假性靜脈瘤的超聲診斷

假性靜脈瘤是一種極為罕見(jiàn)的靜脈疾病，血管內(nèi)壓力升高導(dǎo)致靜脈血管壁破裂，血流涌入周?chē)杷傻慕M織形成局限性血腫，血腫周?chē)焕w維組織所包裹，且與靜脈血管存在交通口，形成假性靜脈瘤[1]。診斷假性靜脈瘤主要依據(jù)影像學(xué)檢查，DSA靜脈造影是診斷假性靜脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)，但為有創(chuàng)性檢查，有諸多禁忌證和并發(fā)癥；CTA和MRA費(fèi)用昂貴、設(shè)備場(chǎng)地要求高，而超聲因其檢測(cè)方便快捷、實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)及同時(shí)能夠評(píng)價(jià)血流動(dòng)力學(xué)的特點(diǎn)，在周?chē)懿∽兊臋z查中具有重要作用，可作為診斷假性靜脈瘤的首選方法。假性靜脈瘤發(fā)病原因常見(jiàn)于外傷、靜脈穿刺、炎癥、醫(yī)源性創(chuàng)傷等造成靜脈壁破損所致，也見(jiàn)于先天性靜脈管壁發(fā)育異常時(shí)在用力后導(dǎo)致靜脈血管內(nèi)壓瞬間增高所致靜脈管壁受損、血管破裂[2]。現(xiàn)以空軍特色醫(yī)學(xué)中心診治的部分患者為例，對(duì)不同原因?qū)е碌募傩造o脈瘤進(jìn)行回顧及對(duì)假性靜脈瘤相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)討論。

1 病例資料

例1，男，62歲，因鈍擊傷后右鎖骨上區(qū)囊腫5個(gè)月行超聲檢查，提示右側(cè)頸淺靜脈走行至右鎖骨上窩處呈囊性擴(kuò)張，形態(tài)不規(guī)則，范圍約2.2 cm×4.6 cm×2.9 cm，內(nèi)部回聲紊亂，可見(jiàn)多個(gè)分隔及絮狀回聲，內(nèi)為靜脈渦流頻譜，囊壁上還可見(jiàn)結(jié)節(jié)樣中強(qiáng)回聲區(qū)，范圍約0.47 cm×0.47 cm，囊狀擴(kuò)張遠(yuǎn)心端與淺靜脈相接，淺靜脈內(nèi)血流信號(hào)充盈良好，考慮右頸淺靜脈假性靜脈瘤伴血栓形成（圖1）。

圖1 假性靜脈瘤的B型圖像、彩色圖像及顯示靜脈頻譜圖像（例1）

例2，男，70歲，因縱膈腫瘤導(dǎo)致上腔靜脈綜合征，局麻下行上腔靜脈造影+支架植入術(shù)。術(shù)后第2天發(fā)現(xiàn)左側(cè)頜下包塊，超聲提示左側(cè)頜下可見(jiàn)一囊性回聲，大小約1.0 cm×3.4 cm，邊界清晰，可見(jiàn)破口，并與周邊靜脈相通，其內(nèi)見(jiàn)靜脈渦流頻譜（圖2），考慮左側(cè)頜下假性靜脈瘤。

圖2 假性靜脈瘤的B型圖像、彩色圖像及顯示靜脈頻譜圖像（例2）

例3，男，77歲，因右側(cè)小腿蚯蚓狀腫物30余年行雙下肢靜脈超聲檢查，發(fā)現(xiàn)右側(cè)腘靜脈后方可見(jiàn)無(wú)回聲，上下徑約4.5 cm，可見(jiàn)約0.2 cm破口與腘靜脈相通，彩色多普勒示，內(nèi)可見(jiàn)血流信號(hào)，呈渦流（圖3），考慮右側(cè)腘靜脈假性靜脈瘤。

圖3 假性靜脈瘤的B型圖像、彩色圖像及顯示靜脈頻譜圖像（例3）

例4，男，67歲，因因透析拔針后局部按壓不充分，致右前肢皮下血腫，逐漸加重至右上臂，局部皮膚破潰并水泡形成急診入院，超聲提示右前臂腫脹，皮下軟組織內(nèi)可見(jiàn)液區(qū)散在分布，右前臂體表標(biāo)記處頭靜脈前壁可見(jiàn)2處破口，內(nèi)徑分別約0.12、0.13 cm，2處破口距離約1.7 cm，破口前方可見(jiàn)液區(qū)分布，彩色多普勒顯示可見(jiàn)血流信號(hào)從破口處流向皮下組織（圖4），考慮右上肢頭靜脈透析插管后假性靜脈瘤形成。進(jìn)行急診手術(shù)證實(shí)超聲所見(jiàn)。

