溝通應(yīng)用程序在ICU患者應(yīng)用的范圍綜述

居馨星,楊潔,劉曉芯

“以人為本，舒適為先”的淺鎮(zhèn)靜理念[1]使患者在ICU中意識清醒時間延長，賦予患者在疾病危重階段表達不適和交流的基本條件。然而，人工氣道的建立使ICU患者暫時性喪失了言語交流能力，49%～82%的ICU患者表示溝通極度困難或完全無法溝通[2-3]，在應(yīng)激環(huán)境下基本需求無法被滿足[4]、引發(fā)嚴(yán)重的負性情緒[5]、增加不良事件的發(fā)生風(fēng)險[6]、阻礙決策參與[7]，所產(chǎn)生的惡性刺激和不良記憶甚至可以保持5年之久[8]，是影響患者結(jié)局和生命質(zhì)量的重要因素[9]。隨著信息技術(shù)快速發(fā)展、大眾文化水平不斷提高和網(wǎng)民規(guī)模持續(xù)增長，促使溝通輔具的進一步革新，溝通應(yīng)用程序(Application, App)逐漸占據(jù)了主流。App依托于具有聲音合成輸出功能的移動設(shè)備，可快速實現(xiàn)溝通障礙患者有針對性的復(fù)雜性溝通需求，已成為ICU行之有效的溝通輔具[10]。當(dāng)前國內(nèi)溝通App尚不成熟，在ICU溝通障礙患者中應(yīng)用較少[11]，有必要對國內(nèi)外該領(lǐng)域相關(guān)文獻進行匯總分析。因此，本研究旨在通過范圍綜述的方法，總結(jié)國內(nèi)外溝通App在ICU的適用人群和主要功能，分析和探討其研究設(shè)計、應(yīng)用效果和障礙因素，為當(dāng)前臨床實踐及研發(fā)提供參考。

1 資料與方法

1.1檢索策略 計算機檢索Cochrane系統(tǒng)評價數(shù)據(jù)庫、EMBASE、PubMed、CINAHL、Web of Science、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺和中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫共9個數(shù)據(jù)庫。檢索時間均為建庫至2020年2月24日。英文檢索詞包括"mobile application" "portable electronic application" "portable software application" "communication technology""electronic communication aid" "intensive care unit" "tracheotomy""endotracheal intubation""laryngectomy""head surgery""neck surgery""mechanical ventilation"；中文檢索詞包括“應(yīng)用程序”“軟件”“App”“移動醫(yī)療”及“ICU”“機械通氣”“氣管插管”“氣管切開”“頭面頸術(shù)后”“喉部切除術(shù)”。

1.2文獻納入排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對象?；颊吣挲g≥18歲，由于醫(yī)療干預(yù)(如氣管插管、氣管切開、機械通氣、頭面頸部手術(shù)等)所致暫時性溝通障礙的ICU相關(guān)人群，包括ICU患者及其家屬、ICU工作人員等；②干預(yù)措施。采用溝通App進行干預(yù)，需要有App的詳細描述；③文獻類型。原始研究包括公開發(fā)表文獻和灰色文獻。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無法獲得全文的研究；②非中英文文獻；③重復(fù)發(fā)表文獻。由2名研究者根據(jù)文獻納排標(biāo)準(zhǔn)，通過先閱讀文題和摘要進行文獻的初步篩選，后再閱讀全文進行二次復(fù)篩，最終決定文獻是否納入。

1.3資料的提取和分析 由2人共同閱讀全文后提取相關(guān)資料，按照核定的數(shù)據(jù)提取表提取資料，提取內(nèi)容主要包括：①納入研究的基本信息，包括第一作者、發(fā)表時間、國家、研究類型、研究對象、研究目的和評價方法；②納入溝通App的基本信息，包括設(shè)備名稱、輸入方式、學(xué)習(xí)時間、干預(yù)時長和主要功能。缺乏的資料盡量與作者聯(lián)系給予補充。

