慢性腎臟病“腎絡(luò)瘀阻”理論探討及機(jī)制研究＊

王 箏 ，武 寧 ，何 珍 ，徐賀朋 ，周文平 ，馮桃花 ，許慶友 ，王香婷 ＊＊

（1. 河北中醫(yī)學(xué)院中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院 石家莊 050200；2. 河北中醫(yī)學(xué)院中西醫(yī)結(jié)合研究所 石家莊 050200；3. 河北省中西醫(yī)結(jié)合肝腎病證研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 石家莊 050200）

近年來(lái)慢性腎臟?。–KD）有明顯升高趨勢(shì)，不同國(guó)家及地區(qū)的發(fā)病率為7%-12%[1]，我國(guó)發(fā)病率達(dá)10.8%，預(yù)計(jì)有1.195 億患者[2]。CKD 的緩慢進(jìn)展會(huì)導(dǎo)致慢性腎衰竭，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，研究其發(fā)病機(jī)制有著重要的臨床意義。近年來(lái)，腎臟疾病的治療逐漸規(guī)范，基礎(chǔ)研究與臨床治療方面均取得較大的進(jìn)展，但臨床上還有許多單純西醫(yī)難以解決的問(wèn)題，如CKD 合并妊娠、頑固性血尿、蛋白尿、難治性腎病綜合征、激素的依賴性與副作用等。隨著中西醫(yī)結(jié)合治療在臨床的廣泛應(yīng)用，中醫(yī)藥在減輕臨床癥狀，保護(hù)腎功能，延緩疾病進(jìn)展方面表現(xiàn)出越來(lái)越大的優(yōu)勢(shì)。趙玉庸教授通過(guò)長(zhǎng)期的臨床觀察，依據(jù)“久病入絡(luò)”的中醫(yī)理論，提出慢性腎臟病“腎絡(luò)瘀阻”病機(jī)學(xué)說(shuō)，認(rèn)為痰濁瘀血阻于腎絡(luò)造成脈絡(luò)瘀阻是CKD 病變核心，疏通“腎絡(luò)”為治療關(guān)鍵，因此創(chuàng)立以蟲(chóng)類(lèi)藥物為主的“腎絡(luò)通”，用于臨床治療，取得很好的療效?，F(xiàn)從理論探討、方藥確立、臨床應(yīng)用及機(jī)制研究四個(gè)方面進(jìn)行闡述。

1 腎絡(luò)瘀阻的理論基礎(chǔ)

1.1 絡(luò)病理論的形成與發(fā)展

“久病入絡(luò)”的學(xué)術(shù)思想起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論》有“先客于皮膚，傳之于孫脈，孫脈滿則傳于絡(luò)脈”的記載，最早提出絡(luò)脈的概念?！鹅`樞·脈象》曰：“病在血，調(diào)之絡(luò)”，論述了絡(luò)脈疾病的診治，奠定了絡(luò)病學(xué)說(shuō)的基礎(chǔ)。漢代張仲景在《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》云：“經(jīng)絡(luò)受邪，入臟腑，為內(nèi)所因也”，闡述了臟腑經(jīng)絡(luò)先后病的傳變規(guī)律。此外，仲景首創(chuàng)活血化瘀通絡(luò)法和蟲(chóng)蟻搜剔通絡(luò)法，制定了絡(luò)病治療的名方旋覆花湯，開(kāi)創(chuàng)了絡(luò)病治療用藥的先河。清代葉天士則明確提出了“久病入絡(luò)”和“久痛入絡(luò)”的觀點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”，認(rèn)為絡(luò)病分虛實(shí)，總以絡(luò)脈阻滯為特點(diǎn)，提出“絡(luò)以辛為泄”，首創(chuàng)以辛味藥物通絡(luò)的治法，從此絡(luò)病理論形成了較為完整的體系。

1.2 絡(luò)脈與腎絡(luò)

絡(luò)者，絡(luò)脈也，是由經(jīng)脈逐漸分出變細(xì)，遍布臟腑組織間的網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)，具有環(huán)流氣血津液、疏通身體上下內(nèi)外的作用，是溝通各個(gè)臟腑組織的橋梁[3]。脈絡(luò)之絡(luò)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的小血管、微血管包括微循環(huán)具有同樣的生理功能。由此推斷，腎絡(luò)主要指的是腎小球毛細(xì)血管袢以及腎小管和集合管周?chē)拿?xì)管網(wǎng)，屬于經(jīng)脈系統(tǒng)的最末端、最基礎(chǔ)、最細(xì)小的脈絡(luò)。氣血津液由經(jīng)脈入絡(luò)脈運(yùn)行入腎，在腎內(nèi)絡(luò)脈完成津血互換，再沿經(jīng)脈回到心臟。腎內(nèi)絡(luò)脈支橫別出、絡(luò)體細(xì)窄，具有血流阻力大、血管細(xì)長(zhǎng)、速度緩慢的氣血運(yùn)行特點(diǎn)，構(gòu)成腎內(nèi)絡(luò)脈易郁易滯的生理學(xué)基礎(chǔ)[4]。

