針刺治療面肌痙攣有效性的國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)＊

秦 琴，吳 敏，王 錦，梁繁榮

（成都中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院/第三附屬醫(yī)院，成都 610075）

面肌痙攣（hemifacial spasm）主要表現(xiàn)為面部肌肉呈陣發(fā)性、不自主、不規(guī)則地抽動(dòng)，無其他神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。通常局限于一側(cè)眼瞼或頰部、口角，嚴(yán)重者可波及整個(gè)面部。一般多發(fā)生于一側(cè)，兩側(cè)同時(shí)發(fā)病者少見。當(dāng)精神緊張、過度疲勞時(shí)加重發(fā)作，嚴(yán)重時(shí)可呈痙攣狀態(tài)。本病在中醫(yī)辨證屬“風(fēng)證”。屬于中醫(yī)學(xué)“面潤(rùn)”“面風(fēng)”“筋惕肉瞤”范疇。病位主要在面部經(jīng)筋?；静C(jī)是外邪阻滯，壅遏筋脈或虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)。其病纏綿，難以治愈，不僅影響個(gè)人形象，還可能導(dǎo)致患者焦慮、抑郁等心理問題。嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于面肌痙攣的發(fā)病機(jī)制大多推崇微血管壓迫導(dǎo)致神經(jīng)傳導(dǎo)短路的“神經(jīng)血管壓迫”機(jī)制[1]。目前指南[2]治療HFS 方法包括藥物治療、肉毒素注射及微血管減壓術(shù)等。微血管減壓術(shù)作為一種外科手術(shù)，被普遍認(rèn)為是目前有望根治面肌痙攣的方法，但存在術(shù)后無效、復(fù)發(fā)以及面癱、聽力障礙等術(shù)后并發(fā)癥。肉毒素注射主要是對(duì)癥治療，無法根治，且療效會(huì)隨著病程延長(zhǎng)及注射次數(shù)的增加而減退，而病人后期會(huì)出現(xiàn)面癱、面部僵硬等，不能作為長(zhǎng)期治療措施?？R西平等藥物被推薦用于發(fā)病初期、無法耐受手術(shù)、或拒絕手術(shù)者以及術(shù)后癥狀不能緩解者的輔助治療。針灸作為一種保守療法，在治療面肌痙攣方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，具有臨床療效肯定、副作用小的特點(diǎn)[3]。本研究即是針灸與陽性藥物卡馬西平的療效對(duì)比，對(duì)近10年來國(guó)內(nèi)所有針灸與卡馬西平對(duì)比治療面肌痙攣的隨機(jī)對(duì)照臨床研究進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，以期為針灸治療面肌痙攣有效性提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料和來源

計(jì)算機(jī)檢索2010 年1 月到2020 年1 月中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、重慶維普數(shù)據(jù)庫公開發(fā)表的針灸治療面肌痙攣的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略

檢索式：中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫為TI='針刺'+'體針'+'電針'+ '頭針'+ '耳針'+ '火針'+ '三棱針'+ '梅花針'+'芒針'+'圍刺'+'繆刺'+'腹針'+'眼針'AND TI='面肌痙攣'AND FT='隨機(jī)'；萬方數(shù)據(jù)庫為（（針刺）OR（體針）OR（電針）OR（頭針）OR（耳針）OR（火針）OR（三棱針）OR（梅花針）OR（芒針）OR（圍刺）OR（繆刺）OR（腹針）OR（眼針））AND（面肌痙攣）AND（（隨機(jī)）AND（對(duì)照））；維普數(shù)據(jù)庫為（M =（針刺OR體針 OR 電針 OR 頭針 OR 耳針 OR 火針 OR 三棱針 OR梅花針 OR 芒針 OR 圍刺 OR 繆刺 OR 腹針 OR 眼針）AND T=面肌痙攣）AND R=隨機(jī)。通過閱讀標(biāo)題、摘要、全文后，納入符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，必要時(shí)與研究文獻(xiàn)的作者聯(lián)系。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

