某地區(qū)醫(yī)療保險異地就醫(yī)即時結(jié)算狀況分析——以廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院為例

梁力中，陳銘揚

(廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，廣東 湛江 524001)

?醫(yī)療保障?

某地區(qū)醫(yī)療保險異地就醫(yī)即時結(jié)算狀況分析——以廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院為例

梁力中，陳銘揚

(廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，廣東 湛江 524001)

目的對廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院異地就醫(yī)人次前20位病種的醫(yī)療保險異地結(jié)算現(xiàn)狀進行分析總結(jié)。為進一步推進醫(yī)保付費方式改革、公立醫(yī)院職能改革、合理配置醫(yī)療資源、提升醫(yī)療效率以及順利推進跨省異地醫(yī)保即時結(jié)算提供依據(jù)。方法采用統(tǒng)計描述的方法比較不同參?；颊呷后w(省內(nèi)異地、海南異地、南寧鐵路職工)異地醫(yī)保結(jié)算的主要病種構(gòu)成和自付比例，分析目前異地醫(yī)保結(jié)算存在的問題。結(jié)果截至2017年7月，累計辦理異地醫(yī)保出院結(jié)算3399人次，其中海南職工醫(yī)保、南寧鐵路職工醫(yī)保和省內(nèi)異地醫(yī)保結(jié)算分別為609人次、1012人次和1778人次；異地結(jié)算的前20位病種中，海南醫(yī)保和南寧鐵路職工醫(yī)保主要以慢性病為主，省內(nèi)異地主要以大病、重病為主，海南職工醫(yī)保、南寧鐵路職工醫(yī)保和省內(nèi)異地醫(yī)保結(jié)算自付比例分別為：26.82%、12.25%和45.12%。結(jié)論大型公立醫(yī)院醫(yī)療保險異地就醫(yī)即時結(jié)算需要進一步改革，加強統(tǒng)籌，縮小不同參保群體的差距，充分利用公立醫(yī)院醫(yī)療資源，提升醫(yī)療效率。

醫(yī)療保險；異地結(jié)算；醫(yī)療效率；醫(yī)療公平

異地就醫(yī)是參保人在其參保統(tǒng)籌區(qū)以外發(fā)生的就醫(yī)行為[1]，一直以來醫(yī)療保險異地就醫(yī)直接結(jié)算一直是社會關(guān)注的熱點話題，2006年至今國內(nèi)已有很多相關(guān)的文獻報道[2，3]。隨著基本醫(yī)療保險參保群體的擴大及人員的頻繁流動，全國各地積極探索異地醫(yī)保結(jié)算的最佳方式，逐步從最初的地市級異地結(jié)算走向省部級甚至跨省異地結(jié)算。廣東省是改革開放最早的省份，異地就醫(yī)醫(yī)保結(jié)算同樣走在全國的前沿，尤其是廣州，在有關(guān)專家的研究指導(dǎo)及電子技術(shù)的發(fā)展推動下，搭建并逐步完善異地醫(yī)保結(jié)算體系[4]，并在廣東其他地市復(fù)制推廣。由于湛江市的特殊地理位置及相關(guān)歷史原因，廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院(以下簡稱“醫(yī)院”)接入異地醫(yī)保的時間比較早，于2012年5月開始就實現(xiàn)了住院患者異地醫(yī)保結(jié)算。最初連接的是海南職工醫(yī)保，由醫(yī)院結(jié)算系統(tǒng)與當(dāng)?shù)厣绫２块T點對點對接，這種對接方式帶來了諸多不便。2014年5月成功接入南寧鐵路職工醫(yī)保異地結(jié)算，同樣也是采用點對點對接方式。醫(yī)院緊跟廣東省內(nèi)異地醫(yī)保即時結(jié)算平臺的搭建與運作[4]，從2016年1月開始啟用網(wǎng)絡(luò)對接平臺，實現(xiàn)省內(nèi)醫(yī)保異地結(jié)算，成為湛江市首家異地就醫(yī)直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療機構(gòu)。網(wǎng)絡(luò)平臺的實施有利于參保人有病及時就地治療，簡化了住院報銷手續(xù)，減輕了參保人的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。本研究旨在研究廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院異地醫(yī)保結(jié)算的數(shù)據(jù)，分析目前異地醫(yī)保結(jié)算存在的問題，總結(jié)經(jīng)驗，為進一步推進醫(yī)保付費方式改革，為公立醫(yī)院職能改革及醫(yī)療資源合理配置，以及順利對接跨省異地醫(yī)保提供參考。

1 資料和方法

選取醫(yī)院接入異地醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)后成功辦理異地醫(yī)保出院結(jié)算的患者，在醫(yī)院后臺數(shù)據(jù)系統(tǒng)提取數(shù)據(jù)。使用SPSS 20.0進行統(tǒng)計分析，采用統(tǒng)計描述方法，分析每個參保人群就診人次前20位患者的病種及自付比例。

