在高校教職工醫(yī)療保障中引入第三方管理的研究

摘 要：第三方管理體系日趨完善，特別是在健康保險領域已成為不可或缺的解決方案。在高校公費醫(yī)療改革中，高校教職工的疾病和健康管理迫切需要第三方管理的介入。第三方市場未來巨大的市場發(fā)展空間能夠幫助中國建立一個健全、高效和公平的高校醫(yī)療保障體系。因此，保險業(yè)應該抓住高校市場，劃分合理的管理范圍，發(fā)展公平的收費模式，建立健全的管理體系，使第三方管理更好地運用于高校醫(yī)療保障體系。

關鍵詞：第三方管理；醫(yī)療保障體系；高校教職工

中圖分類號：F840 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2013）18-0100-05

在西方發(fā)達國家，健康保險的第三方管理作為一種醫(yī)療保障的解決方案，經(jīng)過相當長時間的發(fā)展，已經(jīng)趨于成熟和完善，成為各國醫(yī)療保障制度中相當重要的一個支柱。同樣，第三方管理也適用于解決中國高校教職工醫(yī)療保險中的問題，作為現(xiàn)有保障體系的有效補充。本文從高校教職工健康狀況的分析，第三方管理業(yè)務的特點介紹和第三方業(yè)務市場空間預測三個方面，研究第三方管理運用于高校教職工醫(yī)療體系的可行性。

一、中國高校教職工基本狀況

健康是革命的本錢，高校教職工的身體素質(zhì)和健康狀況將直接影響到中國高素質(zhì)人才的培養(yǎng)，進而影響到“科教興國”和“人才強國”戰(zhàn)略的實現(xiàn)。近年來，隨著教師的健康問題日益得到社會的關注，高校也越來越重視對教職人員的健康管理。

相對于在其他工作單位的職員，高校教職工群體有其特殊性。從教育部2010年《中國教育年鑒》全國普通高校專任教師年齡情況的統(tǒng)計結果分析可見，高校教職工群體具有以下特征：首先，年齡分布分散，從30～60歲，各年齡階段的教工幾乎都有；其次，人員構成復雜，有教師、職員和工人，總體健康風險不穩(wěn)定。

目前高校中，教職工教學和科研工作壓力越來越大，工作時間較長，在家庭中又承擔著承上啟下的重任，健康狀況堪虞，他們少有時間鍛煉，很多人健康狀況開始走下坡路。2002年廣東省教育工會對廣東省19所高校教職工進行健康狀況調(diào)查抽樣，結果表明10名高校教職工中只有1名職工身體處于健康狀態(tài)。

與全國居民總體情況相較而言，高校教職工?；技膊☆愋鸵灿兴煌慕陙砀餍＝搪毠んw檢統(tǒng)計結果來看，當前危害教師健康的主要病種是高脂血癥、高血壓、脂肪肝等疾病，心腦血管疾病是影響教職工健康的主要危害。這說明高校教職工，重大疾病以及慢性病的發(fā)病率相對較高，并且這幾類疾病的醫(yī)療成本也相對較高。

目前，全國很多地方已經(jīng)取消了高校公費醫(yī)療制度。然而，高校教職工團隊龐大、結構復雜，在實施醫(yī)保制度轉軌中，高校醫(yī)療保險方面存在諸多問題。現(xiàn)階段對于高校教職工醫(yī)療制度轉軌這一特殊的醫(yī)療保障問題，尚未在全國形成統(tǒng)一的保障制度和可供復制、操作的有效機制。

隨著中國醫(yī)療費用的持續(xù)上漲，高校也不堪重負，開始尋找解決方案。一方面中國財政部禁止用公款購買商業(yè)保險，高校參加團體健康保險保費也過高；另一方面，高校自身員工人數(shù)眾多，抵抗風險能力強，保險公司第三方管理的模式，作為提高管理效率、降低運營成本的可行方案，是一條互利共贏的新出路。

二、第三方管理業(yè)務介紹

（一）第三方管理的定義與特點

根據(jù)中國目前現(xiàn)狀，本文研究的第三方管理業(yè)務指的是，保險公司作為第三方管理者，接受高校委托，簽訂委托管理合同，提供各種經(jīng)辦服務的業(yè)務。保險公司為委托主體提供索賠審核、理賠管理等服務，但不承擔風險，并根據(jù)所提供的服務收取一定的管理費用。

保險公司開展第三方管理業(yè)務，主要具有以下三個特點：

第一，服務對象廣泛。第三方管理業(yè)務的服務對象大致可以分為團體客戶的自保業(yè)務以及社會醫(yī)療保障業(yè)務兩大方面。具體來說，團體客戶的自保業(yè)務主要是針對企事業(yè)單位的團體補充醫(yī)療，由企業(yè)自行提供資金，保險公司提供技術支持或服務。而保險公司參與社會醫(yī)療保障業(yè)務的第三方管理則涵蓋了新農(nóng)合、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療、醫(yī)療救助四大方面，除了基本醫(yī)療保險的層面，還包括在此之上的補充醫(yī)療層面。

