醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)理念下老年人家庭腸內(nèi)營養(yǎng)管理實(shí)踐

凌慧芬，孫麗凱

家庭營養(yǎng)是指患者在醫(yī)院外接受腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)治療的方法，其中家庭腸內(nèi)營養(yǎng)作為一種安全、有效、簡便的技術(shù)，已被越來越多的患者接受。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是我國基于實(shí)踐提出的創(chuàng)新性服務(wù)理念，提倡醫(yī)院圍繞老年患者醫(yī)療后的中、長期照料需要提供更有效率和效果的服務(wù)內(nèi)容，是護(hù)理職能的進(jìn)一步拓展[1]。為了滿足老年患者家庭腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理需求，改善其營養(yǎng)狀況，我科在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)理念下對65例患者實(shí)施家庭腸內(nèi)營養(yǎng)管理，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②經(jīng)微型營養(yǎng)評估工具(Mini-Nutritional Assessment，MNA)[2]測定為中、重度營養(yǎng)不良或長期胃腸功能障礙導(dǎo)致自然飲食無法滿足機(jī)體需要；③原發(fā)疾病病情穩(wěn)定，生命體征正常；④預(yù)計(jì)家庭腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)間≥6個(gè)月；⑤患者及照顧者對本研究知情，能夠配合隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①并存嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者；②生命體征不穩(wěn)定者；③預(yù)定生存期<6個(gè)月的終末期患者；④因病情變化、家庭原因等因素，中途退出研究者。將2017年7～12月的出院患者作為對照組，2018年1～6月出院患者作為觀察組，最終納入對照組69例，觀察組65例，兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2方法

1.2.1實(shí)施方法

兩組患者在出院時(shí)均進(jìn)行家庭營養(yǎng)管理評估，內(nèi)容包括：營養(yǎng)狀況、營養(yǎng)治療持續(xù)時(shí)間、患者認(rèn)知、依從性及患者的社會(huì)支持等方面，建立家庭營養(yǎng)管理檔案。對照組出院當(dāng)天，由醫(yī)生開具營養(yǎng)支持醫(yī)囑，護(hù)士行常規(guī)的出院宣教和營養(yǎng)相關(guān)健康教育，出院后3 d、1個(gè)月、3個(gè)月給予電話隨訪，了解患者的疾病狀況，營養(yǎng)支持狀況，根據(jù)問題給予相應(yīng)指導(dǎo)。觀察組在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)理念下予以家庭腸內(nèi)營養(yǎng)管理干預(yù)。具體如下。

1.2.1.1建立多學(xué)科家庭營養(yǎng)管理團(tuán)隊(duì) 由1名老年?？漆t(yī)生、1名營養(yǎng)師、1名康復(fù)治療師、1名護(hù)理管理者、2名老年?？谱o(hù)士和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人員組成。老年?？漆t(yī)生負(fù)責(zé)患者疾病狀況和胃腸道功能的評估，營養(yǎng)途徑的選擇和建立；營養(yǎng)師負(fù)責(zé)營養(yǎng)狀況的評估、營養(yǎng)咨詢和營養(yǎng)方案的制定；康復(fù)治療師負(fù)責(zé)對吞咽障礙患者進(jìn)行吞咽能力的評定并指導(dǎo)護(hù)士對患者進(jìn)行相關(guān)康復(fù)訓(xùn)練；護(hù)理管理者負(fù)責(zé)家庭營養(yǎng)的組織和協(xié)調(diào)工作；老年?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、患者和家屬營養(yǎng)教育、護(hù)理指導(dǎo)及定期隨訪，及時(shí)向團(tuán)隊(duì)反饋隨訪結(jié)果，由團(tuán)隊(duì)討論決定是否繼續(xù)、變更及終止?fàn)I養(yǎng)支持。社區(qū)人員協(xié)助團(tuán)隊(duì)完成隨訪工作。