1.3 慢性腎病腎絡(luò)瘀阻理論的形成

腎絡(luò)是氣血運(yùn)行的通道，也是內(nèi)外之邪侵襲的途徑，外邪侵襲或久病入絡(luò)，絡(luò)脈中物質(zhì)運(yùn)行不暢，進(jìn)而代謝物質(zhì)堆積，形成絡(luò)脈不暢—代謝產(chǎn)物堆積—加重絡(luò)脈瘀塞的惡性循環(huán)。腎絡(luò)受損，出現(xiàn)腎主藏精、主水、主氣化等一系列功能的失調(diào)，精微物質(zhì)外泄，水液停聚，濁毒內(nèi)蘊(yùn)。從腎臟病理看，細(xì)胞外基質(zhì)沉積（ECM）、腎小球硬化、腎間質(zhì)纖維化（RIF）是各種CKD進(jìn)展過(guò)程中的共同病理改變，與中醫(yī)學(xué)中絡(luò)脈瘀阻的特點(diǎn)吻合。各種CKD 進(jìn)展緩慢，纏綿難愈，符合“久病入絡(luò)”的特點(diǎn)，導(dǎo)致慢性腎病“腎絡(luò)瘀阻”。

2 腎絡(luò)通方藥的確立

慢性腎臟病本虛標(biāo)實(shí)，病情復(fù)雜，趙玉庸教授在臨床辨證施治基礎(chǔ)上，結(jié)合本病病機(jī)和“絡(luò)以通為用”的特性，確立益氣活血通絡(luò)治法，創(chuàng)立“腎絡(luò)通”方劑，主要由黃芪、川芎、丹參、地龍、僵蠶、蟬蛻、烏梢蛇、龜板等組成。腎絡(luò)通組方有兩個(gè)原則：①方中重用黃芪。慢性腎病后期脾腎虧虛，本虛標(biāo)實(shí)。根據(jù)“病久必虛”“氣為血之帥”的理論，腎絡(luò)通方中重用黃芪，補(bǔ)氣扶正，助通絡(luò)藥物行血。黃芪益氣有走而不守之性，不僅可以扶正固本，又可以助丹參、地龍、烏梢蛇等行血消瘀通絡(luò)祛邪治標(biāo)，充分體現(xiàn)了治病求本兼以治標(biāo)的中醫(yī)治療特色。②方中以活血通絡(luò)的蟲(chóng)類(lèi)藥物為主。慢性腎病為病久瘀血入于腎絡(luò)、腎絡(luò)瘀阻所致，病久之邪深居于絡(luò)，桃仁、紅花等一般活血之品無(wú)法使藥達(dá)病所。而蟲(chóng)類(lèi)藥對(duì)于痰瘀交結(jié)，正虛邪深之痼疾，其走竄之性搜剔絡(luò)邪，其效尤著。葉天士曾指出蟲(chóng)類(lèi)藥“飛者升，走者降，靈動(dòng)迅速”，能“追拔沉混氣血之邪”“搜剔絡(luò)中混處之邪”，這樣既可引諸藥入絡(luò)，使藥達(dá)病所，又可協(xié)同諸藥活血，消癥通絡(luò)。

3 腎絡(luò)通的臨床應(yīng)用

腎絡(luò)通臨床用于治療多種慢性腎臟疾病，包括系膜增生性腎小球腎炎、膜性腎病、局灶性節(jié)段性腎小球硬化、糖尿病腎病、腎病綜合征、慢性腎衰竭等，療效肯定。治療腎病綜合征主要用于激素抵抗或激素依賴者，配合腎絡(luò)通的使用，可以減輕糖皮質(zhì)激素的副作用，降低蛋白尿，減少尿中紅細(xì)胞排泄，保護(hù)腎功能，減緩疾病進(jìn)展。此外臨床上治療高血壓腎病亦有滿意的效果。

