特勤療案終末質(zhì)量缺陷分析與對(duì)策

特勤療案是指記載特勤療養(yǎng)員療養(yǎng)期間診斷治療、體檢鑒定、醫(yī)學(xué)訓(xùn)練、健康教育、康復(fù)和護(hù)理等情況的醫(yī)療文書(shū)[1]。特勤療案有別于一般療案，其最大特點(diǎn)之一在于入出院記錄由各專(zhuān)科分別填寫(xiě)（如內(nèi)科、外科、耳鼻喉科等）再由經(jīng)治醫(yī)師匯總形成療案首頁(yè)、出院小結(jié)。特勤療案在結(jié)構(gòu)、書(shū)寫(xiě)順序等方面的特點(diǎn)造成了其較易出現(xiàn)質(zhì)量缺陷[1]，而療案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的控制是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要環(huán)節(jié)，其書(shū)寫(xiě)質(zhì)量是臨床醫(yī)生基本素質(zhì)的體現(xiàn)，也是醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平及規(guī)章制度落實(shí)情況的綜合體現(xiàn)。為進(jìn)一步提高特勤醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)療案書(shū)寫(xiě)客觀真實(shí)和準(zhǔn)確規(guī)范，了解特勤療案終末質(zhì)量的現(xiàn)狀和存在問(wèn)題，本研究隨機(jī)抽查了2018年1 650份出院特勤療案，并將存在的質(zhì)量缺陷匯總統(tǒng)計(jì)，分析產(chǎn)生缺陷的原因，提出改進(jìn)措施。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源依據(jù)療案號(hào)，通過(guò)簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣的方法抽取空軍杭州特勤療養(yǎng)中心2018年特勤出院療案1 650份進(jìn)行質(zhì)量檢查，并對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.2 依據(jù)與方法確定療案質(zhì)量檢查項(xiàng)目，設(shè)計(jì)療案缺陷登記表。組織質(zhì)控人員對(duì)出院療案進(jìn)逐份進(jìn)行質(zhì)量檢查，查找缺陷，并對(duì)缺陷項(xiàng)目進(jìn)行分類(lèi)匯總，計(jì)算出各類(lèi)缺陷的構(gòu)成比。檢查內(nèi)容包括療案首頁(yè)、療程記錄、各專(zhuān)科檢查、出院記錄和輔助檢查等項(xiàng)目。

2 結(jié)果

2.1 基本情況1 650份出院療案中包含空勤（飛行人員）療案786份、潛勤（潛艇、潛水員）療案240份、涉核（涉核輻射人員）療案70份、海勤（水面艦艇人員）療案463份，康復(fù)療案91份（表1）。

表1 2018年1 650份出院療案分布概況統(tǒng)計(jì)表（份）

2.2 療案質(zhì)量情況依據(jù)檢查標(biāo)準(zhǔn)，在1 650份出院療案中，有缺陷的療案共計(jì)282份，占抽查總份數(shù)的17.1%。其中有首頁(yè)缺陷93份（5.6%），療程記錄缺陷90份（5.5%），出院記錄缺陷9份（0.5%），各專(zhuān)科檢查25份（1.5%），輔助檢查缺陷73份（4.4%），共有6份出院療案具有1種以上的缺陷。

