間斷鼻空腸管泵飼對重癥胰腺炎患者胃腸功能恢復(fù)及并發(fā)癥的影響

鄭亞惠

急性胰腺炎是腹部外科中較為常見的一種消化系統(tǒng)疾病，由多種病因造成胰腺內(nèi)的胰酶被激活，而導(dǎo)致胰腺自身及周圍組織出血、水腫或壞死的炎性疾病。其發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，常發(fā)于中青年人群，若存在高血脂等原發(fā)疾病且生活習(xí)慣不良，如飲酒、抽煙等，可造成胰腺炎反復(fù)發(fā)作[1]。目前在全球范圍內(nèi)，急性胰腺炎的發(fā)病率呈不斷上升趨勢。該病具有發(fā)病兇險、病程長、預(yù)后差等特點，臨床主要表現(xiàn)為血胰酶提升、腹痛、嘔吐等癥狀，病變的程度有差異，輕者表現(xiàn)為胰腺水腫，重者可能發(fā)生胰腺出血壞死，繼發(fā)出血性休克、感染等，隨病情發(fā)展可使胃腸道、肝臟、肺等器官受累[2]。經(jīng)數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，目前急性胰腺炎患者中，進(jìn)展為急性重癥胰腺炎概率高達(dá)25%，病死率高達(dá)35%，約有20%患者會導(dǎo)致器官功能衰竭及感染等一系列并發(fā)癥[3-4]。其中最易受到疾病影響引發(fā)感染的臟器是胃腸道，腸道長時間缺乏食物刺激會使腸黏膜萎縮，腸動力下降，通透性增加等，最終導(dǎo)致胃腸道的化學(xué)損傷、機(jī)械損傷、免疫調(diào)節(jié)功能失衡，使微生物進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)而引發(fā)多器官功能障礙綜合征和菌血癥等[5-6]。因此，腸內(nèi)營養(yǎng)已成為合理控制腸源性感染的有效途徑，對重癥胰腺炎的轉(zhuǎn)歸有著重要意義。本研究旨在分析間斷鼻空腸管泵飼對重癥胰腺炎患者胃腸功能恢復(fù)及并發(fā)癥的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年6月至2019年12月我院消化科收治的重癥胰腺炎患者76例，按隨機(jī)數(shù)字表分為兩組，各38例。其中對照組男20例，女18例；年齡25～60歲，平均年齡(45.21±10.33)歲；體質(zhì)量50～80 kg，平均體質(zhì)量(68.39±5.84)kg；發(fā)病原因：高血脂癥性8例，酒精性5例，膽源性20例，其他性質(zhì)5例。觀察組男19例，女19例；年齡27～60歲，平均年齡(46.32±9.87)歲；體質(zhì)量52～79 kg，平均體質(zhì)量(67.94±5.29)kg；發(fā)病原因：高血脂癥性9例，酒精性4例，膽源性21例，其他性質(zhì)4例。觀察組上述基礎(chǔ)資料相比較對照組均衡性良好(P＞0.05)，可對比。研究已獲院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合《中國急性胰腺炎診治指南》[7]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，脂肪酶或胰腺淀粉酶高于正常值3倍，腹痛，影像檢查符合胰腺炎表現(xiàn)，上述3條中滿足2條即可確診為急性胰腺炎；18歲以上者；APACHE評分[8]≥8分；患者愿意參與并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：有過胰腺炎病發(fā)史；惡性腫瘤患者；心肝腎功能不全；妊娠或哺乳期女性；精神認(rèn)知異常。

1.3 方法 兩組患者均給予吸氧、胃腸減壓、液體復(fù)蘇、抑制胃酸和胰酶分泌、抗感染、平衡電解質(zhì)及酸堿平衡等對癥治療，并密切監(jiān)護(hù)心電圖，檢測各項生化指標(biāo)、臟器功能及中心靜脈壓。在病情穩(wěn)定后，采用營養(yǎng)液輸注泵行鼻空腸管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)泵入。

1.3.1 對照組 給予持續(xù)性鼻空腸管泵飼，持續(xù)泵入時間：20～22 h，起初速度為20～25 mL/h，之后每小時增加20～50 mL，最大速度為125 mL/h，平均輸注速度控制在80～100 mL/h，劑量與速度需根據(jù)患者耐受情況調(diào)整。如患者出現(xiàn)腹脹腹瀉、惡心嘔吐等情況需降低速度或停止?fàn)I養(yǎng)泵入。營養(yǎng)劑：腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液[國藥準(zhǔn)字H20010285，紐迪希亞制藥(無錫)有限公司，規(guī)格：500 mL]，如患者耐受良好，可根據(jù)需要增加米湯、豆?jié){、牛奶、蔬菜湯等營養(yǎng)流食。

