基于醫(yī)聯(lián)體的區(qū)域內(nèi)母嬰連續(xù)性照護(hù)模式的構(gòu)建與實(shí)施

王銀花，蔡鵬，趙雪，孫念梅，朱清碧，彭娟，李英，廖健敏， 彭敏

連續(xù)性照護(hù)是指患者所接受的照護(hù)服務(wù)在一定程度上是協(xié)調(diào)的、不間斷的、連續(xù)的，并且與患者的醫(yī)療保健需求相一致，是改善患者生活質(zhì)量、保證患者生命安全的重要方式，分為個(gè)人、團(tuán)隊(duì)、跨機(jī)構(gòu)三種類型[1-2]。婦女兒童健康作為全民健康的重要基石，為其提供跨機(jī)構(gòu)連續(xù)性的護(hù)理照護(hù)可促進(jìn)母嬰照護(hù)的連貫性及協(xié)調(diào)性，降低孕產(chǎn)婦及新生兒病死率[3]。醫(yī)療服務(wù)體系的完善則是實(shí)施跨機(jī)構(gòu)連續(xù)性照護(hù)的基本條件，其中包括基層醫(yī)院的服務(wù)能力及患者、照護(hù)者的自我照護(hù)能力[4]。產(chǎn)婦產(chǎn)后保健作為我國(guó)11項(xiàng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目之一，應(yīng)由基層醫(yī)院具體實(shí)施。雖然我國(guó)基層醫(yī)院數(shù)量眾多，但僅14.6%能夠提供產(chǎn)科及新生兒相關(guān)急危重癥服務(wù)，就我國(guó)目前基層醫(yī)院的服務(wù)能力而言，具有極大的挑戰(zhàn)性，因此提升基層醫(yī)院母嬰照護(hù)水平是為孕產(chǎn)婦、新生兒提供連續(xù)性照護(hù)的重要前提[5-6]。而醫(yī)聯(lián)體的全面鋪開為提升基層醫(yī)院母嬰照護(hù)水平提供了可能，我院在組建醫(yī)聯(lián)體的同時(shí)，構(gòu)建區(qū)域內(nèi)母嬰連續(xù)性照護(hù)模式，已取得一定成效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院自2015年9月起與省內(nèi)53家基層醫(yī)院簽署醫(yī)聯(lián)體合作協(xié)議，與208家醫(yī)院簽署網(wǎng)絡(luò)合作協(xié)議，目前已覆蓋全省66個(gè)貧困縣醫(yī)院。在此基礎(chǔ)上，為提高我省母嬰照護(hù)水平，護(hù)理部成立新生兒?？谱o(hù)理聯(lián)盟，成員包含我院產(chǎn)科、兒科護(hù)理專家共4名，年齡35～56歲，中位數(shù)45歲；主管護(hù)師1名，副主任護(hù)師2名，主任護(hù)師1名；均為本科學(xué)歷；醫(yī)聯(lián)體單位母嬰相關(guān)科室護(hù)理人員40名，均為女性，為護(hù)士長(zhǎng)或母嬰護(hù)理骨干人員。

1.2方法

1.2.1連續(xù)性母嬰照護(hù)模式的實(shí)施

經(jīng)新生兒?？谱o(hù)理聯(lián)盟專題討論，針對(duì)護(hù)理聯(lián)盟內(nèi)各醫(yī)療單位母嬰護(hù)理技術(shù)參差不齊、標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一的核心問題，決定構(gòu)建區(qū)域內(nèi)母嬰連續(xù)性照護(hù)模式 (見圖1)。以醫(yī)聯(lián)體新生兒專科護(hù)理聯(lián)盟、遠(yuǎn)程醫(yī)療中心為平臺(tái)，通過共進(jìn)?？萍夹g(shù)、共享標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、共培?？迫瞬诺仁侄卧卺t(yī)聯(lián)體單位形成同質(zhì)化母嬰護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范化的母嬰護(hù)理技術(shù)，科學(xué)化的母嬰護(hù)理發(fā)展。同時(shí)，通過母嬰關(guān)愛行動(dòng)及母嬰照護(hù)隨訪服務(wù)體系的完善，提高孕產(chǎn)婦及照護(hù)者的照護(hù)能力。該模式構(gòu)建過程介紹如下。