第二，業(yè)務范圍多樣。根據(jù)2008年4月，保監(jiān)會頒布的《健康保險統(tǒng)計制度》，① 第三方管理業(yè)務指保險公司接受政府部門、企事業(yè)單位等團體客戶的委托，為其提供方案設計、咨詢建議、委托基金管理、醫(yī)療服務調(diào)查、醫(yī)療費用審核、醫(yī)療費用報銷支付等經(jīng)辦管理服務，收取管理費用，不承擔委托基金運營風險的業(yè)務。健康保險第三方管理的服務范圍十分寬泛。

第三，保險公司運營風險水平較低。第三方管理協(xié)議中，保險公司只負責向客戶提供理賠等業(yè)務管理服務，保險公司唯一的風險來源是費差損風險，并不承擔普通保險類業(yè)務中利差損和死差損等運營風險。

（二）第三方管理的意義

具體來說，采用保險公司第三方管理模式，對高校有以下幾方面的有益之處：

首先，第三方管理可以滿足高校的多層次的保障需求。保險公司可以根據(jù)高校自身的特點和需要，為之設計專業(yè)化、個性化的健康保險方案，而不必拘泥于現(xiàn)有的團體健康保險產(chǎn)品。

其次，保險公司在技術、管理人才和信息系統(tǒng)等方面具有專業(yè)優(yōu)勢，豐富的管理經(jīng)驗還可以降低運營成本，提高管理效率。參加第三方管理計劃后，高校既能從煩瑣的醫(yī)療報銷中抽身撤出，減輕龐大的管理負擔和管理成本；也能減少在醫(yī)療費用報銷中人情報銷等不合理的開支。

最后，保險公司不僅是組織管理的高手，也是健康管理的專家。保險公司通過提供健康管理服務、健康教育服務等，可以將疾病扼殺于萌芽狀態(tài)，標本兼治，有效提升員工健康水平。高校既降低了教職工的醫(yī)療費用負擔，又實現(xiàn)了提高人才健康水平的目標。

同樣，對保險公司來說，以第三方管理的形式介入高校的醫(yī)療保險計劃，也是其拓展自身業(yè)務的理想選擇。

保險具有經(jīng)濟補償、資金融通、社會管理三大職能，與此相對應，保險公司的業(yè)務便包括保險業(yè)務、資產(chǎn)管理業(yè)務和第三方管理業(yè)務等。

與保險公司傳統(tǒng)的業(yè)務相比，第三方管理業(yè)務中，保險公司僅為客戶提供健康管理業(yè)務，并不承擔任何風險，不必計算責任準備金，也不增加負債項，監(jiān)管部門對其不進行償付能力監(jiān)管。所以第三方管理業(yè)務在零風險的基礎上，拓寬了保險公司的業(yè)務渠道和業(yè)務范圍，也為其提供了穩(wěn)定的收入和利潤。

其次，第三方管理業(yè)務為保險公司積累風險管理經(jīng)驗提供了有利條件。國內(nèi)目前缺乏第三方管理業(yè)務的經(jīng)驗數(shù)據(jù)，哪個保險公司率先開拓第三方管理市場、展開業(yè)務，哪個公司就獲得了第三方管理業(yè)務寶貴的第一手統(tǒng)計資料和經(jīng)驗數(shù)據(jù)，占得東風第一枝，為日后開展相關業(yè)務、探索適合市場需要打下扎實的基礎。

最后，通過開辦第三方管理業(yè)務，保險公司的員工隊伍得到鍛煉，人員的服務水平、專業(yè)化管理技能提到提高，對于樹立公司良好的品牌形象，加強客戶之間的聯(lián)系，從而推動意外險、養(yǎng)老金等其他業(yè)務的發(fā)展。

三、第三方管理的市場預測

近年來國家對普通高等教育的投入逐年增加，2012年國家財政性教育經(jīng)費支出占國內(nèi)生產(chǎn)總值的比重達到4%，并且財政收入的1/6用到了教育方面。普通高校教職工人數(shù)也逐年增長，到2010年底，中國普通高校教職工已達到215.7萬人。由于可以預見，依托于龐大的人口數(shù)量和多層次、多樣化的醫(yī)療需求，第三方管理在普通高校醫(yī)療保險體系中的發(fā)展前景是非?？捎^的。

