成人感染與非感染性肺空洞病變對(duì)比分析

Flesichner學(xué)會(huì)定義肺空洞是發(fā)生在結(jié)節(jié)、腫塊內(nèi)，或?qū)嵸|(zhì)性實(shí)變區(qū)內(nèi)，具有完整壁的含氣腔隙，影像學(xué)表現(xiàn)為低密度或透亮影，空洞壁厚＞4 mm[1]。成人肺部多種疾病都可表現(xiàn)為空洞樣病變，按形成空洞的病因可分為感染與非感染性空洞，在影像上有些征象相互重疊，相互混淆，易導(dǎo)致誤診誤治，尤其是導(dǎo)致抗生素濫用。在許多基層醫(yī)院沒(méi)有條件取到病原學(xué)和病理的情況下，如何綜合分析患者的臨床資料，為鑒別感染性和非感染性空洞疾病提供幫助有其重要的臨床實(shí)用意義。本研究回顧性分析空軍特色醫(yī)學(xué)中心確診的成人肺部空洞病變患者的臨床資料，對(duì)比分析感染性空洞和非感染性空洞的臨床特征，分析易患因素，旨在提高其診斷水平，避免誤診誤治。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象回顧分析我中心2009年9月—2020年1月收治85例臨床診斷明確的肺空洞患者臨床資料，其中經(jīng)痰、血、膿液、支氣管肺泡灌洗培養(yǎng)病原菌明確感染性肺空洞43例（感染組），經(jīng)病理組織、特殊化驗(yàn)證實(shí)的非感染性肺空洞42例（非感染組）。感染組細(xì)菌感染24例（55.8%），病原為金黃色葡萄球菌7例，肺炎克雷伯桿菌6例，銅綠假單胞菌4例，肺炎鏈球菌2例，麻疹孿生球菌、嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌、大腸埃希菌、具核梭桿菌、奴卡菌各1例：結(jié)核感染11例（25.6%），真菌感染8例（18.6%），其中2例為毛霉菌、5例為煙曲霉、1例隱球菌。非感染組腫瘤性空洞29例（69.0%），包括肺腺癌11例、肺鱗癌11例、肺小細(xì)胞肺癌1例、肺肉瘤樣病變3例、肺繼發(fā)惡性腫瘤3例（腎癌、皮膚鱗癌、舌緣鱗癌各1例），韋格納肉芽腫5例，肺隔離癥3例，矽肺2例，原發(fā)性肺淋巴瘤、IgG4相關(guān)性肺疾病、肺梗死性空洞各1例。

1.2 方法采用回顧性研究方法對(duì)2組臨床資料進(jìn)行對(duì)比分析，包括年齡與性別分布、吸煙史、飲酒史、基礎(chǔ)疾病、病史時(shí)間、主要癥狀、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、肺部影像特點(diǎn)等。將組間對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)，進(jìn)一步納入多因素Logistic回歸分析中，總結(jié)感染性及非感染肺空洞的危險(xiǎn)因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 25.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，所有數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)檢驗(yàn)，正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用均數(shù)t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料分析采用χ2檢驗(yàn)，連續(xù)變量以±s、中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，分類資料以率（%）表示。多因素分析采用多因素Logistic回歸分析，計(jì)算比值比（OR）及95%可信區(qū)間，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料、臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)比分析一般資料：①感染組與非感染組男/女比例分別為33/10和32/10，均以男性為主。2組性別、年齡、吸煙和飲酒史比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。②感染組多以病程＜12周的急性、亞急性病程起病，非感染組則以病程≥12周呈慢性病程起病[2]（P＜0.001）。③感染組有基礎(chǔ)疾病32例（74.4%），其中糖尿病14例，腫瘤術(shù)后2例，白血病化療后骨髓抑制2例，支氣管擴(kuò)張2例，甲型流感2例，肺結(jié)核3例，腦干出血+氣管切開(kāi)1例，軟骨炎1例，腎透析1例，使用糖皮質(zhì)激素治療4例（腎病綜合癥1例、血管炎1例、重癥藥疹2例）。非感染組有基礎(chǔ)疾病12例（28.6%），其中原發(fā)為其他腫瘤3例（腎癌、皮膚鱗癌、舌緣鱗癌），高血壓3例，胃間質(zhì)瘤1例，糖尿病2例，肺結(jié)核1例，類風(fēng)濕疾病1例，甲狀腺機(jī)能低下1例。感染組伴基礎(chǔ)疾病患者數(shù)明顯高于非感染組（P＜0.001）。臨床癥狀：體溫≥37.3 ℃為發(fā)熱，感染組發(fā)熱33例（76.7%），其中體溫≥38.5 ℃ 29例（87.9%）；非感染組發(fā)熱19例（45.2%），其中體溫≥38.5 ℃ 6例（31.5%）。感染組發(fā)熱人數(shù)明顯高于非感染組（P＜0.05），且中高熱為主。病期體質(zhì)量下降≥3 kg為體質(zhì)量減輕標(biāo)準(zhǔn)，非感染組體質(zhì)量下降患者數(shù)明顯高于感染組（P＜0.05）。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：感染組末梢血中性粒細(xì)胞百分比、血降鈣素原、血沉明顯高于非感染組（P＜0.005）。腫瘤標(biāo)記物（包括神經(jīng)元特異性烯醇化酶、癌胚抗原、血清骨膠素、鱗狀細(xì)胞癌抗原）至少一項(xiàng)陽(yáng)性患者數(shù)非感染組明顯高于感染組（P＜0.005）（表1）。

