心房顫動導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險預(yù)測模型研究進(jìn)展

孫恒，周暢

目前，我國心房顫動（以下簡稱房顫）的總發(fā)病率約為1%，75歲以上人群房顫的發(fā)病率高達(dá)3%，隨著人口老齡化的加劇，我國房顫的發(fā)病率呈上升趨勢［1］。房顫患者發(fā)生腦卒中的風(fēng)險約為健康人群的5倍，死亡風(fēng)險約為健康人群的2倍［2］。臨床上，導(dǎo)管消融術(shù)是使房顫患者恢復(fù)和維持竇性心律的主要治療措施［3］，目前導(dǎo)管消融術(shù)主要包括射頻與冷凍球囊兩種消融方式，其療效優(yōu)于藥物治療，但導(dǎo)管消融術(shù)后仍有約30%的復(fù)發(fā)率［4］。因而如何對復(fù)發(fā)風(fēng)險進(jìn)行危險分層，并進(jìn)行適當(dāng)干預(yù)以降低復(fù)發(fā)率成為目前房顫相關(guān)研究的重點(diǎn)。臨床研究中發(fā)現(xiàn)了許多影響導(dǎo)管消融術(shù)療效的因素，其中部分重要因素被篩選出來用于制定風(fēng)險預(yù)測模型［5］。本文比較了不同風(fēng)險預(yù)測模型的適用條件及其對房顫患者進(jìn)行風(fēng)險分層的靈敏度和特異度，并分析了目前風(fēng)險預(yù)測模型可能存在的不足，以期為導(dǎo)管消融術(shù)前房顫復(fù)發(fā)風(fēng)險預(yù)測模型的選擇及改良提供一定參考。

1 CHA2DS2-VASc評分

2006年版《心房顫動管理指南》［6］提出了用于非瓣膜性房顫患者腦卒中風(fēng)險評估的CHADS2評分，LIP等［7］在其基礎(chǔ)上研究得出了改良的CHA2DS2-VASc評分，其中C代表充血性心力衰竭/左心室功能障礙（congestive heart failure/left ventricular dysfunction），H代表高血壓（hypertension），A代表年齡≥75歲（age≥75），D代表糖尿?。╠iabetes mellitus），S代表腦卒中（stroke）/短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）/血栓栓塞（thromboembolism）病史，V代表血管疾病（vascular disease），A代表年齡65～74歲（age 65-74），Sc代表性別（sex category）。研究表明，CHA2DS2-VASc評分不僅在預(yù)測高危腦卒中患者方面優(yōu)于CHADS2評分，并且在識別低危腦卒中患者方面亦優(yōu)于CHADS2評分［8］。CHA2DS2-VASc評分在預(yù)測房顫患者導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)的有效性上已得到了初步驗(yàn)證，但存在預(yù)測效能較低的問題［9-10］。CHA2DS2-VASc評分納入了常規(guī)心血管危險因素如衰老、高血壓、糖尿病等，因此其應(yīng)用于孤立性房顫患者或合并輕度結(jié)構(gòu)性心臟病的年輕患者的危險分層時準(zhǔn)確性可能會降低，但這類患者在接受導(dǎo)管消融術(shù)的患者中占比很大［11］，因此未來應(yīng)探索適合這一群體的風(fēng)險預(yù)測模型。

綜上，CHA2DS2-VASc評分的臨床應(yīng)用價值主要在于評估房顫患者腦卒中發(fā)生風(fēng)險，在評估導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險分層方面僅可為臨床決策提供初步的參考。