研究類型為臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。受試對(duì)象為符合公認(rèn)的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的原發(fā)性面肌痙攣的病人，各組入選的基線具有可比性。治療措施是以針刺為主的針灸療法。對(duì)照措施：藥物治療。結(jié)局指標(biāo)：有效率?？倶颖玖看笥?0例。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)；非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，重復(fù)試驗(yàn)，文獻(xiàn)綜述、回顧性研究、個(gè)案分析及專家經(jīng)驗(yàn)類文獻(xiàn)。

1.5 提取數(shù)據(jù)

由2名研究員用數(shù)據(jù)提取表格進(jìn)行提取一般信息（作者、標(biāo)題、出版時(shí)間）、研究特征（隨機(jī)方法、盲法、樣本含量、診斷標(biāo)準(zhǔn)、基線可比性、干預(yù)措施)、研究結(jié)果（主要的研究結(jié)果、結(jié)局指標(biāo)、隨訪時(shí)間、失訪和退出情況、安全性）、其他信息（如重要的引文、資助機(jī)構(gòu)）。

1.6 文獻(xiàn)篩選和質(zhì)量評(píng)價(jià)

對(duì)于隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，采用Cochrane 系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)5.1.0版RCT 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具及改良后的Jadad量表評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的內(nèi)在真實(shí)性。由2名研究員獨(dú)立對(duì)納入文獻(xiàn)從隨機(jī)方法、分配隱藏、盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報(bào)告結(jié)果、隨訪與脫失、Jada 評(píng)分7 個(gè)方面進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)，并作出“低風(fēng)險(xiǎn)”、“高風(fēng)險(xiǎn)”、“不清楚”的評(píng)價(jià)，如果評(píng)價(jià)結(jié)果產(chǎn)生歧義，則請(qǐng)第3位研究員討論決定。Jada評(píng)分1-3分視為低質(zhì)量，4-7分為高質(zhì)量。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用Cochrane 協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.3 版進(jìn)行分析，當(dāng)納入的各研究無異質(zhì)性時(shí)（P＞0.05)，選擇固定效應(yīng)模型，反之采用隨機(jī)效應(yīng)模型。檢驗(yàn)選用I2指數(shù)判斷，若I2＜50%,認(rèn)為個(gè)研究間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的同質(zhì)性，選用固定效應(yīng)模型分析；若50%≤I2＜80%，說明異質(zhì)性可接受，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型分析；若I2≥80%，認(rèn)為異質(zhì)性偏大，不適合進(jìn)行合并分析，則進(jìn)行描述性分析。二分類變量選用比值比（OR）；連續(xù)性變量，結(jié)果測(cè)量的度量衡單位一致時(shí)選擇加權(quán)均數(shù)差（WMD）表示，兩者均計(jì)算95%可信區(qū)間（CI）。納入文獻(xiàn)的發(fā)表性偏倚用倒漏斗圖估計(jì)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果

初步檢索到文獻(xiàn)329 篇，依照既定的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)檢索出的引文信息如題目、摘要篩除明顯不合格的文獻(xiàn)，共納入40篇公開發(fā)表的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)的文獻(xiàn)。再閱讀全文，對(duì)可能合格的文獻(xiàn)，逐一閱讀和分析，以確定是否合格；文中缺失的數(shù)據(jù)通過與作者聯(lián)系獲得，出現(xiàn)疑問或分歧時(shí)則通過討論方式解決。經(jīng)過2 名評(píng)價(jià)者分析討論后，共排除29 篇文獻(xiàn)，排除原因如下：2篇為對(duì)照組中含有針灸療法，15篇治療組為針灸配合其他療法，處理因素過多而無法確認(rèn)針刺的主導(dǎo)作用或是采用的針刀療法，3 篇為隨機(jī)方法不正確，采取了按就診順序分組的半隨機(jī)方法，7篇為各組樣本例數(shù)小于隨機(jī)對(duì)照的定量研究的最低例數(shù)要求（30 例），1 篇未說明基線是否具有可比性，1 篇未對(duì)診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行描述。最終11 篇文獻(xiàn)符合文獻(xiàn)篩選和納入流程圖（圖1）。