2 結(jié)果及分析

截至2017年7月，醫(yī)院累計辦理異地醫(yī)保出院結(jié)算3399人次，其中海南職工醫(yī)保609人次、南寧鐵路職工醫(yī)保1012人次、省內(nèi)異地醫(yī)保1778人次。現(xiàn)分別選取每個參保群體患者就診人次最多的20個病種的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)進行分析，比較不同參保群體的主要病種構(gòu)成及自付比例。

海南醫(yī)保異地結(jié)算的前20位病種主要以慢性病為主，分別為冠心病、慢性腎衰、尿毒癥等，共結(jié)算375人次，占總?cè)舜蔚?1.58%，自付比例為26.82%，結(jié)果詳見表1。

表1 海南醫(yī)保就診人次前20位病種結(jié)算情況

南寧鐵路職工醫(yī)保異地結(jié)算的前20位病種主要以慢病和癌癥為主，分別為冠心病、腦梗、高血壓等，共結(jié)算576人次，占總?cè)舜蔚?8.84%，自付比例為12.25%，結(jié)果詳見表2。

表2 南鐵醫(yī)保就診人次前20位病種結(jié)算情況

省內(nèi)其他地級市醫(yī)保異地結(jié)算的前20位病種主要以癌癥為主，分別為鼻咽癌、乳腺癌、肺癌等，共結(jié)算1095人次，占總?cè)舜蔚?1.59%，自付比例為45.12%，結(jié)果詳見表3。

表3 省內(nèi)異地醫(yī)保就診人次前20位病種結(jié)算情況

綜合表1至表3數(shù)據(jù)可以看出，各個參保人群就診人次排位前20位的病種基本達到各參保人群就診人次的60%，就診病種相對集中；就診病種方面，異地醫(yī)保結(jié)算病種基本是以大病、重病為主，尤其是省內(nèi)異地就診情況。同時也可以看到，省內(nèi)異地醫(yī)保結(jié)算接入最晚，但是就診人次最多，為該院主要的異地醫(yī)保結(jié)算群體；就自付比例來看，省內(nèi)異地醫(yī)保結(jié)算的自付比例最高，而南寧鐵路職工醫(yī)保自付比例最低，就診人次前20位病種總自付比例分別為45.12%和12.25%。

3 討論

隨著醫(yī)療保險參保群體的日益龐大，醫(yī)療保險實施的制度化，探尋適合我國當(dāng)前國情的異地就醫(yī)醫(yī)療保險直接結(jié)算的管理方式和實施途徑是專家學(xué)者研究的熱點[4-7]。同時，公立醫(yī)院醫(yī)療效率與醫(yī)療公平一直是人們關(guān)注的重點話題，全面提升醫(yī)療效率，緊抓醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平，實現(xiàn)醫(yī)療公平，正是進一步滿足群眾多層次、多樣化的健康需求，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的必由之路[8]。過去幾年，該院在異地醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)方面取得了很大的進步，從單一的特定單位職工醫(yī)保到全面的省內(nèi)異地醫(yī)保結(jié)算，從點對點對接到網(wǎng)絡(luò)對接平臺的實施。但也存在一些問題，主要有以下幾個方面：

3.1 自付比例參差不齊

由于不同參保群體享受的福利不同，南寧鐵路職工醫(yī)保及海南職工醫(yī)保參保群體由于單位的福利高，享受的醫(yī)保報銷比例高，自付費用少；而省內(nèi)異地醫(yī)保參保群體只能滿足基本醫(yī)療報銷，自付比例高，在50%左右。

3.2 醫(yī)療公平性有待完善

享受單位職工醫(yī)保的就診患者中慢病及輕癥患者多，由于報銷比例高，他們更愿意到公立大醫(yī)院看病，占用優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源，而普通省內(nèi)異地醫(yī)保參保群體，只有在大病、重病才能享受到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源；現(xiàn)今醫(yī)保統(tǒng)籌由各地市級直接統(tǒng)籌，同等的參保費用，但經(jīng)濟發(fā)展落后的地市參保人能享受的統(tǒng)籌額度及比例等低于經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)，這與發(fā)展成果人人共享的理念相違背，嚴(yán)重阻礙了社會的公平公正，應(yīng)該推行省級統(tǒng)籌改革，甚至推行國家統(tǒng)籌，讓每一位參保人公平享受發(fā)展帶來的醫(yī)療紅利。

