運(yùn)動(dòng)干預(yù)應(yīng)用于癌因性疲乏的研究現(xiàn)狀

蘇小鳳 韓繼明

國際癌癥研究機(jī)構(gòu) (International Agency For Research On Cancer，IARC) 預(yù) 計(jì) 癌 癥 將 成 為21 世紀(jì)世界各國提高預(yù)期壽命的頭號死因和最重要的單一障礙[1]。但近年來隨著癌癥篩查以及深入的腫瘤創(chuàng)新治療(如靶向治療和免疫治療)的不斷發(fā)展，癌癥患者的生存率和治愈率得到明顯改善，全球視角下其總體生存趨勢顯著提高[2-3]，加之現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變和為應(yīng)對疾病及其治療的不良后果使得癌癥患者的生存質(zhì)量成為醫(yī)療界新的關(guān)注重點(diǎn)。而癌因性疲乏(cancer-related fatigue，CRF)是困擾腫瘤患者的最常見癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量、心理狀況及治療的依從性等，是可能縮短患者存活率的一種主觀勞累感，且不能通過休息緩解[4]，在其治療方法中，非藥物干預(yù)療法中的運(yùn)動(dòng)干預(yù)是美國臨床腫瘤護(hù)理學(xué)會(huì)[5](American Society of Clinical Oncology，ASCO)經(jīng)Ⅰ級證據(jù)證明的可以緩解癌因性疲乏的有效干預(yù)措施，但在臨床實(shí)踐中仍會(huì)受到諸多問題的阻礙。本文就運(yùn)動(dòng)干預(yù)癌因性疲乏的研究現(xiàn)狀進(jìn)行探討，以期為癌因性疲乏的臨床護(hù)理實(shí)踐提供一定的可行性依據(jù)。

1 癌因性疲乏與運(yùn)動(dòng)干預(yù)

1.1 癌因性疲乏的概述 與癌癥相關(guān)的疲勞也稱癌因性疲乏，是大多數(shù)癌癥患者整個(gè)疾病周期中所經(jīng)歷的一種高度普遍和痛苦的癥狀[6]。其相關(guān)研究最早是由美國護(hù)理人員Hart和Haylock 于1979年提出的[7]，隨后美國國家癌癥綜合網(wǎng)(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)[8]更新的癌因性疲乏臨床實(shí)踐指南將癌因性疲乏的概念定義為：與癌癥本身或其治療相關(guān)，持續(xù)存在且令患者感到痛苦不堪的身體、情緒和(或)認(rèn)知的主觀疲勞或疲憊的感覺，與近期的活動(dòng)狀況不成比例，并干擾軀體的正常運(yùn)行功能。

與健康人所經(jīng)歷的疲乏感相比，癌因性疲乏的程度更嚴(yán)重且不能通過日常休息來得到緩解，患者所負(fù)荷的軀體癥狀和承受的身心壓力令其更為痛苦，并且有研究數(shù)據(jù)表明疲勞在癌癥患者中比在普通人群中更普遍[9-10]。不僅如此，疲勞也被報(bào)道為是幾乎所有其他形式癌癥治療的副作用，包括細(xì)胞毒性的化療、放射治療等[11]。實(shí)際上疲勞對癌癥患者的影響比疾病本身或其治療引起的任何其他精神或身體不良癥狀(如疼痛、焦慮、惡心、嘔吐等)都要大得多[12]。Arring N M[8]和Hutchison N A等[13]的研究顯示76%～100%的癌癥患者都經(jīng)歷著不同程度的疲乏；即便在腫瘤治療結(jié)束多年后，仍然有高達(dá)33%的患者報(bào)告存在疲乏感[14]。并且，癌因性疲乏會(huì)嚴(yán)重地影響患者從事與日常生活相關(guān)活動(dòng)的能力，限制了他們在家庭和社區(qū)中的個(gè)人和社會(huì)角色，致使其整體生活質(zhì)量顯著下降[12]。在過去的40年間，癌因性疲乏的相關(guān)研究引起了國內(nèi)外學(xué)者的廣泛關(guān)注，但即使如此，目前依舊缺乏癌因性疲乏治療的金標(biāo)準(zhǔn)[4]。美國國家癌癥研究所(National Cancer Institute，NCI)將癌因性疲乏指定為5個(gè)最高優(yōu)先研究領(lǐng)域之一[15]，足以見得，癌因性疲乏的有效干預(yù)仍然是臨床工作中亟待解決的難點(diǎn)。