1.2.1.2制定家庭腸內(nèi)營養(yǎng)方案 在疾病評估、營養(yǎng)狀態(tài)評估和胃腸道功能評估的基礎(chǔ)上，制定個(gè)體化營養(yǎng)目標(biāo)及方案，包括能量目標(biāo)、支持途徑、營養(yǎng)種類等。①營養(yǎng)支持途徑選擇：綜合考慮患者的胃排空能力、誤吸風(fēng)險(xiǎn)、意愿、營養(yǎng)支持時(shí)間等多種因素，確定營養(yǎng)支持途徑。對于胃排空能力差，誤吸風(fēng)險(xiǎn)高者推薦使用十二指腸或空腸喂養(yǎng)；對于短期進(jìn)行營養(yǎng)支持的患者，推薦使用經(jīng)鼻留置胃管；對于需要較長時(shí)間甚至終生營養(yǎng)支持的患者，推薦經(jīng)皮內(nèi)鏡下放置胃/空腸造瘺管。②營養(yǎng)制劑的選擇和用量：根據(jù)營養(yǎng)狀態(tài)、疾病狀況、胃腸功能、腎功能及輸注途徑、經(jīng)濟(jì)情況等，選擇合適的營養(yǎng)制劑。根據(jù)患者的基礎(chǔ)代謝率、活動(dòng)量、年齡等決定所需能量和蛋白質(zhì)及其他營養(yǎng)素的量，并通過定期監(jiān)測進(jìn)行調(diào)整。③喂養(yǎng)方式：根據(jù)照顧者能力、活動(dòng)情況、費(fèi)用及并發(fā)癥的預(yù)防來選擇。對能活動(dòng)、胃腸功能正常的患者采用定時(shí)推注，有誤吸風(fēng)險(xiǎn)和胃腸功能障礙患者采用重力滴注。

1.2.1.3實(shí)施家庭腸內(nèi)營養(yǎng)教育 ①教育內(nèi)容：普適性內(nèi)容包括強(qiáng)化營養(yǎng)治療態(tài)度、營養(yǎng)制劑的選擇、儲(chǔ)存及消毒、并發(fā)癥的預(yù)防處理等；個(gè)體化內(nèi)容是指針對不同病情、不同營養(yǎng)支持途徑和喂養(yǎng)方式進(jìn)行個(gè)體化的指導(dǎo)，如對留置鼻胃(腸)管患者，講解防誤吸的技巧、教會(huì)預(yù)防管路滑脫的方法、胃潴留的監(jiān)測方法、不同輸注技術(shù)操作等；對留置PEG/PEJ的患者，教會(huì)造口周圍皮膚和導(dǎo)管的維護(hù)方法等。②教育方式：為保證營養(yǎng)教育的效果，為每例患者制定詳盡的營養(yǎng)教育路徑，包括時(shí)間、頻次、內(nèi)容等，實(shí)現(xiàn)有計(jì)劃、重復(fù)和漸進(jìn)的營養(yǎng)教育。如針對營養(yǎng)制劑的儲(chǔ)存，在出院準(zhǔn)備階段進(jìn)行口頭宣教，出院1周后進(jìn)行家庭隨訪，現(xiàn)場查看家庭環(huán)境中的執(zhí)行情況，之后每次隨訪都會(huì)重復(fù)詢問和查看，起到督促提醒作用。針對留置鼻胃(腸)管患者，采用漸進(jìn)的營養(yǎng)教育方式，從簡單的管路固定、營養(yǎng)液準(zhǔn)備、給藥方式到喂養(yǎng)技巧、管路護(hù)理流程，再到各種并發(fā)癥的預(yù)防及處理等逐漸過渡。

1.2.1.4家庭腸內(nèi)營養(yǎng)的隨訪與監(jiān)測 為了提高隨訪的時(shí)效性，建立家庭腸內(nèi)營養(yǎng)管理微信群，邀請患者及照顧者加入，出院前與所屬社區(qū)人員聯(lián)系，溝通合作方式，協(xié)助完成隨訪工作，團(tuán)隊(duì)根據(jù)患者疾病及家庭腸內(nèi)營養(yǎng)支持方案等制定營養(yǎng)隨訪及監(jiān)測計(jì)劃，教會(huì)患者及其照顧者每日記錄營養(yǎng)日記。團(tuán)隊(duì)通過定期網(wǎng)絡(luò)隨訪、門診復(fù)診或家庭訪視、社區(qū)人員定期督導(dǎo)等途徑進(jìn)行監(jiān)測。內(nèi)容包括各營養(yǎng)參數(shù)、能量供給目標(biāo)量是否達(dá)標(biāo)、人體成分變化、血液學(xué)營養(yǎng)指標(biāo)等。通過詢問和查看營養(yǎng)日記的方法，了解患者腹脹、腹瀉、管路堵塞、非計(jì)劃性拔管、誤吸等并發(fā)癥的發(fā)生情況。團(tuán)隊(duì)根據(jù)監(jiān)測結(jié)果，及時(shí)調(diào)整營養(yǎng)治療方案。初次置管患者第1次家庭隨訪在出院3 d進(jìn)行，主要解決技術(shù)操作不熟練、導(dǎo)管維護(hù)及患者與其照顧者顧慮等問題，讓患者迅速適應(yīng)家庭腸內(nèi)營養(yǎng)支持。第2次電話或網(wǎng)絡(luò)隨訪在出院2周進(jìn)行，主要詢問疾病情況、腸內(nèi)營養(yǎng)執(zhí)行情況、并發(fā)癥等。第3次電話或網(wǎng)絡(luò)隨訪在出院后1個(gè)月進(jìn)行，主要詢問營養(yǎng)攝入情況、體質(zhì)量變化等，了解營養(yǎng)支持的效果。第4次隨訪在出院后3個(gè)月，患者來院復(fù)診，根據(jù)營養(yǎng)狀態(tài)評估的結(jié)果以及原有基礎(chǔ)疾病病情的變化對患者進(jìn)行階段性評估，以決定下一階段營養(yǎng)支持的繼續(xù)、變更或終止。第5次隨訪在出院后6個(gè)月，患者再次來院復(fù)診，對患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持效果進(jìn)行評價(jià)。患者在整個(gè)隨訪周期內(nèi)均可通過微信方式與團(tuán)隊(duì)保持聯(lián)系，出現(xiàn)任何異?？呻S時(shí)求助，保障營養(yǎng)支持的安全。鼓勵(lì)成員將護(hù)理體會(huì)進(jìn)行分享，大家共同學(xué)習(xí)，以提升照顧者的護(hù)理技能，社區(qū)人員可以來院見習(xí)，學(xué)習(xí)腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理和監(jiān)測重點(diǎn)，更好地為患者提供服務(wù)。針對多次置管患者，隨訪頻次和隨訪重點(diǎn)會(huì)進(jìn)行調(diào)整，重點(diǎn)是營養(yǎng)方案調(diào)整、不良反應(yīng)的監(jiān)測和營養(yǎng)效果的評估。