圖1 區(qū)域內(nèi)連續(xù)性母嬰照護(hù)模式

1.2.1.1基線調(diào)查 我院研究人員通過Delphi專家咨詢法制定護(hù)理人員母嬰照護(hù)水平現(xiàn)狀調(diào)查表，于2016年8月對(duì)醫(yī)聯(lián)體單位護(hù)理人員母嬰照護(hù)水平進(jìn)行基線調(diào)查。共50個(gè)問題，包含基礎(chǔ)技能、重癥護(hù)理、急救技能3部分，按“是”“否”“不確定”回答，依次計(jì)1、0、0分，總分50分，3個(gè)部分分值分布為15、20、15分。調(diào)查表Cronbach′s α系數(shù)0.876，各維度相關(guān)系數(shù)為0.764～0.892。53家單位210名產(chǎn)科、新生兒科護(hù)理人員參與，共收集問卷210份，剔除無效問卷9份，最終獲得有效問卷201份，對(duì)問卷進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，確定改善重點(diǎn)。

1.2.1.2優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)下沉基層醫(yī)院

1.2.1.2.1遠(yuǎn)程授課及巡回授課 以遠(yuǎn)程醫(yī)療中心為平臺(tái)，請(qǐng)我院護(hù)理專家每年對(duì)各醫(yī)聯(lián)體單位進(jìn)行遠(yuǎn)程授課指導(dǎo)4次，共12學(xué)時(shí)，授課內(nèi)容為氣道管理、新生兒護(hù)理等母嬰相關(guān)知識(shí)。同時(shí)，對(duì)基層醫(yī)院進(jìn)行疑難病例會(huì)診；建立護(hù)理聯(lián)盟微信群，護(hù)理專家在群中解答基層醫(yī)院提出的各類護(hù)理問題。每年安排我院護(hù)理骨干人員到地州市進(jìn)行巡回授課1次，參與培訓(xùn)人員為當(dāng)?shù)馗麽t(yī)院產(chǎn)科、新生兒科護(hù)理人員，每次人數(shù)250余人；每年對(duì)各地州市、社區(qū)醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行艾滋病、梅毒、乙肝知識(shí)，產(chǎn)前診斷技術(shù)，母嬰照護(hù)知識(shí)規(guī)范化培訓(xùn)各1次，每次參與人員500多人。

1.2.1.2.2“走下去，請(qǐng)上來”的技術(shù)指導(dǎo)方案 通過基線調(diào)查發(fā)現(xiàn)新生兒輸血換血、PICC置管及護(hù)理為基層醫(yī)院急需提升的母嬰危重癥護(hù)理技術(shù)，新生兒沐浴及撫觸為需要規(guī)范的基礎(chǔ)護(hù)理技能。因此，新生兒護(hù)理聯(lián)盟特制定“走下去、請(qǐng)上來”的技術(shù)指導(dǎo)方案，我院兒科科護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)，成員為新生兒、產(chǎn)科、PICC置管的護(hù)理專家，按方案每年到2家基層醫(yī)院進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)技術(shù)指導(dǎo)，現(xiàn)已定點(diǎn)指導(dǎo)醫(yī)院4家，各項(xiàng)技術(shù)均開展順利。因醫(yī)聯(lián)體單位眾多，護(hù)理專家全部走下去指導(dǎo)有一定難度，為更好地普及相關(guān)技術(shù)，我院免費(fèi)邀請(qǐng)醫(yī)聯(lián)體單位護(hù)理人員到我院進(jìn)修，進(jìn)修人員通過專科考核方可結(jié)業(yè)。

1.2.1.2.3完善基層醫(yī)院母嬰管理體系 母嬰護(hù)理專家根據(jù)基層醫(yī)院實(shí)際情況為其完善母嬰相關(guān)制度、流程及規(guī)范，如新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)流程、新生兒室消毒隔離制度、分娩間管理制度、產(chǎn)房身份識(shí)別制度等，并對(duì)母嬰相關(guān)護(hù)理管理人員進(jìn)行培訓(xùn)，使護(hù)理人員按正確、合理的制度流程進(jìn)行相關(guān)操作，防止醫(yī)療不良事件的發(fā)生。同時(shí)，選拔骨干護(hù)士參與產(chǎn)科、兒科專科護(hù)士培養(yǎng)項(xiàng)目，提高基層醫(yī)院護(hù)理人員綜合素質(zhì)及業(yè)務(wù)水平。

1.2.1.3實(shí)施母嬰關(guān)愛行動(dòng)