1.3.2 觀察組 給予間斷性鼻空腸管泵飼，起初速度20～25 mL/h，之后每小時增加20～50 mL，最大速度為200～250 mL/h，營養(yǎng)泵入時間段與生理進(jìn)食時間一致，間斷2～3 h/次，次數(shù)為4次/d。如患者出現(xiàn)腹脹腹瀉、惡心嘔吐等情況需降低速度或停止?fàn)I養(yǎng)泵入。營養(yǎng)劑：腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液[國藥準(zhǔn)字H20010285，紐迪希亞制藥(無錫)有限公司，規(guī)格：500 mL]，如患者耐受良好，可根據(jù)需要增加米湯、豆?jié){、牛奶、蔬菜湯等營養(yǎng)流食。兩組患者均持續(xù)治療1周。

1.4 觀察指標(biāo) ①胃腸功能：分別在治療前和治療后1周取患者空腹靜脈血4 mL，離心取血清，借助安徽中科中佳科學(xué)儀器有限公司提供的gc-2010型放射免疫計數(shù)器，行放射免疫分析法檢測胃動力素(MTL)值、胃泌素(GAS)值、生長抑素(SS)值，試劑盒均由武漢明德生物科技股份有限公司提供。②腸黏膜屏障功能：分別于治療前、治療后1周取患者空腹靜脈血4 mL，借助紫外分光光度計檢測患者外周二胺氧化酶(DAO)和血乳酸(D乳酸)水平；借助內(nèi)毒素檢測試劑盒采用動態(tài)濁度法測定內(nèi)毒素脂多糖(LPS)水平。③血清因子：分別在治療前和治療后1周取患者空腹靜脈血4 mL，離心取血清，借助沈陽萬泰醫(yī)療設(shè)備有限責(zé)任公司提供的OTA-400全自動生化分析儀，行免疫散射比濁法測定血清C反應(yīng)蛋白(CRP)水平、白蛋白水平，采用碘比色法檢測血淀粉酶(AMS)水平。④并發(fā)癥：記錄兩組患者治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況，包括胰腺膿腫、胰腺囊腫、胰腺腦病、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、敗血癥、心力衰竭、肝腎功能衰竭、休克。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料以(±s)表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后胃腸功能比較 治療前，兩組胃腸功能水平均衡，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，觀察組血清MTL、SS高于對照組，GAS低于對照組，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.001)。見表1。

2.2 兩組患者治療前后腸黏膜屏障功能比較治療前，兩組腸黏膜屏障功能水平均衡，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，觀察組DAO、D乳酸、LPS水平與對照組相比降低更顯著，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.001)。見表2。

2.3 兩組患者治療前后血清因子比較 治療前，兩組血清因子水平差異均衡，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，觀察組CRP、AMS水平均低于對照組，白蛋白水平高于對照組，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.001)。見表3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組、對照組并發(fā)癥發(fā)生率分別為5.26%、13.16%，觀察組較低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表4。

表1 兩組患者治療前后胃腸功能比較(±s)

表1 兩組患者治療前后胃腸功能比較(±s)

注：與本組治療前相比，aP＜0.05。

組別 例數(shù) MTL/(ng·L-1) GAS/(ng·L-1) SS/(mg·L-1)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 38 75.34±7.62 203.74±41.42a 264.37±12.64 196.98±15.86a 48.87±7.31 62.41±8.42a觀察組 38 76.46±7.79 265.03±62.91a 263.58±12.37 156.94±13.51a 49.46±7.18 72.47±9.21a t 0.634 5.016 0.275 11.847 0.355 4.970 P 0.528 ＜0.001 0.784 ＜0.001 0.724 ＜0.001

表2 兩組患者治療前后腸黏膜屏障功能比較(±s)

表2 兩組患者治療前后腸黏膜屏障功能比較(±s)

注：與本組治療前相比，aP＜0.05。

組別 例數(shù) DAO/(U·mL-1) D乳酸/(μg·mL-1) LPS/(Eu·mL-1)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 38 5.62±1.57 3.62±0.24a 11.46±3.21 8.71±1.32a 0.58±0.08 0.41±0.03a觀察組 38 5.71±1.46 2.92±0.43a 11.32±3.54 7.20±1.16a 0.56±0.04 0.33±0.04a t 0.259 8.763 0.181 5.297 1.378 9.863 P 0.796 ＜0.001 0.857 ＜0.001 0.172 ＜0.001

表3 兩組患者治療前后血清因子比較(±s)

表3 兩組患者治療前后血清因子比較(±s)

注：與本組治療前相比，aP＜0.05。

組別 例數(shù) 時間 CRP/(mg·L-1) 白蛋白/(g·L-1) AMS/(U·L-1)對照組 38 治療前 12.78±3.59 28.74±4.34 2 423.78±70.64觀察組 38 13.69±3.86 28.69±4.86 2 398.10±70.12 t 1.064 0.047 1.652 P 0.291 0.963 0.103對照組 38 治療后 5.45±1.61a 39.45±7.61a 1 303.77±46.22a觀察組 38 3.61±1.05a 45.61±7.05a 1 166.45±30.15a t 5.901 3.660 15.339 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