1.2.2評價(jià)方法 監(jiān)測兩組干預(yù)前(出院前)及干預(yù)后(出院后6個(gè)月)的各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)，包括血紅蛋白、白蛋白、肱三頭肌皮褶厚度、上臂肌圍。干預(yù)后數(shù)據(jù)患者回院復(fù)查時(shí)收集。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

兩組干預(yù)前后各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)比較，見表2。

表2 兩組干預(yù)前后各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)比較

3 討論

2015年《中國老年人群營養(yǎng)與健康報(bào)告》指出：因營養(yǎng)不良導(dǎo)致的費(fèi)用占老年醫(yī)療總費(fèi)用的10.6%[3]，給社會(huì)和家庭帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。解決老年患者營養(yǎng)問題需要極強(qiáng)的專業(yè)支撐和較長的管理周期，在醫(yī)療資源有限、追求床位周轉(zhuǎn)率的情況下，要在住院期間完全改善老年患者的營養(yǎng)問題不現(xiàn)實(shí)。病情平穩(wěn)的患者多需要回家繼續(xù)接受家庭營養(yǎng)支持，才能最終改善臨床結(jié)局。家庭營養(yǎng)管理的開展不僅可改善患者生理功能、滿足其心理需求，還可促進(jìn)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置[4]，未來我國對家庭營養(yǎng)管理有極大的需求。

傳統(tǒng)出院后營養(yǎng)管理模式，存在多種弊端，如目前多采用由護(hù)士主導(dǎo)的延續(xù)護(hù)理，雖然護(hù)士會(huì)為患者講解營養(yǎng)相關(guān)知識(shí)，但因?yàn)樽o(hù)士專業(yè)能力的差異，無法保證延續(xù)護(hù)理的同質(zhì)化；患者及照顧者最初對護(hù)士所講解的內(nèi)容和護(hù)理技術(shù)，大多都處于理性認(rèn)識(shí)階段，未真正用到實(shí)踐中，隨著出院時(shí)間延長，會(huì)遺忘原本掌握不夠牢固的知識(shí)及技能[5]。護(hù)士人力資源有限，受到時(shí)空的限制，醫(yī)護(hù)人員無法及時(shí)對患者做到家庭訪視[6]，而定期的電話隨訪又不能真正解決患者的實(shí)際問題，導(dǎo)致較多并發(fā)癥的發(fā)生。家庭腸內(nèi)營養(yǎng)作為醫(yī)院營養(yǎng)治療的重要延伸，在歐美國家已得到廣泛開展，但在我國尚處于初級(jí)階段[7]，缺乏相應(yīng)的組織和專業(yè)人員，來保證家庭營養(yǎng)治療的順利實(shí)施[8]。張鑫等[9]研究發(fā)現(xiàn)，沒有專業(yè)團(tuán)隊(duì)的管理和指導(dǎo)，患者的并發(fā)癥及營養(yǎng)攝入不足的發(fā)生率都較高，因此家庭腸內(nèi)營養(yǎng)患者的護(hù)理和管理，對營養(yǎng)支持的成敗至關(guān)重要[10]。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合提倡將老年人健康服務(wù)需求放在首位[11]，本研究在調(diào)動(dòng)社區(qū)醫(yī)療資源的基礎(chǔ)上，開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合理念下的家庭營養(yǎng)管理。