圖4 假性靜脈瘤的B型圖像及彩色圖像（例4）

2 討論

原發(fā)性假性靜脈瘤多由靜脈管壁局部平滑肌纖維發(fā)育不良引起管壁變薄破裂所致，而繼發(fā)性假性靜脈瘤多為外傷或醫(yī)源性操作形成。本研究中例1有明確的外傷史，鈍物擊傷后鎖骨上窩出現(xiàn)包塊并逐漸增大，考慮外傷導(dǎo)致可能性大；例2和例4均有明確的醫(yī)源性操作，且假性靜脈瘤發(fā)生的位置與操作密切相關(guān)，考慮為醫(yī)源性靜脈穿刺操作引起；而例3沒(méi)有明確的外傷史且長(zhǎng)期存在大隱靜脈曲張，考慮為原發(fā)性靜脈病變導(dǎo)致的假性靜脈瘤。假性靜脈瘤臨床上多表現(xiàn)為局限性腫物，觸之柔軟并無(wú)明顯壓痛，但部分病例沒(méi)有明顯自覺(jué)癥狀，如例3僅是在進(jìn)行下肢靜脈術(shù)前檢查時(shí)無(wú)意發(fā)現(xiàn)，這主要是因?yàn)榇死傩造o脈瘤的發(fā)生部位在下肢深靜脈。而在以往的報(bào)道中以頸部淺靜脈為多[2]，這主要是因?yàn)轭i部組織處于偏疏松狀態(tài)及頸部靜脈與所匯入靜脈之間在解剖上角度較大，靜脈內(nèi)壓力呈快速升高趨勢(shì)時(shí)，特別是在靜脈管壁先天發(fā)育不良的情況下，患者頸部常有包塊擴(kuò)張、膨出等，從而尋求診治被發(fā)現(xiàn)。

假性靜脈瘤在B型超聲模式下多表現(xiàn)為皮下軟組織層無(wú)回聲包塊，壁多不光滑，追蹤可見(jiàn)其局部與靜脈血管相通，彩色多普勒模式下可見(jiàn)其內(nèi)為彩色血流充填，按壓靜脈遠(yuǎn)端一側(cè)或者按壓探頭，可見(jiàn)包塊縮小及血流信號(hào)減淡；脈沖多普勒可見(jiàn)破口處正反雙期雙向靜脈血流頻譜，即往復(fù)征改變[3]。同時(shí)，由于靜脈平滑肌減少或斷裂，周?chē)虺龅募倭銮粌?nèi)血流緩慢，部分可合并附壁血栓，在B型超聲模式下呈形態(tài)不規(guī)則的強(qiáng)、弱不等回聲[4-5]。

雖然假性靜脈瘤自發(fā)性破裂出血的危險(xiǎn)小，如例3假性靜脈發(fā)生在大隱靜脈擴(kuò)張基礎(chǔ)上，行大隱靜脈高位結(jié)扎分段切除與剝離術(shù)患者出院，并未對(duì)假性靜脈瘤進(jìn)行處理。但是對(duì)于并發(fā)血栓的假性靜脈瘤的患者，亦有導(dǎo)致肺栓塞的可能，因此需要結(jié)合患者自身情況及明確靜脈瘤的分類對(duì)于疾病預(yù)后具有重要的臨床指導(dǎo)意義[6]。類似于動(dòng)脈瘤的分類，靜脈瘤也包括真性靜脈瘤、假性靜脈瘤和靜脈夾層（靜脈壁內(nèi)血腫）。從病理上區(qū)分，真性靜脈瘤為靜脈壁膨出，囊壁內(nèi)膜完整，與周?chē)M織不直接相通；假性靜脈瘤為靜脈壁破裂，內(nèi)膜不完整，與周?chē)M織直接相通包裹，外包裹纖維結(jié)締組織；而靜脈壁內(nèi)血腫為內(nèi)膜不完整，外膜結(jié)構(gòu)完整，血腫位于內(nèi)外膜之間。除了明確靜脈瘤的分類外，對(duì)于部分假性動(dòng)脈瘤與靜脈管腔之間破口較小，并且瘤體內(nèi)充滿血栓時(shí)，一般檢查很難明確診斷，容易誤診為腫大淋巴結(jié)等。另外，超聲在檢查假性靜脈瘤時(shí)需要注意多普勒超聲增益的調(diào)節(jié)、探頭頻率的變化和超聲醫(yī)師自身知識(shí)儲(chǔ)備[7]。

總之，超聲檢查能夠明確假性靜脈瘤的位置、大小、形態(tài)、破口、血栓是否形成及其周?chē)応P(guān)系，為與其他疾病鑒別提供了有力的依據(jù)，增加了診斷的準(zhǔn)確度，并為是否手術(shù)干預(yù)提供有價(jià)值的信息[8]。