3.3 異地醫(yī)保結(jié)算模式有待改革完善

由于歷史原因，部分效益比較好的外地企事業(yè)單位為其員工提供良好的福利待遇購買職工醫(yī)療保險，針對這些參保群體，經(jīng)醫(yī)院、單位、單位所屬地醫(yī)保部門及患者等多方協(xié)商產(chǎn)生了點對點異地醫(yī)保結(jié)算模式。這種模式當(dāng)時雖然解決了異地醫(yī)保結(jié)算的難題，但是限于當(dāng)時經(jīng)濟及互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展，效率很低，結(jié)算復(fù)雜且流程長，需要牽涉的責(zé)任方較多，費事費力。此外，這些參保群體無論大病小病都希望能享受到最優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，這無疑會影響普通老百姓平等享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，加重看病難、看病貴，不利于大型公立醫(yī)院醫(yī)療資源的合理配置及療效率的提高。

4 建議

我們需要正視存在的問題，加強醫(yī)保異地結(jié)算統(tǒng)籌規(guī)劃，具體建議如下：(1)逐步取消點對點的結(jié)算模式。如今，互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)突飛猛進，應(yīng)借助醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)提高結(jié)算的效率，逐步取消點對點結(jié)算模式，向聯(lián)網(wǎng)結(jié)算模式過渡。(2)穩(wěn)步推進跨省異地醫(yī)保平臺建設(shè)。隨著科技的進步，省內(nèi)異地醫(yī)保結(jié)算實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)平臺接入，該院于2016年開始接入省內(nèi)異地醫(yī)保結(jié)算體系，打開了醫(yī)療保險異地結(jié)算的新局面，省內(nèi)異地就診患者可以享受異地醫(yī)保結(jié)算提供的便利，越來越多大病、重病的普通老百姓前來就診，能公平享受本院提供的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。在醫(yī)保省內(nèi)異地結(jié)算成功的基礎(chǔ)上，總結(jié)經(jīng)驗，大力推進醫(yī)?？缡‘惖亟Y(jié)算平臺的建設(shè)，為全國各地醫(yī)保參保人異地就醫(yī)提供便利。(3)推進醫(yī)療保險大統(tǒng)籌平臺建設(shè)。(4)公立醫(yī)院精準(zhǔn)定位，全面深化醫(yī)療改革。當(dāng)下大型公立醫(yī)院的定位越來越清晰，公立醫(yī)院應(yīng)抓住機遇精準(zhǔn)定位，全面深化改革，積極響應(yīng)分級診療的醫(yī)改理念，承擔(dān)危、急、重患者的診療任務(wù)，同時合理優(yōu)化醫(yī)院設(shè)備實施，合理配置醫(yī)療資源，提高醫(yī)療效率及服務(wù)質(zhì)量。

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[5]李 磊.淺談完善異地醫(yī)?；颊呔歪t(yī)管理服務(wù)——以省級醫(yī)院為例[J].財經(jīng)界(學(xué)術(shù)版)，2016，(20)：362.

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本文編輯：閆云麗)

Analysisofimmediatesettlementofoff-sitemedicalinsuranceinacertainarea

LIANG Li-zhong，CHEN Ming-yang

(AffiliatedHospitalofGuangdongMedicalUniversity，ZhanjiangGuangdong524001，China)

ObjectiveTo analyze and sum up current status of medical insurance intercity settlement of intercity see doctor in top 20 diseases which accepted medical treatment in affiliated hospital of Guangdong Medical University，so as to provide basis for further promoting medical insurance payment method reform，functions reform of public hospitals，allocating medical resources rationally，promoting medical efficiency，and also advancing immediate settlement of trans-provincial medical insurance favorably.MethodsIt used statistical description method to compare main disease composition ratio and self-paid proportion in different insured patient groups.Analyzed current problem of medical insurance intercity settlement.ResultsBefore July，2017，Accumulative total for dealing with medical insurance intercity settlement 3399 patients，(Hainan employee insurance，Nanning railway employee insurance and provincial intercity medical insurance was 609，1012 and 1778 respectively).In top 20 diseases，main disease of Hainan employee insurance，Nanning railway employee insurance was chronic disease，but main disease of provincial intercity was serious disease.The self-paid ratio of Hainan employee insurance，Nanning railway employee insurance and provincial intercity medical insurance was 26.82%，12.25% and 45.12% respectively.ConclusionsIt needs to be reformed for medical insurance intercity settlement immediately.Strengthen overall planning，shrink difference in different insured groups，make full use of public hospitals medical resources，promote medical efficiency.

medical insurance，intercity settlement，medical efficiency，medical fairness

2017- 08- 30

10.3969/j.issn.1003-2800.2017.11.011

2015年廣東省科技廳應(yīng)用型專項創(chuàng)新湛江模式：基于大數(shù)據(jù)云平臺五位一體三醫(yī)聯(lián)動智慧醫(yī)保體系的構(gòu)建與運營(2015B010131016)

梁力中(1978-)，男，廣東電白人，碩士，工程師，主要從醫(yī)療保險統(tǒng)籌、醫(yī)院管理方面的研究。

R197.1；F840.684

A

1003-2800(2017)11-0042-04