3 討論

3.1 主要缺陷①療案首頁(yè)缺陷。主要表現(xiàn)在：邏輯矛盾。例如：首頁(yè)診斷與各專(zhuān)科診斷不一致（如首頁(yè)診斷“高血壓病”而內(nèi)科診斷為“健康”等）；首頁(yè)疾病矯治效果與各專(zhuān)科矯治效果不一致（如首頁(yè)出院矯治效果“未治”而外科專(zhuān)科矯治效果為“好轉(zhuǎn)”等）；過(guò)敏藥物記錄不一致（如內(nèi)科記錄對(duì)“青霉素”過(guò)敏，但首頁(yè)填寫(xiě)無(wú)過(guò)敏物等）；首頁(yè)新發(fā)疾病填寫(xiě)錯(cuò)誤（如療程記錄中記錄“甲狀腺結(jié)節(jié)4年”，卻將甲狀腺結(jié)節(jié)列為“新發(fā)疾病”等）；內(nèi)容缺失，例如：首頁(yè)診斷、疾病矯治和藥物過(guò)敏等情況缺失較常見(jiàn)。②療程記錄缺陷。主要表現(xiàn)在：內(nèi)容缺失，例如：生命體征填寫(xiě)不全（如內(nèi)科體格檢查無(wú)心率記錄等）；邏輯錯(cuò)誤，例如：特勤作業(yè)崗位混淆不清（如潛勤療養(yǎng)員的首次療程記錄描述“近1年無(wú)影響飛行疾病發(fā)生，去年飛行合格”等）；疾病診療與療程記錄不緊密，例如診斷明確后未作病情分析記錄或調(diào)整醫(yī)囑未說(shuō)明原因（如診斷為“高血壓病”但是療程記錄無(wú)血壓情況的持續(xù)監(jiān)測(cè)；醫(yī)囑單開(kāi)具“泰諾”但療程記錄中未體現(xiàn)使用情況等）。③出院小結(jié)缺陷。主要集中在內(nèi)容缺失，例如“出院診斷”等要素缺失、新發(fā)疾病未填寫(xiě)等；邏輯矛盾，例如出院診斷與各專(zhuān)科診斷不符、醫(yī)囑單與出院小結(jié)中的用藥不一致等。④各專(zhuān)科檢查申請(qǐng)報(bào)告單書(shū)寫(xiě)缺陷。主要集中在內(nèi)容缺失，例如“會(huì)診意見(jiàn)”缺失、各科入院欄側(cè)“現(xiàn)病史”填寫(xiě)不全（如未將與職業(yè)有關(guān)的諸如空中暈厥、飛行錯(cuò)覺(jué)、暈動(dòng)癥或減壓病等疾病或癥狀，以及崗位適應(yīng)狀況和疾病對(duì)其職業(yè)的影響等情況描述記錄）與部分異常結(jié)果未做相應(yīng)標(biāo)注等。

3.2 原因分析

3.2.1 醫(yī)師方面原因 法律意識(shí)、質(zhì)量意識(shí)比較淡薄，工作作風(fēng)不嚴(yán)謹(jǐn)、基本技能較弱。首先科室醫(yī)師普遍存在對(duì)特勤人員大體檢、醫(yī)學(xué)訓(xùn)練，尤其是醫(yī)學(xué)鑒定風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，對(duì)特勤療養(yǎng)相關(guān)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要求模糊不清，缺乏證據(jù)意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)，沒(méi)有意識(shí)到一旦出現(xiàn)醫(yī)療爭(zhēng)議或飛行事故，在對(duì)事件全面事后調(diào)查中，存在質(zhì)量隱患的療案將使個(gè)人及單位陷入被動(dòng)中；其次部分科室醫(yī)師未充分認(rèn)識(shí)到特勤療案有別于常規(guī)病案和普通療養(yǎng)療案，未熟練掌握特勤療案結(jié)構(gòu)特點(diǎn)和書(shū)寫(xiě)要求，對(duì)重要輔助檢查結(jié)果、診療思路、選擇檢查、治療、訓(xùn)練需要的依據(jù)等也缺乏重視，且未對(duì)療養(yǎng)過(guò)程中的檢查、診療和訓(xùn)練情況做系統(tǒng)總結(jié)，使療案記錄如同流水賬，重點(diǎn)不突出，低級(jí)錯(cuò)誤頻發(fā)；最后個(gè)別醫(yī)師缺乏基本的職業(yè)素養(yǎng)和敬業(yè)態(tài)度，對(duì)療案首頁(yè)及療程記錄等書(shū)寫(xiě)不重視，使其療案質(zhì)量無(wú)法提高。

3.2.2 管理方面原因 雖然設(shè)立了院-科兩級(jí)質(zhì)控組織，但兩級(jí)管理履職不到位?？剖疑霞?jí)醫(yī)師管理帶教不認(rèn)真，科主任審核把關(guān)不嚴(yán)，質(zhì)控小組活動(dòng)不經(jīng)常。院級(jí)質(zhì)控科也僅靠返聘的幾名療養(yǎng)技術(shù)人員開(kāi)展質(zhì)量管理工作，難以實(shí)現(xiàn)全面、全程和全員的全面質(zhì)量管理，僅能勉強(qiáng)完成療案終末質(zhì)量監(jiān)控，無(wú)法深入推進(jìn)療案環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控工作，無(wú)法做到對(duì)影響療案質(zhì)量的全要素全鏈條全崗位的全涵蓋，使得療案質(zhì)量無(wú)法有效提升。同時(shí)，缺乏配套措施，未形成有效獎(jiǎng)懲機(jī)制。

