急性心肌梗死患者PCI術(shù)后二級預(yù)防現(xiàn)狀及心血管事件影響因素研究

陳艷梅 孫環(huán) 李麗 霍仙娜

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)屬冠心病一種危重表現(xiàn)類型，可由冠狀動脈硬化導(dǎo)致狹窄、阻塞管腔形成，進(jìn)而導(dǎo)致發(fā)病[1]。此類疾病致死率、致殘率極高，患者生命健康受到嚴(yán)重威脅。對此，現(xiàn)今主流治療方案為經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)，與傳統(tǒng)溶栓治療相比，療效更佳，心功能改善出色，且預(yù)后良好，不過仍有一重要問題不容忽視，即術(shù)后心血管事件(majoradverse cardiacevents，MACE)，諸如心力衰竭、心律失常等，可影響預(yù)后效果，降低PCI手術(shù)療效[2]?；诖?，筆者擬對PCI術(shù)后一周運(yùn)用實(shí)驗(yàn)室檢查中血常規(guī)項(xiàng)目作心血管事件發(fā)生初步預(yù)測，根據(jù)術(shù)后3年內(nèi)回訪了解二級預(yù)防服藥情況，并就心血管事件發(fā)生具體因素作深入分析，旨在提升PCI術(shù)后心血管事件防治效果?，F(xiàn)收效不錯，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將本院自2015年7月至2017年7月收治的AMI患者150例回顧性分析，隨訪3年，依照心血管事件發(fā)生情況，將發(fā)生心血管事件47例患者作為觀察組，將未發(fā)生心血管事件103例患者作為對照組。其中，觀察組：男22例，女25例；年齡44～82歲，平均年齡(63.58±2.87)歲。對照組：男48例，女55例；年齡43～82歲，平均年齡(63.34±2.81)歲。隨訪過程中，患者2例死亡，失訪人數(shù)22例，計79例隨訪信息記錄完整。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[3](2019)中AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)：胸痛時間≥30 min；經(jīng)心電圖知兩導(dǎo)聯(lián)ST段抬高＞2.0 mm；自發(fā)病后24 h內(nèi)接受治療；經(jīng)冠狀動脈造影血管(＞75%)≥1支。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)由本院確診收治患者；年齡40～85歲；符合赫爾辛基宣言，并征詢患者同意及家屬知悉簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：曾行冠狀動脈搭橋手術(shù)患者；合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾病；既往心肌梗死患者。

1.4 研究方法 觀察PCI術(shù)后血常規(guī)指標(biāo)，闡述二級預(yù)防現(xiàn)狀水平，并運(yùn)用單因素及多因素Logistic模型分析心血管事件發(fā)生影響因素。其中，①術(shù)后血常規(guī)指標(biāo)：涵蓋白細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白、淋巴細(xì)胞及血小板計數(shù)，運(yùn)用日本Sysmex 生產(chǎn)的XE-2000及原裝配套試劑加以測定。②二級預(yù)防現(xiàn)狀水平：經(jīng)PCI術(shù)后出院后按指南規(guī)定服藥，包含阿司匹林、ACEI/ARB、β-受體阻滯劑、雙聯(lián)抗血小板及他汀類二級預(yù)防藥物，并以藥物服用依從性對二級預(yù)防現(xiàn)狀水平加以評定。③單因素及多因素影響分析：查閱患者病歷，從一般資料、臨床資料進(jìn)行分析，主要包含年齡、合并病癥類型、心功能、不良習(xí)性、心肌蛋白Ⅰ(cerdiac troponin Ⅰ，cTnⅠ)、N端前腦鈉鈦(N-terminal probrain natriuretic，NT-proBNP)、超 敏C 反 應(yīng) 蛋 白(high sensitive C-reactive protein，hsCRP)、術(shù)前他汀強(qiáng)化治療及術(shù)后ST段回落缺陷等。檢查儀器：日本HITACHI生產(chǎn)的全自動生化儀、VARIANTTM糖化血紅蛋白測定儀(Bio，美國)及Roche公司生產(chǎn)的全自動電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀，各自試劑均相配套。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 擬用SPSS 22.0軟件錄入本文數(shù)據(jù)并作統(tǒng)計處理，術(shù)后血常規(guī)指標(biāo)用(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，藥物停藥原因構(gòu)成比以率表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05，表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。并將單一因素(經(jīng)t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)，P＜0.05)變量納入多因素Logistic模型，二項(xiàng)Logistic回歸進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者PCI術(shù)后血常規(guī)指標(biāo)比較 兩組PCI術(shù)后淋巴細(xì)胞差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，觀察組血細(xì)胞計數(shù)及血小板計數(shù)較之對照組更高，血紅蛋白相較于對照組更低(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者PCI術(shù)后血常規(guī)指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者PCI術(shù)后血常規(guī)指標(biāo)比較(±s)