3.1 腎絡(luò)通治療系膜增生性腎小球腎炎（MsPGN）的療效觀察

趙玉庸教授[5]臨床觀察了腎絡(luò)通治療系膜增生性腎小球腎炎（MsPGN）的療效并加以總結(jié)。治療組56例，采用腎絡(luò)通治療，對(duì)照組30 例，以雷公藤多甙片，治療3 個(gè)月。結(jié)果顯示，治療組完全緩解率和總有效率為25.0%和82.1%，顯著高于對(duì)照組的20.0%和53.3%。由此得出結(jié)論，腎絡(luò)通可以減少系膜增生性腎小球腎炎患者尿蛋白、尿白蛋白、紅細(xì)胞排泄，降低血壓，降低β2-mg分泌，減輕腎臟損害。

3.2 腎絡(luò)通對(duì)IgA腎病腎功能衰竭的臨床觀察

丁英鈞等[6]采用腎絡(luò)通對(duì)IgA 腎病進(jìn)行治療，將100例患者隨機(jī)分為兩組，各50例。常規(guī)治療基礎(chǔ)上，治療組采用腎絡(luò)通治療，尿毒清顆粒做對(duì)照觀察。結(jié)果治療組臨床療效為75%，對(duì)照組為50%，治療組在癥狀積分、腎功能改善、24 h尿蛋白定量指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，結(jié)論：腎絡(luò)通具有改善患者生活質(zhì)量，延緩腎衰竭的作用。

3.3 加味腎絡(luò)通治療腎小球性血尿的臨床觀察

蔡冀民等[7]觀察了加味腎絡(luò)通對(duì)腎小球性血尿的作用。選取腎小球性血尿患者120 例，對(duì)照組60 例，常規(guī)西醫(yī)治療，治療組60 例，在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加服腎絡(luò)通加味，治療6個(gè)月。結(jié)果顯示，對(duì)照組總有效率32.6%，治療組為80.8%，顯著高于對(duì)照組。采用中西醫(yī)結(jié)合治療，可明顯改善患者的臨床癥狀，減少尿紅細(xì)胞排泄，提高患者機(jī)體免疫能力。

4 腎絡(luò)通治療慢性腎臟病的機(jī)制研究

為探討“腎絡(luò)瘀阻”的病理形成機(jī)制及中藥腎絡(luò)通的干預(yù)機(jī)理，從體內(nèi)體外不同層面，對(duì)系膜細(xì)胞、足細(xì)胞以及單側(cè)輸尿管結(jié)扎（UUO）、5/6 腎切除、阿霉素干預(yù)、糖尿病腎?。―M）、系膜增生性腎小球腎炎（MsPGN）等動(dòng)物模型，開(kāi)展系列研究，解析腎絡(luò)通的作用靶點(diǎn)和機(jī)制。

4.1 腎絡(luò)通對(duì)大鼠系膜細(xì)胞的影響

腎小球系膜細(xì)胞外基質(zhì)積聚是腎小球硬化的主要特征之一，與多種腎小球疾病的進(jìn)展密切相關(guān)。結(jié)締組織生長(zhǎng)因子(CTGF)是TGF-β1 的下游因子，刺激細(xì)胞增生和ECM 合成。王亞利等[8]培養(yǎng)大鼠腎小球系膜細(xì)胞，采用腎絡(luò)通血清干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腎絡(luò)通可降低纖維連接蛋白（FN），IV 型膠原的含量，降低TGF-β1、CTGF mRNA 的表達(dá)，減少 ECM 積聚，延緩腎小球硬化。

4.2 腎絡(luò)通對(duì)高糖培養(yǎng)的足細(xì)胞的影響

微量白蛋白尿是DM 早期診斷的重要指標(biāo)，足細(xì)胞損傷是導(dǎo)致蛋白尿的重要原因。MMP9主要來(lái)源于足細(xì)胞，對(duì)維持基底膜正常結(jié)構(gòu)的動(dòng)態(tài)平衡具有重要作用。VEGF 是體內(nèi)最具活力的血管生長(zhǎng)因子，F(xiàn)lt-1為VEGF的特異性受體，參與細(xì)胞的增殖和分化過(guò)程。婁菲菲和白亞玲等[9-10]觀察了腎絡(luò)通血清對(duì)高糖培養(yǎng)足細(xì)胞的影響，結(jié)果顯示腎絡(luò)通可抑制高糖環(huán)境下足細(xì)胞VEGF、Flt-1 的表達(dá)，抑制高糖誘導(dǎo)足細(xì)胞MMP9及Ⅳ型膠原α5 鏈蛋白的異常改變，減輕足細(xì)胞的損傷，保護(hù)腎功能。

