后內(nèi)側(cè)聯(lián)合前外側(cè)手術(shù)入路治療累及后柱的復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的療效

朱衛(wèi)國(guó)

江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)醫(yī)院骨外科，江蘇常州 213000

脛骨平臺(tái)骨折屬于高發(fā)膝關(guān)節(jié)骨折類型， 致病原因主要為直接暴力沖擊， 大部分患者的骨折均會(huì)對(duì)關(guān)節(jié)面產(chǎn)生影響，因此需要為其開展手術(shù)治療[1]。 累及后柱的復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折在臨床上發(fā)病率并不高， 其在脛骨平臺(tái)骨折中所占比例僅接近10%[2]。 累及后柱的復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折伴隨較為嚴(yán)重的粉碎移位， 患者機(jī)體膝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)受到較大的破壞，因此治療難度較高。若治療中選取的方式不當(dāng)， 則可能引發(fā)多種嚴(yán)重并發(fā)癥，如骨折內(nèi)固定失效、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)面塌陷移位等，使患者機(jī)體術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能受影響[3]。 臨床手術(shù)開展的目的是盡可能使關(guān)節(jié)面平整以及脛骨平臺(tái)寬度得到恢復(fù)，促使下肢力線得到恢復(fù)[4]。 該次研究回顧性分析2017 年1 月—2018 年12 月該院收治的82 例接受后內(nèi)側(cè)聯(lián)合前外側(cè)手術(shù)入路治療的累及后柱的復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者的臨床資料， 探討后內(nèi)側(cè)聯(lián)合前外側(cè)手術(shù)入路治療累及后柱的復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的療效。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析該院收治的82 例接受后內(nèi)側(cè)聯(lián)合前外側(cè)手術(shù)入路治療的累及后柱的復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者的臨床資料，其中男50 例，女32 例；年齡30～72 歲，平均（51.8±6.3）歲；包括47 例左側(cè)骨折患者以及35 例右側(cè)骨折患者；Schatzker 分型：Ⅴ型70 例，Ⅵ型12 例；致傷原因：56 例患者為交通傷，21 例患者為摔傷，5 例患者為高處墜落傷；受傷至入院時(shí)間為3～12 d，平均（5.2±2.0）d；全部患者均為新鮮骨折。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床CT 或MRI 檢查確診為累及后柱的復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折；Schatzker 分型為Ⅴ型或Ⅵ型；具備手術(shù)治療適應(yīng)證；對(duì)該次研究?jī)?nèi)容知情同意，簽署知情同意書；該次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：陳舊性骨折患者；病理性骨折患者；機(jī)體肝腎功能嚴(yán)重異?；颊?；惡性腫瘤患者；機(jī)體合并嚴(yán)重感染患者。

1.2 方法

全部患者均接受后內(nèi)側(cè)聯(lián)合前外側(cè)手術(shù)入路治療，在手術(shù)開展前均為其實(shí)施跟骨牽引，并開展消腫以及抗凝等對(duì)癥支持治療， 待機(jī)體局部皮膚以及軟組織條件符合手術(shù)要求后再為其開展手術(shù)治療。 手術(shù)治療前為其常規(guī)實(shí)施下肢多普勒超聲檢查， 其中出現(xiàn)下肢深靜脈血栓2 例， 為患者采用下腔靜脈濾器進(jìn)行安裝后實(shí)施手術(shù)操作。 麻醉方式為蛛網(wǎng)膜下腔阻滯聯(lián)合硬膜外麻醉或全身麻醉，并采用充氣止血帶進(jìn)行止血。 后內(nèi)側(cè)切口：順沿患者機(jī)體脛骨內(nèi)側(cè)緣開切口，切口形狀為倒“L”形，由脛骨內(nèi)后側(cè)緣與腓腸肌內(nèi)側(cè)頭之間進(jìn)入，對(duì)脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)部分進(jìn)行顯露。 前外側(cè)切口：由患者機(jī)體股四頭肌腱外側(cè)緣髕骨上方7 cm， 以弧形繞過(guò)髕骨外側(cè)緣， 順沿股四頭肌腱、 髕骨以及髕韌帶外緣，延伸至遠(yuǎn)端，直至達(dá)到機(jī)體脛骨結(jié)節(jié)遠(yuǎn)端2.5 cm 位置，解剖至深層，由股四頭肌、髕骨以及髕韌帶外緣將關(guān)節(jié)囊及滑膜切開，將半月板向上翻起，向內(nèi)側(cè)牽拉髕骨，同時(shí)保持屈膝位，使外側(cè)平臺(tái)關(guān)節(jié)面顯露。 通常情況下，先對(duì)后內(nèi)側(cè)骨折實(shí)施復(fù)位操作，治療醫(yī)師在直視下復(fù)位骨折塊，若患者存在多個(gè)骨折塊，則在復(fù)位過(guò)程中按照由后向前、由內(nèi)向外的順序?qū)嵤?fù)位。 復(fù)位完成后應(yīng)用C 型臂X 線機(jī)開展透視檢查， 復(fù)位滿意則可應(yīng)用T 型鋼板對(duì)后內(nèi)側(cè)開展支撐固定， 避免內(nèi)側(cè)平臺(tái)向后方移動(dòng)，保障鋼板所具備的抗滑功效，同時(shí)應(yīng)用脛骨近端鋼板對(duì)外側(cè)平臺(tái)實(shí)施固定。 手術(shù)治療過(guò)程中對(duì)半月板、交叉韌帶開展常規(guī)探查。 手術(shù)治療完成后采用負(fù)壓引流管在內(nèi)、外側(cè)切口進(jìn)行常規(guī)放置，引流時(shí)間為24 h。