（一）預測方法

補充醫(yī)療保險的投保時在基本醫(yī)療保險體系的基礎上進行的，投保補充醫(yī)療保險的都是已經(jīng)參加了基本醫(yī)療的。按照國家現(xiàn)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的規(guī)定，普通高校教職工全部覆蓋于城鎮(zhèn)職工節(jié)本醫(yī)療保險體系之下。因此通過預測參加基本醫(yī)療保險的人數(shù)，即普通高校教職工人數(shù)，再乘以投保補充醫(yī)療的比例系數(shù)就可以得出普通高校教職工投保補充醫(yī)療保險的人數(shù)。

（二）預測過程

表3記錄了從2001—2010年普通高校參保城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的人數(shù)。

用SPSS軟件對每年的參保人數(shù)做線性回歸，輸出結果如下：

輸出結果顯示擬合優(yōu)度達到R=98.8%，同時滿足t檢驗和f檢驗的置信區(qū)間，因此該模型得到的預測結果是基本準確的。

預測公式為：參保人數(shù)=113.732+（預測年份-2 000）×11.121 單位：萬人

通過預測公式我們可以預測出2013—2020年每年普通高校投?；踞t(yī)療保險的人數(shù)（見表8）：

本文以中國“廈門模式”中的參保補充醫(yī)療保險的比例作為參考基準，自1997年7月至2006年6月期間，太平洋人壽廈門分公司參保補充醫(yī)療保險計劃的職工為48萬人，占全市在職職工比例為91%。也就是說，將普通高校投保基本醫(yī)療保險的人數(shù)乘以91%就是高校教職工投保補充醫(yī)療保險計劃的人數(shù)，計算結果（見表9）：

（三）預測結果

未來普通高校投保城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險人數(shù)將會以每年10.12萬人的速度增長，預計到2020年中國普通高校教職工投保補充醫(yī)療保險能夠覆蓋到305.9萬人。

按廈門模式53元/人的繳費水平和6元/人的管理費，可得表10的結果。

由此可以預測，按廈門模式53元/人的繳費水平和6元 /人的管理費，到2020年，普通高校第三方管理業(yè)務的保費為16 212萬元，管理費為1 835萬元，該業(yè)務的發(fā)展前景是非常樂觀的。

四、保險公司參保模式探討

在高校教職工醫(yī)療保險體制中引入第三方管理的過程中，保險公司的專業(yè)性和效率性關系到高校教職工醫(yī)療保險的實施范圍和保障水平。要實現(xiàn)公平和效率，第三方管理協(xié)議必須有清晰的責任范圍，合理的收費模式，科學的管理體系。

（一）管理范圍

針對高校教職工特殊的群體和風險分布，雙方可以借鑒“湛江模式”中的經(jīng)驗，出于控制管理成本和規(guī)避損失風險的考慮，由保險公司參與“部分支付業(yè)務”。也就是說保險公司不僅負責運營管理，也承擔部分業(yè)務的風險。一般來說，“部分支付業(yè)務”取決于雙方的契約談判，第三方管理者可以主要承擔高校教職工高危病種的支付業(yè)務。這些病種的特點，一是潛伏期長，并且與生活和飲食習慣息息相關。保險公司不僅可以提供支付業(yè)務，還可以提供專業(yè)的健康管理服務，在預防疾病和及早就醫(yī)上有很大的優(yōu)勢；二是危害大，治療期長，高血壓高血脂往往容易引發(fā)其他疾病，從（下轉162頁）（上接103頁）而產(chǎn)生更大的醫(yī)療費用。將這部分醫(yī)療費用外包，可以減輕高校和社保部門的負擔。

（二）收費模式

一般地，第三方管理公司的收費模式分為兩種：一是“社會再保險”模式，將醫(yī)療保險基金中的一部分以保費的形式轉給商業(yè)保險公司；二是“固定費用”模式，社會保險部門支付管理費，將部分或者全部基金委托給第三方管理公司管理與投資，并委托他們進行部分或者全部的支付業(yè)務和賬戶管理。前者更注重保險公司的精算技術和風險控制能力，健康管理、管理費用是控制成本的重點，更適合公共服務單位；后者更適合營利性企業(yè)參與的商業(yè)保險的第三方管理，委托人更享受投資的盈利性和管理的便捷性。高校體系是按照國家規(guī)定的設置標準和審批程序批準舉辦的，無疑是事業(yè)體系中的一部分，因此更適合“社會再保險”模式。

（三）管理體系

引入第三方管理亦是為了更好地解決公費醫(yī)療的主要弊端，提高管理效率。因此保險公司完善其管理體系：嚴謹?shù)馁~戶管理，做到賬戶設立合法科學，繳費報銷賬目清晰，賬戶信息準確實時；及時的理賠管理，做到高效理賠、嚴格監(jiān)控、信息暢通、多元化支付；風險控制管理，引入專業(yè)化人才，建立與醫(yī)療機構的信息共享機制，控制不合理的醫(yī)療支付。

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[責任編輯 陳丹丹]