2 HATCH評分

2010年DE VOS等［12］通過研究1 219例陣發(fā)性房顫患者的病情進(jìn)展情況開發(fā)了HATCH評分，其中H代表心力衰竭（heart failure），A代表年齡（age），T代表短暫性腦缺血發(fā)作或腦卒中（TIA or stroke），C代表慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease），H代表高血壓（hypertension）。DENG等［13］對1 410例房顫患者導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)情況進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，HATCH評分預(yù)測房顫患者導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)的受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線下面積（area under curve，AUC）為0.58，表明預(yù)測效能較低。隨后有研究將腦鈉肽納入該評分系統(tǒng)得到改良的B-HATCH評分，并在161例房顫患者中正確篩選出40%隨訪期間無復(fù)發(fā)的低風(fēng)險患者和17%發(fā)生房顫復(fù)發(fā)的高風(fēng)險患者［14］。HATCH評分在評估導(dǎo)管消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)風(fēng)險方面的效能較低，但較高的HATCH評分提示房顫患者病情進(jìn)展的風(fēng)險高，這類患者的臨床治療上應(yīng)重點(diǎn)注意控制心率。而改良的B-HATCH評分對房顫患者導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)危險分層的效能有所提高［14］，這可能與多方面考慮房顫復(fù)發(fā)因素有關(guān)，提示未來風(fēng)險預(yù)測模型的建立需要綜合考慮心血管疾病危險因素、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)以及影像學(xué)參數(shù)對房顫復(fù)發(fā)的影響。目前房顫上游治療逐漸受到重視［15］，HATCH評分或許可以幫助篩選適合接受上游治療的房顫患者。

3 BASE-AF2、APPLE、DR-FLASH 評分

通過綜合考慮患者臨床病史、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、超聲心動圖檢查結(jié)果等基線資料對房顫患者導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)的影響，臨床上開發(fā)了BASE-AF2、APPLE、DR-FLASH評分3個風(fēng)險預(yù)測模型。BASE-AF2評分中的B代表體質(zhì)指數(shù)（body mass index）、A代表心房擴(kuò)張（atrial dilatation）、S代表吸煙（smoking）、E代表早期復(fù)發(fā)（early recurrence）、AF2代表房顫持續(xù)時間和非陣發(fā)性房顫類型（duration of atrial fibrillation history and non-paroxysmal type of atrial fibrillation）；有研究的ROC曲線分析結(jié)果顯示，BASE-AF2評分≥3分預(yù)測房顫復(fù)發(fā)的效能最好，靈敏度為80.8%，特異度為91.6%（AUC=0.94）［16］。APPLE評分中的A代表年齡（age）、P代表持續(xù)性房顫（persistent atrial fibrillation）、P代表慢性腎功能不全〔impaired eGFR ＜ 60 ml·min-1·（1.73 m2）-1〕、L代表左心房內(nèi)徑（left atrial diameter）、E代表左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction）［17］。DR-FLASH評分中D代表糖尿?。╠iabetes）、R代表腎功能不全（renal dysfunction）、F代表持續(xù)性房顫（persistent form of atrial fibrillation）、L代表左心房內(nèi)徑（left atrial diameter）、A代表年齡（age）、S代表性別（sex）、H代表高血壓（hypertension）；有研究顯示，DR-FLASH評分為3分是預(yù)測左心房低電壓區(qū)的最佳截?cái)嘀?，AUC為0.801，靈敏度為76%，特異度為73%［18］。后續(xù)研究比較了7種現(xiàn)有風(fēng)險預(yù)測模型對接受導(dǎo)管消融術(shù)的房顫患者的晚期復(fù)發(fā)風(fēng)險評估能力，結(jié)果顯示，BASE-AF2評分的預(yù)測效能優(yōu)于APPLE評分（AUC分別為0.75和0.74）［13］。這一結(jié)論在SANO等［19］基于第二代冷凍導(dǎo)管消融術(shù)的隊(duì)列研究中也得到了驗(yàn)證，但在預(yù)測房顫患者極晚期復(fù)發(fā)的價值上BASE-AF2評分（AUC=0.586）與APPLE評分（AUC=0.612）均較DR-FLASH評分（AUC=0.636）低。另一項(xiàng)分析各評分對行導(dǎo)管消融術(shù)的房顫患者晚期復(fù)發(fā)預(yù)測價值的研究亦表明，DR-FLASH評分優(yōu)于APPLE評分（AUC分別為0.662和 0.638）［20］。