1.2.1.3.1成立母嬰關(guān)愛服務(wù)小組 我院設(shè)母嬰關(guān)愛專職人員4名，成員均為產(chǎn)科?？谱o(hù)士，母嬰臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)15年以上。開設(shè)母嬰關(guān)愛門診，為產(chǎn)婦提供母嬰護(hù)理技術(shù)指導(dǎo)；延伸母嬰關(guān)愛行動(dòng)至社區(qū)，每季度對(duì)所轄社區(qū)醫(yī)院的護(hù)士進(jìn)行艾滋病、梅毒、乙肝知識(shí)，母嬰照護(hù)知識(shí)、技術(shù)培訓(xùn)及指導(dǎo)；為產(chǎn)婦及照護(hù)者提供健康教育、上門指導(dǎo)、家庭聯(lián)動(dòng)等服務(wù)。指導(dǎo)、宣教內(nèi)容包括母乳喂養(yǎng)、新生兒撫觸、沐浴、臍部護(hù)理、產(chǎn)后并發(fā)癥預(yù)防等，并針對(duì)新生兒制定個(gè)性化的護(hù)理方案，每年走訪社區(qū)約10次、家庭400余家。每年開展知識(shí)講座、義診、培訓(xùn)等活動(dòng)，宣傳母乳喂養(yǎng)的益處、有效方法及喂養(yǎng)姿勢(shì)。

1.2.1.3.2特殊母嬰照護(hù)全程隨訪服務(wù)體系 為艾滋病、梅毒、乙肝篩查陽性的孕婦提供早期干預(yù)及定期隨訪服務(wù)，為產(chǎn)前篩查陽性的患者建立隨訪檔案。按制度流程“定人、定期”對(duì)出院產(chǎn)婦、新生兒進(jìn)行電話隨訪，并成立隨訪門診，由醫(yī)生、專科護(hù)士對(duì)早產(chǎn)兒、危重新生兒進(jìn)行生長(zhǎng)發(fā)育、體格及智力檢查，保障嬰幼兒安全。

1.2.2評(píng)價(jià)方法 ①統(tǒng)計(jì)區(qū)域內(nèi)母嬰連續(xù)性照護(hù)模式建立后所開展的項(xiàng)目、工作量、內(nèi)容等資料，評(píng)價(jià)區(qū)域內(nèi)母嬰連續(xù)性照護(hù)模式取得的成效。②護(hù)理人員母嬰照護(hù)水平。2018年8月再次應(yīng)用護(hù)理人員母嬰照護(hù)水平現(xiàn)狀調(diào)查表對(duì)醫(yī)聯(lián)體210名護(hù)理人員進(jìn)行問卷調(diào)查，共收集問卷208份，剔除無效問卷2份，最終獲得有效問卷206份。