手術(shù)完成后對(duì)傷口開展加壓包扎， 同時(shí)將患肢抬高，并開展冷敷處理。 手術(shù)完成后3 d 則可協(xié)助患者開展被動(dòng)活動(dòng)，練習(xí)機(jī)體股四頭肌力量。 在手術(shù)完成后2周，則可指導(dǎo)患者開展主動(dòng)屈膝功能鍛煉；手術(shù)完成后6 周，則指導(dǎo)患者扶雙拐進(jìn)行部分負(fù)重行走，定期到醫(yī)院接受X 線復(fù)查， 若其未出現(xiàn)脛骨平臺(tái)高度丟失的情況，同時(shí)也未發(fā)生內(nèi)、后翻角改變，則可將負(fù)重量逐漸增加，直至骨折全部愈合。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察該組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，Rasmussen 功能評(píng)分優(yōu)良率， 術(shù)后3 d、6 個(gè)月以及12 個(gè)月的脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角、后傾角。 Rasmussen 功能評(píng)分若評(píng)分不足10分則為差；若評(píng)分為10～20 分則為可；若評(píng)分為21～27分則為良；若評(píng)分超過(guò)27 分則為優(yōu)[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

選擇SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。 計(jì)量資料以（）表示，行方差檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 Rasmussen 功能評(píng)分優(yōu)良率

通過(guò)為患者開展12 個(gè)月時(shí)間隨訪，患者末次隨訪時(shí)Rasmussen 功能評(píng)分為（23.8±6.1）分。 該組患者末次隨訪時(shí)膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)46 例， 良24 例， 可10 例， 差2例，優(yōu)良率為85.37%。

2.2 術(shù)后不同時(shí)間的脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角、后傾角

該組患者術(shù)后3 d、6 個(gè)月以及12 個(gè)月的脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角呈逐漸增加趨勢(shì)，脛骨平臺(tái)后傾角無(wú)明顯改變，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見表1。

表1 82 例患者術(shù)后不同時(shí)間的脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角、后傾角比較[()，°]

表1 82 例患者術(shù)后不同時(shí)間的脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角、后傾角比較[()，°]

時(shí)間脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角 脛骨平臺(tái)后傾角術(shù)后3 d術(shù)后6 個(gè)月術(shù)后12 個(gè)月F 值P 值82.8±1.5 84.9±1.8 85.5±2.0 0.757 0.223 7.6±1.2 7.7±1.4 7.5±1.3 0.220 0.815

2.3 術(shù)后并發(fā)癥

該組患者手術(shù)治療后發(fā)生切口感染1 例， 為患者實(shí)施對(duì)癥處理后感染癥狀得以消除， 切口得到良好愈合；膝關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛3 例，但未對(duì)其膝關(guān)節(jié)活動(dòng)產(chǎn)生影響，為患者采用止痛藥物治療、局部理療后疼痛癥狀減輕；未發(fā)生內(nèi)固定失效、關(guān)節(jié)腔感染癥狀。