患者教育是家庭營養(yǎng)管理的重要組成部分，受年齡、文化程度和地域等因素影響，我國老年人群營養(yǎng)知識(shí)、態(tài)度及行為情況普遍不理想[12]。研究表明，老年人群可受益于健康促進(jìn)和營養(yǎng)教育[13]。另有研究顯示，老年人群接受多學(xué)科家庭營養(yǎng)管理能獲得諸多益處，如降低再入院次數(shù)、縮短住院時(shí)間等[14]。我科成立了家庭營養(yǎng)管理團(tuán)隊(duì)，進(jìn)行了人員分工，細(xì)化了工作內(nèi)容。團(tuán)隊(duì)通過評估患者病情和照護(hù)者能力，按需制訂了出院計(jì)劃及專業(yè)而詳盡的營養(yǎng)教育內(nèi)容，制訂了系統(tǒng)和動(dòng)態(tài)的營養(yǎng)教育方案，內(nèi)容遵循普適性與個(gè)體性相結(jié)合的原則，對患者及其照顧者開展豐富多樣的家庭營養(yǎng)教育，幫助其有效而科學(xué)地掌握家庭營養(yǎng)的相關(guān)知識(shí)。通過教育改變了患者對待營養(yǎng)治療的態(tài)度，明確了營養(yǎng)治療對于臨床結(jié)局的好處，提高了患者對家庭腸內(nèi)營養(yǎng)的依從性，采用有計(jì)劃的、重復(fù)的和漸進(jìn)的營養(yǎng)教育方式，讓照顧者可以有效掌握家庭腸內(nèi)營養(yǎng)的知識(shí)和技能。營養(yǎng)管理是一項(xiàng)整體性和連續(xù)性的工作，家庭營養(yǎng)支持應(yīng)用不當(dāng)會(huì)引發(fā)較多的并發(fā)癥。為了提高家庭營養(yǎng)支持的效果及安全性，給予形式多樣、及時(shí)有效的訪視意義重大。訪視不僅能在真實(shí)家庭環(huán)境中給予照護(hù)者技術(shù)指導(dǎo)，還對其身心健康予以高度關(guān)注，緩解了因長期照顧患者所引發(fā)的負(fù)性情緒，從而改善了照護(hù)質(zhì)量及治療效果?；ヂ?lián)網(wǎng)是當(dāng)今社會(huì)獲取信息、交流溝通的重要媒介，網(wǎng)絡(luò)訪視能克服傳統(tǒng)方式的缺點(diǎn)，在團(tuán)隊(duì)遠(yuǎn)程指導(dǎo)下操作，保證技術(shù)的正確性，提高了患者的安全感，實(shí)現(xiàn)醫(yī)護(hù)、醫(yī)患、護(hù)患之間的雙向溝通，大大提高了工作效率[15]。我科通過微信平臺(tái)建立微信群，團(tuán)隊(duì)成員根據(jù)監(jiān)測結(jié)果及營養(yǎng)支持的執(zhí)行情況給予遠(yuǎn)程指導(dǎo)。如1例患者發(fā)生堵管后，在微信群求助，指導(dǎo)其適當(dāng)擠壓管道，磨碎管內(nèi)的食物殘?jiān)蛭茨胨榈乃幤儆脺厮疀_洗通暢，避免了重新置管。

綜上所述，在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)理念下，多學(xué)科營養(yǎng)管理團(tuán)隊(duì)將院內(nèi)護(hù)理、出院后護(hù)理以及社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理進(jìn)行聯(lián)合，對老年患者實(shí)施全面、專業(yè)、全程、有針對性的營養(yǎng)管理，滿足了患者家庭腸內(nèi)營養(yǎng)支持的護(hù)理需求。但本研究只是在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合理念下的初步嘗試，由于醫(yī)療資源有限，對目標(biāo)人群進(jìn)行了嚴(yán)格的限定，使受益人群有限；且我國的營養(yǎng)管理未形成統(tǒng)一模式，呈現(xiàn)分散化，社區(qū)在營養(yǎng)管理中的地位未充分體現(xiàn)。今后在配合醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的進(jìn)程中，可以積極發(fā)揮社區(qū)在家庭營養(yǎng)管理中的作用，使得更多患者受益。