4.3 腎絡(luò)通對(duì)5/6腎切除腎衰竭大鼠的作用

纖溶酶原激活物（PA）及其抑制物（PAI）是調(diào)節(jié)纖溶系統(tǒng)的重要物質(zhì)，腎小球硬化及RIF 的發(fā)生與PA/PAI 失衡密切相關(guān)。陳志強(qiáng)等[11-12]觀察了腎絡(luò)通對(duì)5/6腎切除大鼠纖溶系統(tǒng)的影響，結(jié)果表明模型組殘余的腎組織中t-PA、u-PA 蛋白表達(dá)明顯減少，而PAI-1 及其mRNA 表達(dá)則明顯增多，腎絡(luò)通組殘余腎組織中的t-PA 和u-PA 蛋白表達(dá)明顯增加，PAI-1 蛋白及其mRNA的表達(dá)顯著下降，表明腎絡(luò)通能糾正5/6腎切除大鼠纖溶系統(tǒng)的紊亂，延緩腎臟疾病的進(jìn)程。

4.4 腎絡(luò)通對(duì)阿霉素腎病大鼠的影響

單側(cè)腎切除加阿霉素注射所誘導(dǎo)的腎病模型可表現(xiàn)大量蛋白尿，并伴隨腎小球和腎小管功能的損傷，是研究腎小球細(xì)胞外基質(zhì)變化較理想的動(dòng)物模型。丁躍玲等[13,14]采用單側(cè)腎切除加重復(fù)兩次阿霉素尾靜脈注射的方法造模，結(jié)果表明中藥腎絡(luò)通組大鼠24h 尿蛋白定量、血肌酐、尿β2-MG、尿 NAG 明顯降低，腎小管PCNA、AngⅡ、TGF-β1、α-SMA、FN、LN 表達(dá)明顯下降，腎小管上皮細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)的損傷減輕，由此說(shuō)明，腎絡(luò)通可能是通過(guò)抑制PCNA、α-SMA 和TGF-β1 表達(dá)，調(diào)節(jié) RAS 系統(tǒng)，抑制腎小管-間質(zhì)細(xì)胞的增殖，減少FN、LN 等ECM 沉積，減少腎小管上皮細(xì)胞損傷，保護(hù)腎功能，延緩RIF進(jìn)展。

4.5 腎絡(luò)通對(duì)DM大鼠的影響

DM 是糖尿病微血管?chē)?yán)重并發(fā)癥之一，蛋白尿的發(fā)生是糖尿病腎組織損傷的典型標(biāo)志。腎小球毛細(xì)血管袢的最后一道屏障足細(xì)胞損傷是大量蛋白漏出的原因，也是導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)膜完整性喪失的關(guān)鍵。王月華，潘利敏等[15,16]采用腹腔注射 STZ(55 mg·kg-1·天-1)的方法制備糖尿病腎病大鼠模型，實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，模型組 nephrin、oPdoien、CDZAP 蛋白顯著下降，腎絡(luò)通組蛋白表達(dá)上調(diào)，提示腎絡(luò)通可使腎小球?yàn)V過(guò)膜的完整性得到一定程度的恢復(fù)而減輕蛋白尿。

4.6 腎絡(luò)通對(duì)MsPGN系大鼠的影響

MsPGN 是人類(lèi)原發(fā)性腎小球疾病中最常見(jiàn)的病理類(lèi)型，最終可以導(dǎo)致腎小球硬化，出現(xiàn)腎功能衰竭。陳志強(qiáng)和劉麗等[17-18]采用改良的慢性血清病性MsPGN模型，觀察腎絡(luò)通對(duì)MsPGN模型的作用。實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，腎絡(luò)通能夠明顯降低血清TC、TG、LDL 等含量，調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝，有效改善高血脂狀態(tài)，同時(shí)抑制腎小球分泌TNF-α、Col-Ⅳ，延緩疾病進(jìn)展。

4.7 腎絡(luò)通對(duì)UUO模型的影響

UUO 是經(jīng)典的制備腎纖維化模型的方法，造模方法簡(jiǎn)單易行，結(jié)果可靠，無(wú)血糖、血脂的影響。許多學(xué)者采用此模型來(lái)探討腎絡(luò)通對(duì)慢性腎病的保護(hù)機(jī)制。

NLRP3 炎癥小體參與腎臟炎癥損傷，NLRP3/Caspase-1/IL-1β誘導(dǎo)的炎性凋亡及其相關(guān)的組織損傷是導(dǎo)致慢性梗阻性腎病進(jìn)展為終末期腎病的重要因素。梁文杰等[19]證實(shí)，腎絡(luò)通可通過(guò)調(diào)控NLRP3 炎癥小體抑制IL-1β產(chǎn)生及Caspase-1介導(dǎo)的炎性凋亡，減輕腎組織炎癥損傷。