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2.2 AMI患者服藥依從性比較 AMI患者PCI手術(shù)后出院帶藥中，阿司匹林、氯吡格雷及他汀類藥物服用依從率最高，均98.73%(78/79)，β-受體阻滯劑、ACEI/ARB藥物服用依從率較低，依次為74.68%、79.75%，經(jīng)后期隨訪，各類藥物服用依從性均有不同程度下降，尤以氯吡格雷最為明顯，降低至50.63%(40/79)，藥物規(guī)范服用情況不容樂觀，見表2。

2.3 兩組患者臨床指標(biāo)因素分析 經(jīng)單因素分析，觀察組除飲酒史外各單一因素均較對照組有明顯差異(P＜0.05)，見表3；經(jīng)Logistic多因素分析，cTnⅠ、NT-proBNP、hsCRP、術(shù)前他汀強(qiáng)化治療及術(shù)后ST段回落缺陷為高危因素，見表4。

表2 AMI患者服藥依從性比較[n(%)]

表3 兩組患者臨床指標(biāo)單因素分析[n(%)，(±s)]

表3 兩組患者臨床指標(biāo)單因素分析[n(%)，(±s)]

指標(biāo) 觀察組(n＝47) 對照組(n＝103) 統(tǒng)計量 P高脂血癥 38(8.09) 57(55.34) χ2＝9.045 0.003糖尿病 28(59.57) 41(39.81) χ2＝5.078 0.024高血壓 37(78.72) 56(54.37) χ2＝8.125 0.004 NYHA心功能分級≥Ⅱ級 28(59.57) 33(32.04) χ2＝10.141 0.001吸煙史 17(36.17) 21(20.39) χ2＝4.250 0.039飲酒史 17(36.17) 34(33.01) χ2＝0.144 0.705 cTnⅠ≥7.24 μg/L 8.09±3.19 5.13±2.64 t＝5.958 ＜0.001 NT-proBNP≥3 874 ng/L 4 118±2 009 2 623±1 304 t＝5.452 ＜0.001 hsCRP≥23.91 mg/L 30.12±7.34 19.43±6.13 t＝9.300 ＜0.001術(shù)前他汀強(qiáng)化治療 23(48.94) 69(66.99) χ2＝4.436 0.035術(shù)后ST段回落缺陷 18(38.30) 19(18.54) χ2＝6.844 0.009

表4 患者Logistic多因素分析

3 討論

AMI作為心血管疾病中最惡性、危重病癥，其發(fā)作突然、起病迅速，易出現(xiàn)心力衰竭、猝死等惡劣并發(fā)癥，具有高致殘率及致死率[4]。針對此類病癥，應(yīng)在患者病情發(fā)作第一時間抓緊救治，若貽誤最佳治療時機(jī)，將嚴(yán)重影響預(yù)后，并極大損害患者生命健康?，F(xiàn)今應(yīng)用最為廣泛的治療術(shù)式為PCI，其通過快速再灌注心肌，可有效保護(hù)心肌，顯著改善患者不良癥狀，不過不應(yīng)忽視的是，仍有些許患者PCI術(shù)后伴有心血管事件發(fā)生[5]。