1.2 運(yùn)動(dòng)干預(yù)的概況 過去，如果癌癥患者感到疲憊，臨床醫(yī)生會(huì)建議患者休息并避免活動(dòng)。從20世紀(jì)80年代末開始，新的數(shù)據(jù)逐漸出現(xiàn)，支持了體力活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)可在腫瘤學(xué)中提供相關(guān)益處的理念[16]。美國國家癌癥綜合網(wǎng)[8]臨床實(shí)踐指南也指出非藥物干預(yù)是解決腫瘤患者癌癥相關(guān)性疲勞的首選建議，并推薦身體活動(dòng)鍛煉為1類干預(yù)措施；而Mustian K M等[15]的分析結(jié)果顯示在癌癥治療周期中，運(yùn)動(dòng)干預(yù)對于減少癌因性疲乏是最有效的，明顯好于可用的藥物選擇和其他非藥物療法，并推薦臨床醫(yī)生將運(yùn)動(dòng)干預(yù)作為癌因性疲乏的一線治療。

2 運(yùn)動(dòng)干預(yù)緩解癌因性疲乏的可能機(jī)制

運(yùn)動(dòng)仍然是健康中的第一要素。 Saint-maurice P F 等[17]針對4 840名老年人和患有慢性疾病的人進(jìn)行的一項(xiàng)追蹤性研究顯示，每天走適宜的步數(shù)(推薦8 000～12 000步)后其在10年內(nèi)死于冠心病、癌癥或其他任何原因的風(fēng)險(xiǎn)性減低51%～65%。而運(yùn)動(dòng)對于改善癌癥患者癌因性疲乏的有益效果也得到越來越多的證據(jù)支持，但其具體的干預(yù)機(jī)制尚不明確。國外有研究[18]表明運(yùn)動(dòng)可以刺激垂體腺分泌β-內(nèi)啡肽，其有助于增強(qiáng)機(jī)體對外界刺激的耐受力，同時(shí)還可提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的反應(yīng)能力，而機(jī)體神經(jīng)系統(tǒng)受到刺激產(chǎn)生的微電效應(yīng)又可以緩解肌肉緊張和患者的焦慮、抑郁等不良情緒，使得大腦皮層放松，從而達(dá)到減輕或緩解疲乏癥狀的目的。另外，休息和活動(dòng)之間的平衡也可以有效減少疲乏，因不平衡會(huì)導(dǎo)致疲乏感加劇，疲乏加重又使得患者更不愿活動(dòng)，如此形成惡性循環(huán)，而這對于癌癥患者而言無疑更是雪上加霜；但通過適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)可以促進(jìn)有效的血液循環(huán)，加速機(jī)體新陳代謝，調(diào)節(jié)心肺功能的同時(shí)還能預(yù)防肌肉萎縮，這對于緩解癌癥患者的疲乏癥狀具有不可估量的作用[19]。國內(nèi)學(xué)者張鑫愉等[20]還指出長期的低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)可增強(qiáng)機(jī)體的抗炎因子從而大幅降低炎癥的發(fā)生，而Bower J E[21]在癌因性疲乏已被提出的各種可能的生物學(xué)機(jī)制中(包括貧血、5-羥色胺失調(diào)、細(xì)胞代謝改變和炎癥等)指出炎癥是癌因性疲乏獲得最多經(jīng)驗(yàn)關(guān)注和支持的機(jī)制，因此運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以從調(diào)節(jié)癌因性疲乏促發(fā)因素的角度來達(dá)到減輕疲乏狀況的有益效果。