2.2 肺部CT結(jié)果顯示，2組在空洞數(shù)量的構(gòu)成比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中非感染組以單發(fā)空洞為主，感染組中多發(fā)空洞與單發(fā)空洞占比接近；感染組出現(xiàn)空洞內(nèi)伴液平的比例明顯高于非感染組；感染組出現(xiàn)伴肺內(nèi)其他病變（包括空洞周圍伴有斑片影、實(shí)變影、結(jié)節(jié)等）的比例明顯高于非感染組；但是在偏心空洞、淋巴結(jié)腫大的比例上非感染組高于感染組（P＜0.05）（表2）。

2.3 多因素Logistic回歸分析選擇組間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的危險(xiǎn)因素作為自變量，將感染性或非感染性肺空洞是否發(fā)生作為因變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，有基礎(chǔ)疾病、伴肺內(nèi)其他病變（包括空洞周圍斑片影、實(shí)變影、結(jié)節(jié)等）為患感染性肺空洞疾病風(fēng)險(xiǎn)增加的危險(xiǎn)因素，病程≥12周、淋巴結(jié)腫大（肺門或縱隔）為患非感染性肺空洞疾病風(fēng)險(xiǎn)增加的危險(xiǎn)因素（表3）。

3 討論

肺部影像以空洞為征象的病因有感染及非感染性疾病，本研究結(jié)果顯示感染性肺部空洞病因細(xì)菌感染占55.8%，以金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌感染為主，提示臨床考慮感染性空洞時(shí)，經(jīng)驗(yàn)性抗菌素治療應(yīng)該覆蓋這些病原菌。另外，結(jié)核和真菌感染也占較多比例，提示臨床醫(yī)師在抗細(xì)菌治療效果不佳時(shí)應(yīng)警惕結(jié)核和真菌感染可能。本研究資料顯示非感染性肺部空洞病因以原發(fā)肺部腫瘤為主占61.9%（26/42），盡管原發(fā)空洞型肺癌在肺癌中發(fā)生率僅為10%[3]，由于近年肺癌發(fā)病率明顯升高，臨床癌性空洞患者并不少見(jiàn)。其次，韋格納肉芽腫也是非感染空洞較常見(jiàn)的病因5/42（12%），由于其影像表現(xiàn)為“三多一洞”，極易誤診為感染性病變[4]。此外一些少見(jiàn)病因如矽肺、肺隔離癥、IgG4相關(guān)性肺疾病、肺梗死、原發(fā)性肺淋巴瘤也可表現(xiàn)為空洞樣病變，應(yīng)該引起臨床醫(yī)師警惕。

本研究，非感染組病史時(shí)間明顯長(zhǎng)于感染組，感染組多以急性或亞急性起病，發(fā)病時(shí)間多較短，只有2例病史較長(zhǎng)，其中1例病史時(shí)間150 d，為白血病粒細(xì)胞缺乏，體溫最高38.0 ℃，被誤認(rèn)為白血病發(fā)熱，因無(wú)呼吸道癥狀，遲遲未行胸部影像檢查，最后手術(shù)切除提示空洞為毛霉菌感染。另1例空洞型肺結(jié)核患者，病史時(shí)間為120 d，因咳嗽、咳痰癥狀較輕，且體溫正常，一直未到醫(yī)院就診。分析2例延遲診斷的原因主要是沒(méi)有及時(shí)行胸部影像學(xué)檢查。結(jié)合多因素Logistic分析結(jié)果，急性和亞急性病程多提示感染性肺空洞急性，慢性病程多提示為非感染性肺空洞性疾病，這與文獻(xiàn)[2]相符。