對此，應(yīng)在行PCI手術(shù)后一周行血常規(guī)指標(biāo)檢測，掌握患者機(jī)體健康狀況，從而為后續(xù)復(fù)發(fā)心血管疾病提供預(yù)測參考資料，本文結(jié)果顯示：觀察組白細(xì)胞計數(shù)、血小板計數(shù)均有一定上升。而白細(xì)胞計數(shù)在動脈粥樣硬化中發(fā)揮重要作用，是影響AMI的獨(dú)立危險因素，由此所引發(fā)的缺血性腦血管疾病發(fā)作風(fēng)險大為增加[6]。而根據(jù)現(xiàn)階段二級預(yù)防現(xiàn)狀分析，針對此類疾病的后續(xù)藥物治療規(guī)范化水平仍稍顯欠缺，不足以有效控制病情，并改善預(yù)后。經(jīng)本文結(jié)果顯示：在實(shí)施PCI手術(shù)后，患者經(jīng)醫(yī)師專業(yè)指導(dǎo)出院用藥中，多以阿司匹林、氯吡格雷及他汀類藥物為主，但在后續(xù)隨訪過程中發(fā)現(xiàn)，藥物服用依從率普遍不高，他汀類及阿司匹林作為最常見使用藥物，亦只保持了88.61%及88.08%，氯吡格雷藥物服用依從率下降了近48%，而就影響原因分析，多源于患者自身治療積極性不夠，且對疾病的認(rèn)知不全，或是家庭負(fù)擔(dān)等各方面因素干擾，實(shí)施不規(guī)范的二級藥物預(yù)防。此外，由于醫(yī)師自身理解不足，未對指導(dǎo)患者用藥進(jìn)行合理改進(jìn)，亦可對心血管疾病發(fā)生產(chǎn)生不利影響[7]。故在實(shí)施中應(yīng)與患者密切交流，實(shí)時了解患者自身狀況，制定有效化二級藥物預(yù)防方案，為患者病情趨于穩(wěn)定提供有力保證。而對心血管事件復(fù)發(fā)影響因素深入分析，由本文結(jié)果顯示：cTn Ⅰ、NT-proBNP、hsCRP、術(shù)前他汀強(qiáng)化治療及術(shù)后ST段回落缺陷均在Logistic多因素分析中確定為高危因素，由此，對每類高危因素及保護(hù)因素作用機(jī)制作簡要敘述[8-9]，①cTnⅠ：其為一類高特異性及敏感性的心肌細(xì)胞損傷標(biāo)志物，其水平上升，可初步判別AMI患者心梗范圍。②hsCRP：其水平上升后，心肌間質(zhì)纖維化加重，且影響心肌重構(gòu)。③NT-proBNP：其水平增加至(4 118±2 009)ng/L，可一定程度上判別冠狀動脈病變程度較為嚴(yán)重。④術(shù)后ST段回落缺陷：觀察組占比達(dá)38.3%，可表明部分患者心內(nèi)膜血流灌注不良，由下壁心肌分布壓力感受器較多，經(jīng)再灌注治療，壓力感受器受到刺激，反射性迷走神經(jīng)張力增加，心肌損傷從而加重。保護(hù)因素：①術(shù)前他汀強(qiáng)化治療。其作為心血管事件發(fā)生的保護(hù)因素，對影響低密度脂蛋白濃度程度較輕，PCI術(shù)后炎癥反應(yīng)大為緩解，且運(yùn)用有效他汀藥物，諸如大劑量阿托伐他汀，可降低心血管事件發(fā)生。②LVEF水平增強(qiáng)治療。據(jù)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，LVEF亦為保護(hù)因素之一，其水平提高可使患者機(jī)體血液流速加快，血液淤堵形成血栓概率降低，血管組織間缺氧損傷極大改善。③PCI術(shù)后規(guī)范服藥及早期鍛煉。經(jīng)有關(guān)報道稱：經(jīng)PCI術(shù)后支架植入，患者機(jī)體易出現(xiàn)一連串病理及生理問題，對此針對性實(shí)施規(guī)范服藥和早期鍛煉，可及早緩解患者心肌缺氧癥狀。AMI患者在診治過程中應(yīng)避免各類高危因素對療效、預(yù)后的影響，還應(yīng)實(shí)施針對性、系統(tǒng)性的護(hù)理方案[10]：①術(shù)前準(zhǔn)備工作充分，吸痰器、簡易呼吸器等各類儀器設(shè)備及時提供，保證起搏器電量充足，積極與患者作思想交流，避免患者在手術(shù)過程中出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮。②術(shù)中密切監(jiān)測患者體征，應(yīng)急藥物準(zhǔn)備就緒，可迅速對危急情況作出處理。③傾聽患者主訴，并對其負(fù)性情緒加以排解。④宣教培訓(xùn)：護(hù)理人員應(yīng)在旁通力協(xié)作，提升自身PCI搶救培訓(xùn)能力，提高搶救成功率。

綜上所述，AMI患者經(jīng)PCI治療后較易引發(fā)心血管事件，其獨(dú)立危險因素良多，應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防及診治工作，為后續(xù)AMI治療提供重要借鑒。