3.3 改進(jìn)策略

3.3.1 加強(qiáng)特勤療養(yǎng)相關(guān)法律法規(guī)及質(zhì)量意識(shí)教育 加大對(duì)入崗入職、在崗在職人員的全程教育，突出特勤療養(yǎng)相關(guān)法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范教育，進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員對(duì)相關(guān)法律法規(guī)和技術(shù)規(guī)范的學(xué)習(xí)，并將學(xué)習(xí)成效運(yùn)用貫穿于日常實(shí)踐工作中，提升各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的法律意識(shí)和質(zhì)量意識(shí)。真正從法律的高度認(rèn)識(shí)自己所從事的特勤療養(yǎng)工作的責(zé)任和但當(dāng)，提高對(duì)特勤療案重要意義的認(rèn)識(shí)。從技術(shù)層面明確自己的站位和義務(wù)，樹(shù)立質(zhì)量就是生命線(xiàn)的理念。注重運(yùn)行法律意識(shí)、質(zhì)量意識(shí)約束日常特勤療養(yǎng)工作行為，把依法行醫(yī)依規(guī)行醫(yī)落到實(shí)處，將對(duì)特勤療案的書(shū)寫(xiě)重視程度等同于法律文書(shū)的簽署，在書(shū)寫(xiě)過(guò)程中自覺(jué)注入法律意識(shí)和質(zhì)量意識(shí)，做好特勤療案管理的規(guī)范化工作。

3.3.2 加強(qiáng)特勤療案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及業(yè)務(wù)技能培訓(xùn) 持續(xù)開(kāi)展形式多樣的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技能培訓(xùn)，端正敬業(yè)態(tài)度、提升職業(yè)素養(yǎng)、規(guī)范執(zhí)業(yè)行為。一是實(shí)行崗前培訓(xùn)制度。重點(diǎn)對(duì)“三生一員”即畢業(yè)生、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生和新調(diào)入人員開(kāi)展崗前培訓(xùn)度，加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)和能力培育[2]，強(qiáng)化對(duì)臨床醫(yī)生進(jìn)行《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》[3]、特勤療案書(shū)寫(xiě)與考核標(biāo)準(zhǔn)等教育培訓(xùn)，使他們能夠進(jìn)一步了解熟悉特勤療養(yǎng)專(zhuān)業(yè)的新知識(shí)、新理念、新要求，掌握特勤療案的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)和書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格依照療案基本規(guī)范要求書(shū)寫(xiě)，確保特勤療案的時(shí)效性、嚴(yán)謹(jǐn)性、完整性。將《特勤療案書(shū)寫(xiě)規(guī)則和考核標(biāo)準(zhǔn)》制作成口袋書(shū)，人手一冊(cè)，方便在臨床工作中使用對(duì)照。二是開(kāi)展科室輪轉(zhuǎn)制度。畢業(yè)生和新調(diào)入醫(yī)師實(shí)行6個(gè)月臨床科室輪崗，在取得必要的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)考核合格申請(qǐng)報(bào)批備案后，開(kāi)通該醫(yī)師工作站。三是推行離崗再培訓(xùn)制度。對(duì)實(shí)際工作中頻繁出現(xiàn)療案質(zhì)量缺陷者，實(shí)行離崗“回爐”再培訓(xùn)，突出強(qiáng)化實(shí)踐中的規(guī)范養(yǎng)成，迫使其做到各項(xiàng)相關(guān)記錄客觀真實(shí)、內(nèi)容全面、準(zhǔn)確規(guī)范、安全保密，確保特勤療案質(zhì)量。

