1.5～2.0分)及高危(≥2.5分)[4]。治療效果評定方法：自DAC治療1個療程后，在每個療程及下一次化療前參照2006年MDS的國際工作組(IWG)療效標準[5]評定,包括完全緩解、部分緩解、骨髓完全緩解及血液學緩解。總有效率(%)=完全緩解例數(shù)+部分緩解例數(shù)+骨髓完全緩解例數(shù)+血液學緩解例數(shù)/總例數(shù)×100%?？偵?OS)時間：即從開始使用DAC時起，直至隨訪終止時間或患者因任何原因死亡的時間。生存期按照確診日期至死亡日或隨訪結(jié)束日計算。

(4)隨訪方法：所有患者隨訪至2018年12月16日，隨訪資料來自住院病歷、門診病歷及電話隨訪記錄。

結(jié) 果

1.所有患者治療前的臨床資料：49例患者中難治性血細胞減少伴單系發(fā)育異常(RCUD)1例，難治性血細胞減少伴多系發(fā)育異常(RCMD)9例，難治性貧血伴原始細胞增多1型(RAEB-1)22例，RAEB-2 17例。根據(jù)IPSS預后，在49例患者中,中危-1患者23例，中危-2 患者22例，高?；颊?例。染色體核型正常25例，一條染色體異常14例，2條染色體異常8例，3條染色體異常2例。9例患者伴7號染色體異常。所有患者治療前外周血及骨髓原始細胞結(jié)果如下：Hb 24.80～137.00 g/L，中位值為63.00(52.70，75.95)g/L；ANC 0.13～4.32×109/L，中位值為0.82(0.48，1.18)×109/L；PLT計數(shù) 5.60～345.40×109/L，中位值為45.20(23.10，152.90)×109/L；AMC 0.02～1.75×109/L，中位值為0.28(0.15，0.42)×109/L；ALC 0.13～4.32×109/L，平均值為(1.23±0.55)×109/L；LMR 0.81～83.50×109/L，中位值為45.20(2.09，7.28)×109/L。治療前骨髓原始細胞1%～17%，中位值為7%(5%，13%)。

2.45例患者治療后外周血及骨髓原始細胞檢查結(jié)果：最終納入的45例患者治療后外周血及骨髓原始細胞檢查結(jié)果見表1。

表1 45例患者治療后外周血及骨髓原始細胞檢查結(jié)果[M(P25,P75)]

3.兩組患者治療前的臨床資料比較：兩組患者治療前Hb、ANC、PLT、ALC、骨髓原始細胞百分比、染色體數(shù)、核型及分型診斷結(jié)果比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05).LMR2-LMR1<0組患者的AMC低于LMR2-LMR1≥0組，LMR高于LMR2-LMR1≥0組(P<0.05)，見表2。LMR2-LMR1<0組AMC2-AMC1升高患者比例明顯高于LMR2-LMR1≥0組(80.8%比22.2%，P<0.001)，但兩組ALC2-ALC1升高患者比例比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表2 兩組患者治療前的臨床資料比較[M(P25,P75)]

4.臨床療效：49例患者總有效率為61.2%(30/49)：完全緩解(CR)2例(22.2%)；部分緩解(PR)0例；骨髓完全緩解(mCR)23例(46.9%)，血液學緩解(HI)15例(30.6%)，其中mCR同時伴HI 10例。治療失敗19例，其中11例為疾病穩(wěn)定(SD)。所有患者達到最佳療效的中位療程數(shù)為2(2，3)個療程。

5.不同因素與DAC治療MDS有效率的相關性分析：二分類logistic回歸分析結(jié)果顯示，1個療程后的骨髓原始細胞百分比、PLT1、PLT2、LMR2-LMR1均為DAC治療MDS有效率的影響因素(P<0.05)。見表3。

表3 不同因素與有效率的相關性分析

6.LMR2-LMR1、1個療程后骨髓原始細胞百分比、PLT1、PLT2對DAC療效判斷結(jié)果的比較：LMR2-LMR1對DAC療效判斷的靈敏度為70.0%，特異度為66.7%，正確率為68.9%。1個療程后骨髓原始細胞數(shù)對DAC療效判斷的靈敏度為80.0%，特異度為57.9%，正確率為71.4%。PLT1對DAC療效判斷的靈敏度為46.7%，特異度為84.2%，正確率為61.22%。PLT2對DAC療效判斷的靈敏度為67.7%，特異度為64.3%，正確率為66.7%。LMR2-LMR1對DAC治療MDS療效的預測價值與1個療程后的骨髓原始細胞百分比(P=0.519)、PLT1(P=0.745)、PLT2(P=0.527)相當。