腎小管上皮細(xì)胞表型轉(zhuǎn)化是指腎小管上皮細(xì)胞失去其原有特征而獲得肌成纖維細(xì)胞特征的現(xiàn)象，分泌ECM，導(dǎo)致腎纖維化，其標(biāo)志物為α-SMA。孫東云和王月華等[20,21]研究發(fā)現(xiàn)，腎絡(luò)通可通過(guò)上調(diào)ADM，降低α-SMA、TGF-β1 表達(dá)，從而抑制腎小管上皮細(xì)胞表型轉(zhuǎn)化，減輕了腎臟病理?yè)p傷。

ECM 在腎間質(zhì)的過(guò)度沉積是引起RIF 的主要原因，基質(zhì)金屬蛋白酶系統(tǒng)與ECM 的沉積密切相關(guān)，TIMP-1 是 MMP-1 的主要抑制物，MMP-1/TIMP-1 的失衡介導(dǎo)了腎間質(zhì)纖維化時(shí)腎臟內(nèi)ECM 異常代謝和沉積。陳志強(qiáng)和黃東華等[22-23]觀察了腎絡(luò)通對(duì)基質(zhì)金屬蛋白酶系統(tǒng)的影響后發(fā)現(xiàn)，腎絡(luò)通可調(diào)節(jié)MMP-1/TIMP-1的失衡，抑制腎纖維化的進(jìn)展。

炎癥損傷在慢性疾病持續(xù)進(jìn)展中發(fā)揮重要作用，與RIF 進(jìn)展關(guān)系密切。王箏等[24]的研究表明，腎絡(luò)通可通過(guò)減少血清醛固酮及MCP-1 含量，下調(diào)腎組織MCP-1、NF-κB 表達(dá)，抑制α-SMA 表達(dá)，阻斷 SGK-1信號(hào)通路，抑制醛固酮活性，從而減輕炎癥損傷及炎性介質(zhì)的表達(dá)，減輕RIF。

細(xì)胞凋亡參與梗阻性腎病腎臟的進(jìn)展，可能與血流動(dòng)力學(xué)改變、炎性損傷、氧化應(yīng)激等因素有關(guān)。王蕊等[25]的研究顯示，腎絡(luò)通可降低Caspase 9、Caspase 12 蛋白表達(dá)，其效果與抗氧化劑Tempol 相當(dāng)，通過(guò)減輕梗阻造成的氧化損傷，進(jìn)而抑制細(xì)胞凋亡，延緩RIF進(jìn)程。

RAS 系統(tǒng)，尤其是AngⅡ在腎臟纖維化的進(jìn)程中有著重要的作用，多種血管活性物質(zhì)及其引起的血流動(dòng)力學(xué)改變是促進(jìn)慢性腎病發(fā)展的重要因素。谷艷麗等[26,27]的研究表明，腎絡(luò)通可降低AngⅡ、ACE 的表達(dá)，降低TXB2、6-keto-PGF1α、ET-1、NO 的含量，減緩腎臟病理?yè)p傷，保護(hù)腎功能。

鹽皮質(zhì)激素受體活化，導(dǎo)致腎小管損傷的研究引起國(guó)內(nèi)外的關(guān)注，醛固酮受體阻斷劑可以延緩腎臟病的發(fā)展。NR3C2 是鹽皮質(zhì)激素受體標(biāo)記物，激活后通過(guò)血清和糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)的蛋白激酶1（SGK-1）途徑發(fā)揮作用。黃東華等[28]研究發(fā)現(xiàn)，腎絡(luò)通可通過(guò)抑制鹽皮質(zhì)激素受體活化，下調(diào)SGK-1 表達(dá)，并通過(guò)調(diào)控Smads 信號(hào)蛋白水平，抑制了TGF-β1 促纖維化作用，從而阻止RIF進(jìn)展。

綜上所述，趙玉庸教授根據(jù)祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中的絡(luò)病理論結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提出的慢性腎病“腎絡(luò)瘀阻”理論，確立了益氣活血通絡(luò)治法，創(chuàng)立以蟲(chóng)類(lèi)藥為主形成了“腎絡(luò)通”等系列通絡(luò)方藥，并從臨床應(yīng)用和機(jī)制研究等方面系統(tǒng)闡述其科學(xué)內(nèi)涵及臨床意義，為防治慢性腎臟病提供新思路，為臨床遣方用藥提供理論依據(jù)。