3 運(yùn)動(dòng)干預(yù)的兩大基本形式

3.1 有氧運(yùn)動(dòng) 有氧運(yùn)動(dòng)是指利用大肌肉群參與而進(jìn)行的全身性活動(dòng)，屬于長距離耐久力的鍛煉方式，又稱“心肺功能訓(xùn)練”，包括步行、慢跑等。美國運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)會(huì)(The American College of Sports Medicine，ACSM)指出特定劑量的有氧訓(xùn)練計(jì)劃可以顯著改善患者的癌因性疲乏程度和其他常見的癌癥相關(guān)健康結(jié)果，建議癌癥患者在身體狀況可允許范圍內(nèi)每周進(jìn)行至少2.5 h左右的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，但是該指南主要針對乳腺癌、前列腺癌等患者，并沒有針對肺癌的通用建議[22]。王瑩瑩[23]的一項(xiàng)以86名存在疲乏的乳腺癌術(shù)后患者為研究對象的隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)中，對實(shí)驗(yàn)組施加為期6個(gè)月的太極拳運(yùn)動(dòng)干預(yù)，其研究結(jié)果顯示：太極拳運(yùn)動(dòng)干預(yù)能有效減輕乳腺癌術(shù)后患者的疲乏狀況，同時(shí)有益于患者睡眠質(zhì)量的改善并且可以調(diào)節(jié)患者的焦慮和抑郁情緒，患者的配合度也較高。而在臨床護(hù)理工作中我們會(huì)發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)癌癥患者由于疾病本身或身體耐受力不足會(huì)呈現(xiàn)低活動(dòng)水平或是久坐不動(dòng)的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，故對于這部分癌癥患者而言，從事有氧鍛煉計(jì)劃緩解癌因性疲乏的任務(wù)依舊艱巨。

3.2 抗阻運(yùn)動(dòng) 抗阻訓(xùn)練指的是肌肉在克服外來阻力時(shí)進(jìn)行的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，包括靜力性練習(xí)和動(dòng)力性練習(xí)[24]。韋儉儉[25]將45例老年混合癌癥生存者隨機(jī)均分為高強(qiáng)度抗阻訓(xùn)練組、低強(qiáng)度抗阻訓(xùn)練組及對照組，進(jìn)行為期12周的抗阻訓(xùn)練干預(yù)后其研究結(jié)果顯示，高強(qiáng)度抗阻訓(xùn)練組改善疲乏的效果明顯優(yōu)于低強(qiáng)度組且實(shí)施干預(yù)的兩組緩解癌因性疲乏的效果均優(yōu)于對照組。而Peppone L J等[26]對伴有中重度疲乏的癌癥患者進(jìn)行為期3周的抗阻訓(xùn)練后，實(shí)驗(yàn)組患者與對照組患者相比整體疲乏感明顯減輕，且生活質(zhì)量也顯著改善。但值得注意的是抗阻訓(xùn)練前應(yīng)指導(dǎo)患者做好充分的熱身活動(dòng)；運(yùn)動(dòng)過程中加強(qiáng)監(jiān)督以確保患者的安全并對其加以鼓勵(lì)，提高患者運(yùn)動(dòng)意愿；整個(gè)訓(xùn)練過程和訓(xùn)練模式應(yīng)根據(jù)不同患者的具體情況循序漸進(jìn)、量力而行，并根據(jù)患者在平時(shí)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練中的反應(yīng)來不斷優(yōu)化運(yùn)動(dòng)計(jì)劃[25]。