7.患者預后情況：49例患者中有33例患者死亡。所有患者的中位生存期為27.0(13.5,62.0)個月，2年生存率為53%(26/49)。

8.影響患者預后的單因素分析：年齡≤60歲、診斷結(jié)果、治療前骨髓原始細胞百分比<5%、1個療程后骨髓原始細胞百分比<5%、ANC2≥1.5×109/L、PLT1≥100×109/L、1個療程后血細胞減少系數(shù)≤2為患者預后的保護因素(圖1)。進一步通過多因素分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，年齡(OR=3.707，95%CI1.490～9.221，P=0.005)、治療前骨髓原始細胞數(shù)(OR=28.091，95%CI1.983～398.020，P=0.014)為MDS患者預后的獨立影響因素。

圖1 不同因素對MDS患者生存時間的影響(A：年齡；B：診斷；C：治療前骨髓原始細胞數(shù);D:1個療程后骨髓原始細胞數(shù);E:ANC2;F:PLT1;G:1個療程后血細胞減少系數(shù))

討 論

本研究49例接受DAC治療的MDS患者中位生存期為27個月，與Wijermans等[1]的研究結(jié)果相似，且其明顯長于既往文獻[6-7]報道的僅接受支持治療患者的中位生存時間。另外本研究還發(fā)現(xiàn)MDS患者接受DAC治療后，血細胞及骨髓原始細胞百分比逐漸得到改善，在DAC治療期間，骨髓原始細胞百分比呈逐漸下降趨勢，治療前的骨髓原始細胞百分比中位值為7.00%，1個療程及2個療程后骨髓原始細胞百分比的中位值分別為3.00%、2.25%。變化最為明顯的是PLT，本研究結(jié)果顯示，64.4%患者1個療程后PLT較治療前升高，中位值增加達29.20×109/L；73%患者2個療程后PLT較治療前升高，中位值較初診時升高78.80×109/L，且1個療程后及2個療程后PLT≥100×109/L組患者的有效率明顯高于PLT<100×109/L組，但紅系及粒系無此表現(xiàn)。PLT對DAC高反應的原因可能為巨核細胞的增殖與其他系的增殖不同，前者是連續(xù)雙倍增殖DNA的方式，即細胞核成倍增殖，正是這種高水平DNA復制使其對去甲基化藥物如DAC更加敏感[8]。另外，Ding等[9]發(fā)現(xiàn)DAC可誘導MDS患者中骨髓巨核細胞的分化及成熟。

本研究49例MDS患者接受DAC治療后，總反應率為61.2%，與既往研究結(jié)果相近[10]。如何識別MDS患者受益于去甲基化藥物同樣是當代學者的一個挑戰(zhàn)。本研究通過分析49例接受DAC單藥治療的MDS患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)1個療程后的骨髓原始細胞百分比、PLT1、PLT2及LMR2-LMR1均可影響MDS的療效。且LMR2-LMR1對DAC治療MDS療效的預測價值與既往研究得出與PLT1、PLT2的相當[11-12]。本研究中LMR2-LMR1<0組患者對DAC反應率較高，且該組AMC2-AMC1升高患者比例明顯高于LMR2-LMR1≥0組，但兩組患者中ALC2-ALC1升高患者比例比較差異無統(tǒng)計學意義。LMR2-LMR1<0組患者對DAC呈高反應的原因可能是患者接受DAC治療后，血液中的單核細胞數(shù)量增加，其吞噬及活性氧產(chǎn)生能力也隨之恢復。單核細胞計數(shù)與腫瘤壞死因子-α(TNF-α)表達水平呈正相關[13]，活化單核-巨噬細胞分泌的TNF-α是重要的促進凋亡的細胞因子，通過誘導抑癌基因自殺相關因子(Fas)抗原上調(diào)或直接通過氧化損傷導致腫瘤細胞凋亡，從而使疾病得到控制。Saeed等[14]通過研究889例原發(fā)MDS患者發(fā)現(xiàn)，免疫紊亂在原發(fā)性MDS的發(fā)生、發(fā)展中起關鍵作用，初診為單核細胞減少患者預后極差，也間接證實了本文觀點。

綜上所述，去甲基化藥物DAC可能會影響人體免疫細胞，如單核細胞及淋巴細胞。MDS患者接受去甲基化治療后恢復免疫平衡，LMR升高，抵抗腫瘤免疫能力增強，從而使腫瘤細胞減少，達到疾病緩解。本研究仍存在以下不足之處：(1)本研究為單中心、回顧性研究，難免存在偏倚，因此后期需要大樣本、多中心、前瞻性臨床試驗來證實；(2)本文未一步了解淋巴細胞亞型及單核細胞亞型在DAC治療前后的改變及LMR與基因表達譜、突變分析等預后標記的關系，后期需要將臨床資料與流式細胞學、基因測序等檢測方法進行綜合分析，進一步探究其相關性。2個療程后LMR非升高可預測DAC治療MDS的療效，該指標檢測簡單方便、經(jīng)濟實惠，有助于在取得療效前指導臨床工作者用藥。