2 結(jié)果

2.1區(qū)域內(nèi)母嬰連續(xù)性照護(hù)模式開展項(xiàng)目及取得成效 見表1。

表1 區(qū)域內(nèi)母嬰連續(xù)性照護(hù)模式開展項(xiàng)目及取得成效

2.2實(shí)施后基層醫(yī)院護(hù)理人員母嬰照護(hù)水平 見表2。

表2 實(shí)施后基層醫(yī)院護(hù)理人員母嬰照護(hù)水平 分，

3 討論

3.1連續(xù)性母嬰照護(hù)模式提升了區(qū)域內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)母嬰照護(hù)水平 在分級(jí)診療制度的大力推行下，基層醫(yī)院的建設(shè)備受關(guān)注，實(shí)力較強(qiáng)的三級(jí)醫(yī)院陸續(xù)與區(qū)域內(nèi)的基層醫(yī)院建立責(zé)任與利益共享的聯(lián)合體，三級(jí)醫(yī)院利用自身優(yōu)勢(shì)幫助基層醫(yī)院提升服務(wù)能力，達(dá)到為區(qū)域內(nèi)患者提供連續(xù)性照護(hù)的目的[7-8]。護(hù)理人員作為孕產(chǎn)婦及新生兒照護(hù)的主要提供者，其照護(hù)水平與母嬰安全直接相關(guān)。為提升區(qū)域內(nèi)基層醫(yī)院母嬰照護(hù)水平，本研究首先對(duì)區(qū)域內(nèi)基層醫(yī)院進(jìn)行基線調(diào)查，發(fā)現(xiàn)基層醫(yī)院護(hù)理人員的母嬰照護(hù)水平低，需加強(qiáng)基層醫(yī)院護(hù)理人員母嬰相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，與范娟等[9]的調(diào)查結(jié)果一致?；鶎俞t(yī)院對(duì)于新生兒輸血換血無法精準(zhǔn)控制滴速[10]；大部分基層醫(yī)院未培養(yǎng)兒科PICC置管專科護(hù)士，有資質(zhì)人員也未開展相關(guān)工作，PICC置管及維護(hù)技術(shù)有待提升；基礎(chǔ)技能方面雖然開展較多，但是技術(shù)流程有待規(guī)范。 了解當(dāng)前?？谱o(hù)理聯(lián)盟存在的問題和需求后，醫(yī)聯(lián)體新生兒?？谱o(hù)理聯(lián)盟利用自身技術(shù)、人才、平臺(tái)優(yōu)勢(shì)， 采取遠(yuǎn)程授課、巡回講座、護(hù)理骨干下沉及接收基層醫(yī)院護(hù)理人員進(jìn)修的方式，對(duì)基層護(hù)理人員進(jìn)行專科理論知識(shí)和技能培訓(xùn)。結(jié)果顯示，區(qū)域內(nèi)基層醫(yī)院護(hù)理人員重癥護(hù)理、急救技能得分顯著提升，提示全程、連續(xù)性的護(hù)理模式可提高基層醫(yī)院護(hù)理服務(wù)水平，與高鳳莉[11]研究結(jié)果類似。通過2年的努力，基層醫(yī)院母嬰?？谱o(hù)理發(fā)展迅速，實(shí)現(xiàn)了區(qū)域內(nèi)母嬰護(hù)理技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的連續(xù)性、同質(zhì)性，保障了母嬰安全。

3.2連續(xù)性母嬰照護(hù)模式提升了區(qū)域內(nèi)護(hù)理服務(wù)體系整體效能 連續(xù)性護(hù)理模式的重點(diǎn)是幫助患者及家屬提高自我護(hù)理能力。由于基層醫(yī)院母嬰照護(hù)水平受限，為快速、有效地健全母嬰連續(xù)性照護(hù)模式，護(hù)理?？坡?lián)盟首先采取三級(jí)醫(yī)院對(duì)社區(qū)、家庭開展母嬰關(guān)愛行動(dòng)、隨訪服務(wù)的形式，健全延伸護(hù)理服務(wù)體系，方便孕產(chǎn)婦獲得專業(yè)的母嬰保健知識(shí)，增加了孕產(chǎn)婦及照護(hù)者對(duì)社區(qū)醫(yī)院的信任感，有利于基層醫(yī)院延伸護(hù)理工作的開展，方便了連續(xù)性照護(hù)模式的順利實(shí)施。三級(jí)醫(yī)院到基層醫(yī)院，社區(qū)醫(yī)院到家庭的上下貫通，促使區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者提供連續(xù)性的護(hù)理照護(hù)及醫(yī)療資源的合理分配，對(duì)護(hù)理服務(wù)體系整體效能的提升具有積極的促進(jìn)作用。

3.3不足之處 由于我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源相對(duì)緊缺，基層醫(yī)院發(fā)展緩慢，連續(xù)性照護(hù)起步較晚，本項(xiàng)目雖然實(shí)現(xiàn)了區(qū)域內(nèi)母嬰護(hù)理技術(shù)的連續(xù)性，但是仍然未實(shí)現(xiàn)三級(jí)醫(yī)院到基層醫(yī)院的患者信息傳遞、共享。在今后的工作中，應(yīng)充分利用網(wǎng)絡(luò)、大數(shù)據(jù)的平臺(tái)，落實(shí)分級(jí)診療制度，創(chuàng)建醫(yī)院之間的醫(yī)療電子信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院與醫(yī)院之間患者信息的連續(xù)性[12]。同時(shí)，在連續(xù)護(hù)理模式的效果評(píng)價(jià)方面，本項(xiàng)目?jī)H評(píng)價(jià)了基層醫(yī)院護(hù)理人員母嬰照護(hù)知識(shí)和技能水平，但是未能對(duì)區(qū)域內(nèi)孕產(chǎn)婦滿意度進(jìn)行評(píng)價(jià)，與護(hù)理聯(lián)盟各醫(yī)院滿意度評(píng)價(jià)工具均為自行研制，尚未形成統(tǒng)一的評(píng)價(jià)內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)結(jié)果難以合并有關(guān)。在下一步的工作中，我們擬研發(fā)適合護(hù)理聯(lián)盟使用的孕產(chǎn)婦滿意度評(píng)價(jià)工具，為連續(xù)性母嬰照護(hù)模式的效果評(píng)價(jià)提供合適的工具。