2 結(jié)果

2.1納入文獻的一般情況 初步檢索共獲得文獻1 037篇，在經(jīng)過剔除重復(fù)文獻及閱讀文題、摘要、全文后，納入文獻9篇，通過閱讀文獻追溯有價值的參考文獻2篇，最終納入文獻11篇[2,10,12-20]，其中英文10篇[10,12-20]，中文1篇[2]。文獻發(fā)表時間為2012～2020年，發(fā)表國家包括加拿大、丹麥、約旦、美國和中國的原始研究。在所有文獻的研究對象中，8篇關(guān)于ICU患者[2,12,15-20]、5篇關(guān)于ICU工作人員[10,13-16]。在研究設(shè)計方面，5篇為量性研究[2,10,12,17,20]，3篇為質(zhì)性研究[13-15]，3篇為混合研究[16,18,19]。納入研究的一般資料見表1。

2.2納入溝通App的一般情況整理和分析 11篇研究使用的溝通App設(shè)備尺寸為24.6～25.4 cm，ICU患者或工作人員學(xué)習(xí)時長為10～30 min，研究干預(yù)時長從15 min到9個月?？偨Y(jié)各溝通App主要功能包括：①大量詞匯和短語儲存并可后期擴充復(fù)雜性溝通需求；②多以圖片為需求主要呈現(xiàn)方式，其需求內(nèi)容包括生理需求、心理需求、社交需求和信息支持等；③具有評估患者的功能，如疼痛評估、癥狀評估和情緒評估等；④多樣化信息輸入方式如觸屏指點、鍵盤打字、手寫文本等；⑤所有信息均可轉(zhuǎn)化成語音輸出；⑥其他功能包括了翻譯功能、瀏覽網(wǎng)絡(luò)、繪畫功能、多種語言選擇等。

表1 納 入 研 究 的 一 般 情 況

2.3溝通應(yīng)用程序在ICU中的適用人群 ICU溝通障礙患者是個體差異性很大的群體[21-22]，因此各研究在應(yīng)用溝通App時均嚴(yán)格制定納排標(biāo)準(zhǔn)，除ICU內(nèi)無法說話以外，患者還需滿足以下條件:①保持意識清醒狀態(tài)，無譫妄；②RASS鎮(zhèn)靜程度維持-1～1；③能使用至少一側(cè)上臂；④具備讀寫或識字能力；⑤聽、視力為正?；虺C正后正常狀態(tài)。

2.4溝通應(yīng)用程序在ICU的應(yīng)用效果

2.4.1對ICU溝通障礙患者的應(yīng)用效果 首先，溝通App不僅易于使用[18]，而且可激發(fā)ICU患者的溝通欲望，增加交流互動時間和次數(shù)，顯著提高溝通質(zhì)量和效率，形成護患溝通的良性循環(huán)。在Koszalinski等[19]研究中，99%的ICU患者都喜愛Speak for Myself(SFM)，使用前后患者的嗓音障礙指數(shù)有所下降，且給患者帶來掌控感和選擇權(quán)。胡玉蘭等[2]同樣發(fā)現(xiàn)Healthcare Communication應(yīng)用程序與非語言交流的對照組相比，顯著降低ICU患者交流困難程度。在Rodriguez等[17]研究中發(fā)現(xiàn)ICU患者使用Chameleon Adaptware后溝通困難程度日益減輕，患者對此種溝通方式表示高度滿意。其次，溝通App及時表達患者需求，充分了解患者狀態(tài)，有效交換信息，大大緩解ICU患者疾病危重狀態(tài)下的應(yīng)激反應(yīng)，減輕負性情緒和不良心理狀態(tài)。Koszalinski等[12]研究發(fā)現(xiàn)，使用SFM后ICU患者抑郁水平顯著低于對照組，而胡玉蘭等[2]進一步發(fā)現(xiàn)溝通App與對照組相比明顯降低ICU患者焦慮抑郁的發(fā)生率，Rodriguez等[14]研究中Technology enhanced communication給患者帶來自主性和表達能力，減少挫折感和易怒情緒。Salem等[13]研究也提示Be My Voice讓患者感覺更好、更舒適、更愿意配合護士治療。此外，溝通App幫助ICU患者報告體征狀態(tài)，使疼痛及時被護士識別和處理，對癥狀管理有著積極作用。在Koszalinski等[19]研究中SFM可以有效控制疼痛，ICU患者疼痛水平較未使用前明顯降低。而胡玉蘭等[2]則發(fā)現(xiàn)使用溝通App患者譫妄發(fā)生率較對照組低15.5%(P<0.05)。綜上所述，溝通App對ICU溝通障礙患者是表達需求、描述癥狀、抒發(fā)情感以及參與決策有效可靠的溝通工具。