圖1 文獻(xiàn)篩選和納入流程圖

2.2 納入研究的基本特征

研究共納入11 篇文獻(xiàn)（表1），共涉及861 例面肌痙攣患者，其中觀察組451 例，對(duì)照組410 例。單個(gè)試驗(yàn)平均樣本量約為78 例，最大100 例，最小60 例。在納入11 個(gè)研究中，僅有1 篇文獻(xiàn)以國(guó)家中醫(yī)藥管理局的《面神經(jīng)炎和面肌痙攣》《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》為診斷標(biāo)準(zhǔn)，其余文獻(xiàn)均以各版《神經(jīng)病學(xué)》教材為診斷標(biāo)準(zhǔn)。治療手段均為針灸與西藥對(duì)照，試驗(yàn)組均為針刺為主的針灸治療，針刺方法包括體針、耳針、電針、埋線、繆刺、雷火灸、刮痧、耳尖放血等，對(duì)照組以西藥卡馬西平為主。療程為14 天-72 天不等。僅有2篇文獻(xiàn)報(bào)告了安全性，其余文獻(xiàn)均為提及安全性問題。療效指標(biāo)有總有效率及面積痙攣分級(jí)。

2.3 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量

采用Cochrane 系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)5.1.0 版RCT 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具及改良后的Jadad 量表評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量。文獻(xiàn)質(zhì)量絕大部分偏低，僅1 篇文章Jada 評(píng)分達(dá)到4 分。隨機(jī)方法：5 篇文獻(xiàn)僅僅提及隨機(jī)，5 篇文獻(xiàn)采用了隨機(jī)數(shù)字表法，1篇文獻(xiàn)采用了計(jì)算機(jī)隨機(jī)。分配隱藏：僅1 個(gè)研究采用了不透明信封法進(jìn)行分配隱藏。盲法：11篇文獻(xiàn)均未實(shí)行盲法。隨訪與脫失：2篇文獻(xiàn)進(jìn)行了隨訪和脫失病例的報(bào)告。結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性：有5篇文獻(xiàn)存在結(jié)果數(shù)據(jù)報(bào)告不完整，選擇性報(bào)告風(fēng)險(xiǎn)高。從表2可以看出國(guó)內(nèi)關(guān)于針灸治療面肌痙攣的研究報(bào)道較多，但方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)都不高，研究結(jié)果的可信度都比較低。

2.4 Meta分析結(jié)果

將納入的11 項(xiàng)研究中的治療后的愈顯數(shù)采用二分類變量進(jìn)行Meta 分析。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示Q檢驗(yàn)的統(tǒng)計(jì)量為23.93，自由度為3（P= 0.52），I2= 0%。認(rèn)為文獻(xiàn)之間不存在異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。如圖2 顯示，合并OR = 3.78，95%CI 為［2.75，5.19］，合并效應(yīng)量檢驗(yàn)（Z= 8.20，P＜ 0.00001），說明治療組與對(duì)照組治療面肌痙攣的臨床療效差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中代表合并效應(yīng)量菱形落在無效線的右側(cè)，對(duì)于愈顯率這種有利事件來說，對(duì)照組的發(fā)生更少，效果更差。故治療后對(duì)照組的愈顯率小于治療組，表明針灸治療面積痙攣臨床療效優(yōu)于西藥卡馬西平的臨床療效（圖2）。

2.5 納入研究的發(fā)表性偏移

倒漏斗圖是最常見的識(shí)別發(fā)表偏倚的方法。Cochrane協(xié)作網(wǎng)要求系統(tǒng)評(píng)價(jià)應(yīng)全面收集已發(fā)表及未發(fā)表的文獻(xiàn)，因?yàn)楸敬窝芯克{入的11篇文獻(xiàn)均為已發(fā)表的中文文獻(xiàn)，所以作倒漏斗圖（圖3）以了解潛在的發(fā)表偏倚。結(jié)果顯示圖形分布不對(duì)稱，提示存在發(fā)表偏倚的可能性。引起這種偏倚的原因可能是只檢索了中文文獻(xiàn)和文獻(xiàn)質(zhì)量偏低。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