3 討論

復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折通常是受到高能量損傷所致，易導(dǎo)致患者骨折部位關(guān)節(jié)面劈裂、寬度增加以及塌陷，骨折塊難以實(shí)現(xiàn)高效復(fù)位，容易出現(xiàn)內(nèi)固定失效，因此臨床治療難度大[6]。 為改善疾病預(yù)后，就需要盡可能使患者骨折部位關(guān)節(jié)面的平整以及脛骨平臺(tái)寬度得到恢復(fù)，同時(shí)還需要促使骨折復(fù)位，使下肢力線得到恢復(fù)，避免手術(shù)治療后發(fā)生膝內(nèi)翻或膝外翻畸形， 因此在手術(shù)治療過(guò)程中需要做到良好顯露[7]。

復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折具備多種手術(shù)入路， 具體手術(shù)入路的選擇需根據(jù)患者的具體情況來(lái)確定， 無(wú)一種手術(shù)入路可常規(guī)應(yīng)用于全部骨折類型[8]。 以往有學(xué)者在研究報(bào)道中稱[9]，在復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折治療中應(yīng)用膝前正中入路或內(nèi)外聯(lián)合入路可取得較好的效果。 但當(dāng)骨折影響到脛骨平臺(tái)后踝，則受到視野因素的影響，難以達(dá)到解剖復(fù)位的效果，更無(wú)法為患者開展鋼板支撐固定。同時(shí)膝前正中入路在手術(shù)治療過(guò)程中由于對(duì)膝前軟組織造成過(guò)度剝離，因此會(huì)對(duì)骨折端血運(yùn)產(chǎn)生嚴(yán)重破壞，手術(shù)治療后發(fā)生切口感染以及皮膚壞死的風(fēng)險(xiǎn)較高，易導(dǎo)致患者出現(xiàn)骨折不愈合的情況[10]。 近年來(lái)，有學(xué)者依據(jù)解剖學(xué)形態(tài)與手術(shù)治療前CT 三維重建，提出脛骨平臺(tái)“三柱”理論，對(duì)脛骨平臺(tái)實(shí)施分區(qū)，包括內(nèi)側(cè)柱、外側(cè)柱以及后柱，在實(shí)施骨折手術(shù)治療時(shí)，后柱復(fù)位尤為重要。 累及后柱的復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折由于存在較為嚴(yán)重的骨折粉碎， 通常無(wú)法借助正常解剖標(biāo)志實(shí)施對(duì)位，具備較大手術(shù)難度，在對(duì)患者實(shí)施手術(shù)治療時(shí)，后柱入路支撐鋼板固定屬于關(guān)鍵環(huán)節(jié)， 因此后內(nèi)側(cè)聯(lián)合前外側(cè)手術(shù)入路在該類型手術(shù)治療中逐漸受到重視[11]。后內(nèi)側(cè)聯(lián)合前外側(cè)手術(shù)入路能夠充分顯露脛骨平臺(tái)，使后柱骨折復(fù)位固定得到較好的視野， 從而有效復(fù)位及固定后柱骨折塊，固定順序由后向前，可使鋼板所具備的支撐固定功能得到充分發(fā)揮，將螺釘應(yīng)用數(shù)量減少，鋼板厚度縮小，從而取得更佳的生物力學(xué)[12]。 有學(xué)者[13]選取復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者50 例，為其實(shí)施后內(nèi)側(cè)聯(lián)合前外側(cè)入路手術(shù)治療， 結(jié)果顯示患者的后柱骨折塊均得到滿意復(fù)位，同時(shí)術(shù)后未出現(xiàn)內(nèi)固定失效的情況，術(shù)后1 年膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為90.00%。 該次研究結(jié)果顯示，患者末次隨訪時(shí)膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)46 例，良24 例，可10 例，差2 例，優(yōu)良率為85.37%，同時(shí)未發(fā)生內(nèi)固定失效、關(guān)節(jié)腔感染癥狀，與前人研究報(bào)道相符[14]。表明后內(nèi)側(cè)聯(lián)合前外側(cè)手術(shù)入路治療累及后柱的復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的確切，同時(shí)安全性高，不易發(fā)生并發(fā)癥。

綜上所述， 累及后柱的復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折采用后內(nèi)側(cè)聯(lián)合前外側(cè)手術(shù)入路治療的療效確切， 術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，且并發(fā)癥少。