2.4.2對ICU工作人員的溝通反饋 溝通App易用性較高，學(xué)習(xí)成本較低，因此也得到ICU護士的廣泛認(rèn)同和接納[15]。在Santiago等[10]研究中，80%ICU工作人員對TalkRocketGo感到非常滿意，分別有95%和75%同意其作為溝通工具易于使用且可用性達7分以上(0～10分)。再者，溝通App進一步提高護士對患者需求和臨床狀況的理解和識別，并采取有針對性的護理措施，給患者帶來舒適和安全感，從而提高ICU護理質(zhì)量，提高了患者滿意度[16,20]。Salem等[13]還發(fā)現(xiàn)Be My Voice減少猜測患者意圖所耗費的時間，更全面、更快速地識別和控制患者疼痛，也更容易向患者解釋他們的病情和ICU環(huán)境。Rodriguez等[14]研究中ICU護士表示Technology enhanced communication可以輕易捕捉到患者需求，節(jié)省溝通時間，提高護士時間管理。此外，有研究顯示，溝通App在一定程度上減少護士因溝通障礙所致的焦慮抑郁[16]，減輕護患雙方在無聲狀態(tài)下交流的挫敗感。總之，溝通App對增進護患雙方表達和理解、緩解護士焦慮抑郁、提高護理質(zhì)量均起著舉足輕重的作用。

2.5在ICU應(yīng)用中的障礙因素 從患者角度，其認(rèn)知狀態(tài)、鎮(zhèn)靜水平、肢體活動能力、精神狀態(tài)和聽、視力障礙均是限制溝通App使用的決定性因素[15]。ICU患者年齡[13]、文化水平[17]、偏好[14]、對設(shè)備熟悉程度[14]等也是溝通App實施成功與否的重要因素。病情波動亦會給ICU患者帶來疲乏倦怠、注意力不集中、精細運動能力下降的問題[15]。從護士角度，缺乏時間[17]、習(xí)慣傳統(tǒng)溝通方式[15]、嘈雜的環(huán)境[13]、溝通知識和經(jīng)驗的不足[14]會阻礙溝通App的順利實施。從技術(shù)角度，溝通App執(zhí)行操作延遲、界面操作過于復(fù)雜會使護患產(chǎn)生抵觸心理，影響使用心態(tài)和效果[15]。

3 討論

3.1以患者為中心設(shè)計開發(fā)溝通應(yīng)用程序 Menaughton等[23]認(rèn)為現(xiàn)今溝通輔具最大的挑戰(zhàn)是過度關(guān)注技術(shù)層面，而忽視真正的核心目標(biāo)——溝通。現(xiàn)在大多數(shù)App構(gòu)建時缺乏理論指導(dǎo)，構(gòu)建內(nèi)容未基于循證和需求，也沒有經(jīng)過科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目捎眯栽u價，直接投入臨床使用會導(dǎo)致ICU患者無法從設(shè)計不佳、操作難度大的溝通App受益。因此，要堅持以患者為中心的理念[24]，讓實際使用用戶(患者和醫(yī)務(wù)人員)作為設(shè)計和開發(fā)的核心部分，深入了解各方溝通需求?？啥ㄖ苹膱D標(biāo)大小和外觀會擁有ICU更廣泛的受眾群體，簡單的界面可以克服ICU患者理解障礙并降低教學(xué)時間，而過于復(fù)雜的界面會給患者帶來更多挫敗感和壓力，導(dǎo)致患者不愿意甚至放棄使用[25]。溝通App只是一種溝通，需要不斷進行內(nèi)容和功能改進，才能實現(xiàn)其強大的功能，真正有效促進護患溝通行為，提高溝通滿意度[26]。當(dāng)下需要組建多學(xué)科團隊，將醫(yī)務(wù)人員、患者和研發(fā)人員之間建立合作關(guān)系，協(xié)同進行研究和開發(fā)工作，加強研究到實踐的轉(zhuǎn)化，更好地滿足患者的溝通需求和參與度。