表2 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量

圖2 針刺治療面肌痙攣的療效分析森林圖

圖3 針刺治療面肌痙攣的愈顯率發(fā)表性偏倚倒漏斗圖

3 討論

3.1 療效及安全性分析

本研究結(jié)果表明，與西藥卡馬西平比較，采用針灸治療面肌痙攣的愈合率和顯效率均有明顯的優(yōu)勢(shì)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。僅有2 篇文獻(xiàn)報(bào)告了安全性，其余文獻(xiàn)均未提及安全性問題。針灸作為1種保守療法，在治療面肌痙攣方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，但在不良反應(yīng)方面還有待于進(jìn)一步研究報(bào)道。由于研究文獻(xiàn)的質(zhì)量普遍不高，得出的結(jié)論還不足以完全令人信服，還需要以后更多更高質(zhì)量的多中心、大樣本的RCT研究來及時(shí)更新支持。

3.2 局限性分析

不可否認(rèn)的是在針刺治療面肌痙攣的研究過程中有很多不足之處：①樣本量過?。罕狙芯克{入的文獻(xiàn)中樣本數(shù)最多也只有100 例，樣本過小也會(huì)造成結(jié)果的偏差；②盲法的應(yīng)用：本研究所納入的11 篇文獻(xiàn)中，均未提到采用盲法，研究結(jié)果價(jià)值降低。盲法是為了避免研究者或受試者的主觀或心理因素對(duì)研究結(jié)果的影響，以保證研究結(jié)果的真實(shí)可靠性，但由于針刺操作時(shí)醫(yī)生的手法對(duì)治療效果存在很大影響，所以針刺與與藥物研究很難做到真正的盲法；這是針灸與藥物比較的試驗(yàn)存在的瓶頸，目前還無法解決；③隨機(jī)的方法：在納入的11 篇文獻(xiàn)中有5 篇文獻(xiàn)僅提及隨機(jī)，未按照嚴(yán)格的隨機(jī)分配方法進(jìn)行分組，故可能會(huì)造成偏倚；④隨訪：只有2 篇文獻(xiàn)報(bào)道了隨訪，很多文獻(xiàn)缺乏對(duì)患者的跟蹤隨訪，因此無法確定針刺對(duì)面肌痙攣的長(zhǎng)期治療效果究竟如何。⑤發(fā)表性偏倚：倒漏斗圖提示存在發(fā)表性偏倚，可能與試驗(yàn)者未報(bào)道陰性結(jié)果、本文只檢索了中文數(shù)據(jù)庫有關(guān)；⑥安全性：納入文獻(xiàn)中有2 篇報(bào)道了針灸安全、不良反應(yīng)少，8 篇未對(duì)安全性進(jìn)行報(bào)道，1篇僅提及。⑦語言：本研究只納入了中文文獻(xiàn)，主要檢索國(guó)內(nèi)主要的數(shù)據(jù)庫，研究結(jié)論只代表國(guó)內(nèi)的研究成果。

3.3 展望

近年來社會(huì)對(duì)面肌痙攣的關(guān)注度在不斷提高，醫(yī)學(xué)界對(duì)面肌痙攣的針刺研究也在不斷深入，從大量文獻(xiàn)來看，總體來說針刺對(duì)面肌痙攣的治療的確存在很好的效果。由于納入的研究證據(jù)質(zhì)量不高，要得到更加可靠的臨床證據(jù)，還需要更多多中心、大樣本、高質(zhì)量的臨床試驗(yàn)證實(shí)針灸治療面肌痙攣的療效。今后的研究應(yīng)盡量做到設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)，提高研究的方法學(xué)質(zhì)量：詳細(xì)報(bào)告隨機(jī)序列產(chǎn)生采用的方法、分配隱藏、實(shí)施盲法、樣本量估計(jì)；報(bào)告不良反應(yīng)等人們關(guān)注的安全性問題；進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪；重視陰性結(jié)果的報(bào)道，防止發(fā)表性偏倚；規(guī)范診斷標(biāo)準(zhǔn)，推薦采用最新指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)；嚴(yán)格參照《針刺臨床試驗(yàn)干預(yù)措施報(bào)告的標(biāo)準(zhǔn)（STRICTA）》制定干預(yù)措施等。