重癥胰腺炎具有病情重、發(fā)病急、病死率高等特點，其發(fā)病機(jī)制主要是因在胰腺炎急性發(fā)病早期，細(xì)胞會釋放大量的炎性介質(zhì)發(fā)生炎性反應(yīng)，從而引起胃腸道運(yùn)動遲緩、腸道出血和衰竭及麻痹性腸梗阻等癥狀[9]。當(dāng)胃腸道蠕動障礙，內(nèi)毒素排泄受到阻礙，這會造成腸道屏障功能進(jìn)一步損傷，導(dǎo)致病情惡化，發(fā)展為重癥急性胰腺炎，嚴(yán)重威脅患者的生命健康。

有研究表明，腸內(nèi)營養(yǎng)對重癥胰腺炎患者胃腸道功能的改善具有極大作用，可有效改善預(yù)后[10]。其不僅能為機(jī)體的胃腸道提供營養(yǎng)物質(zhì)，刺激腸道蠕動，還能改善腸黏膜的正常血供，修復(fù)黏膜屏障，改善內(nèi)臟循環(huán)，防止內(nèi)毒素或其他細(xì)菌移位，降低炎癥反應(yīng)，減少腸源性感染等并發(fā)癥的發(fā)生，提高機(jī)體免疫功能，促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸，已成為臨床首選的營養(yǎng)方式[11]。且該營養(yǎng)支持方式對胰腺外分泌功能無明顯刺激，相較于腸外營養(yǎng)有著明顯的優(yōu)勢。腸內(nèi)營養(yǎng)的給予方式分為三種，分別為持續(xù)泵入、分時給予、間歇重力滴注三種。大量研究表明，相較于傳統(tǒng)的間歇滴注相比，分時給予的效果更好，但對于持續(xù)性泵飼與間斷性泵飼的研究還較少[12-13]。

本研究結(jié)果顯示，采用不同方式的鼻空腸管泵飼后，觀察組胃腸功能與腸黏膜屏障功能均得到了有效改善，且改善程度優(yōu)于對照組，這說明了間斷性泵飼對于重癥胰腺炎患者的胃腸道保護(hù)功能更好，可有效改善對癥治療對胃腸功能及腸黏膜屏障造成的損傷，促進(jìn)胃腸道的修復(fù)。分析原因可能是因間斷性泵飼的方式營養(yǎng)泵入時間段選擇與生理進(jìn)食時間一致，這更符合胃腸道運(yùn)動的生理規(guī)律，胃腸道在消化胃內(nèi)容物期間對發(fā)生移動性復(fù)合運(yùn)動，通過腸道蠕動將胃腸道內(nèi)容物殘渣及腸道細(xì)菌、脫落的細(xì)胞等清除干凈。而持續(xù)性泵飼的方式會使胃腸道持續(xù)接受食物的刺激，未給予胃腸道一個消化期，從而導(dǎo)致腸胃運(yùn)動規(guī)律受到破壞，造成胃腸功能紊亂，最終造成便秘、腹瀉、腹脹等一系列并發(fā)癥。因此，間斷鼻空腸管泵飼的營養(yǎng)提供方式通過模擬人體常規(guī)進(jìn)食時間，迎合消化系統(tǒng)的生理規(guī)律，更利于腸道吸收營養(yǎng)物質(zhì)，清理腸道，促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)。不同方式的鼻空腸管泵飼后，患者的炎癥因子水平也得到了改善，兩組CRP、AMS水平均有所降低，白蛋白水平有所升高，且觀察組相較于對照組水平得到了更好的控制。因炎性反應(yīng)會使機(jī)體的腸道屏障功能障礙、腸功能紊亂，使腸道細(xì)菌移位進(jìn)入人體循環(huán)進(jìn)一步促進(jìn)炎性介質(zhì)的激活，從而誘發(fā)多重器官衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥[14-15]。因此，合理的營養(yǎng)支持有利于維持腸內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，改善預(yù)后。故間斷鼻空腸管泵飼后更符合腸內(nèi)正常環(huán)境的運(yùn)行，減輕炎性反應(yīng)，控制炎癥因子。此外，本研究結(jié)果顯示，觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率相較于對照組較低，但兩組未見明顯差異，這可能與本研究樣本量較少有關(guān)，日后還需做進(jìn)一步大規(guī)模、多中心、前瞻性的研究。

綜上所述，間斷鼻空腸管泵飼在重癥胰腺炎患者中的應(yīng)用效果較好，可有效減少炎性反應(yīng)，改善胃腸功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率。