3.2以護士為中心培訓(xùn)溝通應(yīng)用程序和溝通策略 溝通App雖然以高效、便捷、低成本等優(yōu)勢改變著傳統(tǒng)的ICU護理溝通模式，但是它也無法適用于所有ICU溝通障礙患者，其需要與ICU患者的溝通能力和需求相匹配才能一定程度上保證溝通質(zhì)量和效率，所以，需要ICU護士在熟悉溝通App的基礎(chǔ)上，通過規(guī)范的評估流程，正確篩選患者，并結(jié)合個性化溝通策略，以達到最優(yōu)化的護患溝通效果。Dithole等[27]指出，使用溝通工具成功與否很大程度上取決于護士對于溝通工具和溝通策略的了解程度。然而，大多數(shù)ICU都缺乏適當(dāng)?shù)臏贤ㄅ嘤?xùn)[28]。有研究指出，ICU護士很少或根本沒有接受過輔助溝通技術(shù)培訓(xùn)，溝通技能和知識的缺乏使他們很少付諸行動[29]。因此，護理管理者需重視ICU患者的溝通問題，培養(yǎng)護士關(guān)懷意識，制定和實施護理溝通培訓(xùn)計劃，并提供先進的溝通工具和設(shè)備，制定標(biāo)準(zhǔn)化流程和評價體系，以提高護患雙方的理解力和執(zhí)行力。此外，語言病理學(xué)家是治療溝通障礙的專家，ICU護士可以與其合作來正確甄別患者，將溝通App與患者的能力、需求和偏好相匹配，減少實施過程中的障礙[30]。

3.3對未來溝通應(yīng)用程序相關(guān)研究的啟示 初步證據(jù)已表明，溝通App是一種切實、可行、有效的溝通方法[14]。但現(xiàn)有研究多為小樣本探索性研究，干預(yù)時間最長僅為9個月，缺乏溝通App可用性、有效性和接受度的證據(jù)描述，臨床應(yīng)用尚無規(guī)范性流程。因此，未來需要綜合考慮各方使用者的意見和建議，獲悉患者需求范圍，制定優(yōu)先次序，開發(fā)界面簡潔、操作簡單、反應(yīng)迅速、內(nèi)容多樣的溝通App，進行規(guī)范科學(xué)的可用性評價和反饋后，以專業(yè)后臺團隊為支撐不斷進行迭代更新，真正緩解、解決和減輕ICU患者的溝通問題。今后研究需要大樣本、對照試驗來驗證溝通App的長期和短期效果，進一步探究其障礙因素和成本效益，為高質(zhì)量護患互動提供嶄新的途徑。

4 小結(jié)

高質(zhì)量溝通是以患者為中心護理的決定和促進因素。溝通App應(yīng)用于ICU溝通障礙患者帶來諸多臨床益處和實際意義。未來需要以患者需求為中心，以人文關(guān)懷為落腳點，創(chuàng)新研發(fā)我國應(yīng)用于ICU的溝通App，通過多中心、大樣本、高質(zhì)量的研究進一步探究其適用性、安全性、規(guī)范性和應(yīng)用效果，從而為臨床推廣使用提供更多證據(jù)支持。