3.3.3 完善特勤療案內(nèi)控檢查環(huán)節(jié)及外部監(jiān)督機(jī)制 針對(duì)特勤療案管理工作中凸顯的諸多薄弱環(huán)節(jié)，主要從5個(gè)方面進(jìn)行改進(jìn)：一是抓療案書(shū)寫(xiě)主體科室管理，主動(dòng)開(kāi)展療案質(zhì)量自查自糾。上級(jí)醫(yī)師嚴(yán)格帶教檢查指導(dǎo)，及時(shí)審修運(yùn)行療案中出現(xiàn)的錯(cuò)誤；科室質(zhì)控小組篩查出院療案，對(duì)查找出的缺陷問(wèn)題交由該療案的上級(jí)醫(yī)師整改；科室主任在規(guī)定時(shí)限內(nèi)，對(duì)本科室所有出院療案進(jìn)行最后審核把關(guān)，擔(dān)當(dāng)起科室療案質(zhì)量管理第一責(zé)任人[2]。二是抓職能科室監(jiān)督。當(dāng)科室自律自管弱化時(shí)，管理方“有形之手”第一時(shí)間發(fā)揮作用，不坐等問(wèn)題擴(kuò)散。在質(zhì)控科監(jiān)控工作站，利用“軍隊(duì)療養(yǎng)院信息系統(tǒng)”這一管理工具，實(shí)時(shí)監(jiān)控療養(yǎng)科室特勤療案的環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，按照科室運(yùn)行療案監(jiān)控情況表，及時(shí)將發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題反饋給相應(yīng)科室主任和經(jīng)管醫(yī)師，并限時(shí)整改；抽組療案綜合質(zhì)量檢查組，實(shí)地檢查“療養(yǎng)信息系統(tǒng)”無(wú)法監(jiān)控的內(nèi)容，按照綜合檢查療案質(zhì)量情況表，將檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題現(xiàn)場(chǎng)反饋并備案整改。三是培育新型療案管理人員。由過(guò)去的“病案保管員”向“醫(yī)院信息管理員”角色轉(zhuǎn)換，不斷提高綜合能力[4]。協(xié)同質(zhì)控專(zhuān)家抽查部分療案，重點(diǎn)對(duì)環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題較多的療案進(jìn)行復(fù)查，并將問(wèn)題逐一登記在出院療案監(jiān)控情況表中備案整改。四是落實(shí)考核講評(píng)。按照本院制定的療養(yǎng)院療案質(zhì)量考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)表，每月組織專(zhuān)家對(duì)特勤療案進(jìn)行檢查、考核、評(píng)價(jià)，網(wǎng)上公示檢查結(jié)果；每季度出版一期《質(zhì)量管理簡(jiǎn)報(bào)》刊物，通報(bào)各單位在療案質(zhì)量管理中的突出問(wèn)題、共性問(wèn)題。五是獎(jiǎng)優(yōu)罰劣。在用制度進(jìn)行約束的同時(shí)，利用經(jīng)濟(jì)杠桿作用，實(shí)施合理的獎(jiǎng)懲制度[5]。將科室、個(gè)人績(jī)效津貼分配與當(dāng)月的療案環(huán)節(jié)和終末質(zhì)量檢查情況掛鉤，引導(dǎo)各級(jí)工作人員自覺(jué)自律、履職盡責(zé)。

用特勤“療案”管理特勤療養(yǎng)“過(guò)程”是特勤療養(yǎng)醫(yī)療質(zhì)量管理的一個(gè)重要特點(diǎn)。特勤療案規(guī)范化管理是特勤療養(yǎng)院質(zhì)量管理的基礎(chǔ)，也是特勤療養(yǎng)質(zhì)量管理的重要抓手，它是確保特勤體檢、診療、訓(xùn)練、鑒定等療養(yǎng)活動(dòng)安全有序、科學(xué)合理的基本保障，也是處理與特勤療養(yǎng)有關(guān)醫(yī)療爭(zhēng)議的重要法律依據(jù)之一，更是處理未來(lái)可能發(fā)生飛行事故調(diào)研時(shí)唯一可追塑的醫(yī)療檔案。在當(dāng)前這個(gè)依法治軍、從嚴(yán)治軍時(shí)代，醫(yī)務(wù)人員只有嚴(yán)格依法行醫(yī)、依法施訓(xùn)，按照法規(guī)制度的要求做好特勤療養(yǎng)記錄工作，才能經(jīng)得起當(dāng)前和歷史的考驗(yàn)。