本研究結(jié)果顯示，感染組伴有基礎(chǔ)疾病患者數(shù)明顯高于非感染組，其中感染組伴糖尿病患者數(shù)較多占14/32（43.8%），可能為糖尿病患者T細(xì)胞和B細(xì)胞的免疫功能低下，導(dǎo)致對(duì)多種病原體感染的易感性增加[5-6]。流感病毒可引起呼吸道上皮破壞和免疫效應(yīng)受損，流感后易發(fā)生細(xì)菌、真菌感染[7]。另外，腫瘤病史、多次放化療，以及糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用等導(dǎo)致宿主免疫功能受損的基礎(chǔ)疾病與感染性肺疾病的發(fā)生密切相關(guān)[8-10]，也與本研究多因素分析結(jié)果相符。在單因素分析中發(fā)熱、末梢血中性粒細(xì)胞百分比、血清降鈣素原、血沉等指標(biāo)，感染組明顯高于非感染組，但是在多因素分析中這些指標(biāo)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示這些表現(xiàn)也可見(jiàn)于非感染性疾病[11-12]，只是在感染性疾病表現(xiàn)更明顯，對(duì)鑒別感染和非感染性病變僅提供參考。

肺部影像典型空洞表現(xiàn)有利于為病因診斷提供重要線索。如真菌感染的“新月征”、結(jié)核感染的上葉分布、“衛(wèi)星灶”，下葉分布居多、伴有毛刺、分葉狀厚壁偏心空洞的肺癌[13-14]。也有許多報(bào)道感染性肺空洞多發(fā)、單發(fā)均可見(jiàn)，內(nèi)常見(jiàn)氣-液平面，細(xì)菌性肺空洞肺內(nèi)可伴發(fā)斑片影、實(shí)變影、磨玻璃非空洞性炎性病灶[15]。非感染肺空洞單發(fā)常見(jiàn)，氣-液平面不常見(jiàn)[16]。本研究肺部影像單因素分析結(jié)果顯示，感染性肺空洞影像常為上葉分布，多發(fā)空洞、空洞內(nèi)多伴液平，以及除空洞外伴有斑片、實(shí)變、條索影（圖1A～D）。非感染性肺空洞影像多為下葉及單發(fā)空洞（圖1E～H）、偏心、外形呈分葉及邊緣毛刺，同時(shí)多伴肺門或縱隔淋巴結(jié)明顯腫大（圖1H）。進(jìn)一步通過(guò)多因素Logistic分析結(jié)果顯示，肺內(nèi)除肺空洞外還伴有斑片影、實(shí)變影、結(jié)節(jié)等肺內(nèi)其他病變?yōu)榛几腥拘苑慰斩醇膊★L(fēng)險(xiǎn)增加的危險(xiǎn)因素，伴有肺門或縱隔淋巴結(jié)腫大為患非感染性肺空洞疾病風(fēng)險(xiǎn)增加的危險(xiǎn)因素。而空洞發(fā)生的部位、數(shù)量以及空洞內(nèi)是否伴液平對(duì)鑒別感染性和非感染性空洞無(wú)明顯相關(guān)，可能因空洞有多葉并存，而多發(fā)空洞及空洞內(nèi)伴液平也可見(jiàn)于非感染性空洞疾病如韋格納肉芽腫和轉(zhuǎn)移癌（圖1I、J），以及腫瘤壞死（圖1E）。外形呈分葉及邊緣毛刺因納入病例數(shù)較少，在多因素分析中亦無(wú)體現(xiàn)。臨床上由于存在異病同像、同病異像等多種因素干擾，且肺部空洞也可以是疾病發(fā)展的一個(gè)階段，所以給診斷增加了難度。

圖1 肺部影像典型空洞表現(xiàn)

綜上所述，臨床上為了鑒別感染性和非感染性肺空洞，除熟悉影像學(xué)特征外，還要全面綜合分析患者的臨床資料，掌握各自臨床特點(diǎn)，減少誤診誤治，尤其避免抗生素的濫用。本研究結(jié)果有望為無(wú)條件做病原學(xué)和病理學(xué)診斷的基層醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)性診斷和治療提供幫助。