3.3 運(yùn)動(dòng)干預(yù)的局限 運(yùn)動(dòng)干預(yù)作為非藥物療法緩解癌因性疲乏的可行性方案之一，仍有其局限性，其順利的實(shí)施需要配以患者良好的身體耐受力。且崔亞玲等[19]在其研究結(jié)果中顯示，有氧運(yùn)動(dòng)可顯著降低癌癥患者的疲勞感，但抗阻訓(xùn)練和其他形式的運(yùn)動(dòng)卻未能達(dá)到顯著效果。Cavalheri V等[27]也指出，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可改善肺癌肺切除術(shù)后患者的運(yùn)動(dòng)能力，但對于改善其癌因性疲乏狀況仍處于低確定性證據(jù)水平。研究結(jié)果之間存在的差異可能是由于納入樣本基線水平設(shè)置了不同的標(biāo)準(zhǔn)或是由于樣本的癌癥類型差異以及實(shí)施干預(yù)的時(shí)長不一所導(dǎo)致的。因此，需要進(jìn)一步的研究來確定運(yùn)動(dòng)干預(yù)的最佳類型并配以合適的強(qiáng)度和運(yùn)動(dòng)時(shí)間，同時(shí)針對不同的異種癌癥患者輔以適宜的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練模式。

4 運(yùn)動(dòng)干預(yù)癌因性疲乏落實(shí)困難的影響因素

運(yùn)動(dòng)干預(yù)措施在解決癌因性疲乏方面有自己的一套優(yōu)勢，它不僅可以緩解癌癥患者身體上的疲勞，研究表明還尤其適用于與不健康的心理社會(huì)因素相關(guān)的癌因性疲勞患者[28]。但對于運(yùn)動(dòng)耐受力較低，受傷風(fēng)險(xiǎn)較高的幸存者(如伴心肺疾病的患者) 和嚴(yán)重疲勞干擾功能的患者應(yīng)轉(zhuǎn)介給專業(yè)物理治療師或運(yùn)動(dòng)專家[29]。同時(shí)患者的運(yùn)動(dòng)偏好也會(huì)影響運(yùn)動(dòng)依從性，因此幫助其建立對癌因性疲乏的正確認(rèn)知，提高患者的訓(xùn)練意愿也是有助于運(yùn)動(dòng)干預(yù)更好應(yīng)用于臨床實(shí)踐的關(guān)鍵。根據(jù)Kim J W等[12]的調(diào)查結(jié)果顯示：經(jīng)歷過某種程度疲勞的患者中有52%從未向醫(yī)院醫(yī)生提出過有關(guān)癌因性疲乏的問題，并且在這部分受試者中有43%的患者認(rèn)為癌因性疲乏是不可避免；而僅有14%的患者意識到疲乏的影響并向?qū)I(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)尋求幫助，但患者得到的最常見建議是休息和放松。

5 小結(jié)與展望

癌因性疲乏的病理機(jī)制仍處于探索階段，這使得醫(yī)護(hù)人員建立以發(fā)病機(jī)制為主導(dǎo)的干預(yù)措施仍較為困難[24]，致使其治療也隨之成為一大難題。而運(yùn)動(dòng)干預(yù)是經(jīng)美國國家癌癥綜合網(wǎng)[8]、美國循證醫(yī)學(xué)小組[5]等證實(shí)的首選有效干預(yù)措施，但應(yīng)明確的優(yōu)先問題是運(yùn)動(dòng)干預(yù)作為緩解癌因性疲乏的輔助治療之一，并不能完全取代其他非藥物療法。其次需糾正患者對于癌因性疲乏的錯(cuò)誤認(rèn)知，改善疲乏-休息-疲乏傳統(tǒng)理念的惡性循環(huán)；同時(shí)建立一個(gè)以患者的需求、運(yùn)動(dòng)偏好等為中心的、個(gè)體化的、聯(lián)合多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練計(jì)劃，從而更好地調(diào)動(dòng)患者的運(yùn)動(dòng)依從性。最后，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練并不能滿足所有癌癥患者緩解癌因性疲乏的需求，研究證實(shí)[29-30]這種有益效果主要集中于乳腺癌和前列腺癌患者，而相對于肺癌患者而言由于其疾病的特殊性和復(fù)雜合并癥狀群的影響，使得制定適宜肺癌癌因性疲乏患者干預(yù)的訓(xùn)練計(jì)劃有著更高更難的要求。因此，今后的研究中規(guī)劃符合異種癌癥患者尤其是肺癌患者運(yùn)動(dòng)干預(yù)癌因性疲乏的最佳運(yùn)動(dòng)模式是值得進(jìn)一步研究的思考方向。