總體上，BASE-AF2評分可作為評估房顫患者導(dǎo)管消融術(shù)后晚期復(fù)發(fā)風(fēng)險的參考工具，且其預(yù)測效能優(yōu)于APPLE評分與DR-FLASH評分。另外，有研究發(fā)現(xiàn)，房顫復(fù)發(fā)與存在左心房低電壓區(qū)相關(guān)［21］，而以左心房低電壓區(qū)為靶點(diǎn)進(jìn)行的底物修飾可明顯改善消融治療效果［22］。DR-FLASH評分是通過分析與房顫患者左心房低電壓區(qū)相關(guān)的預(yù)測因子，進(jìn)而開發(fā)出的風(fēng)險預(yù)測模型，可用于指導(dǎo)消融策略的制定。今后可進(jìn)一步探索與左心房低電壓區(qū)相關(guān)的臨床標(biāo)志物，并整合到預(yù)測模型中，以提高模型的預(yù)測效能。

4 CAAP-AF評分

2016年 WINKLE等［23］開發(fā)了CAAP-AF評分，其中C代表冠心?。╟oronary disease）、A代表左心房內(nèi)徑（left atrial diameter）、A代表年齡（age）、P代表持續(xù)性房顫（persistent atrial fibrillation）、A代表抗心律失常藥物失敗種類（the number of antiarrhythmic drugs failed）、F代表女性（female）。在人工智能（artificial intelligence，AI）應(yīng)用于心電圖預(yù)測房顫的研究后［24］，AI開始應(yīng)用于導(dǎo)管消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)風(fēng)險預(yù)測模型的檢驗(yàn)。FURUI等［25］通過AI來檢測CAAP-AF評分預(yù)測房顫復(fù)發(fā)的效能，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，根據(jù)該評分區(qū)分出的高風(fēng)險組患者房顫復(fù)發(fā)的風(fēng)險是低風(fēng)險組的5.6倍。但CAAP-AF評分對房顫合并心力衰竭患者導(dǎo)管消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的甄別作用不大［26］。有研究者在與其他隊(duì)列的比較中發(fā)現(xiàn)，CAAP-AF評分預(yù)測房顫復(fù)發(fā)的效能較BASE-AF2評分低（AUC分別為0.71和0.75）［13］。亦有研究表明，當(dāng)CAAPAF評分≥5分時，其預(yù)測房顫復(fù)發(fā)的效能最好（AUC=0.71），靈敏度為64%，特異度為68%［27］。此外，HAMILTON等［28］研究顯示，CAAP-AF評分預(yù)測陣發(fā)性房顫患者導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)的效能高于持續(xù)性房顫患者（AUC分別為0.744和0.667）。

綜上，CAAP-AF評分適用于篩選出導(dǎo)管消融術(shù)獲益最大的房顫患者，但該評分對導(dǎo)管消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的預(yù)測效能較低［26-27］，尚需要大樣本量的研究檢驗(yàn)該評分的預(yù)測效能及適用人群。

5 MB-LATER評分

2017年MUJOVIC等［29］開發(fā)了MB-LATER評分，其中M代表性別（male）、B代表束支傳導(dǎo)阻滯（bundle brunch block）、LA代表左心房內(nèi)徑（left atrial diameter）、T代表房顫類型（type of atrial fibrillation）、ER代表早期復(fù)發(fā)（early recurrence of atrial fibrillation），并對277例非瓣膜性房顫患者導(dǎo)管消融術(shù)后的極晚期復(fù)發(fā)情況進(jìn)行分析，指出MB-LATER評分≥2分對極晚期復(fù)發(fā)的預(yù)測價值最高（AUC=0.782），靈敏度為75.0%，特異度為72.6%；MB-LATER評分對極晚期復(fù)發(fā)的預(yù)測效能較APPLE評分（AUC=0.716）、BASE-AF2評分高（AUC=0.648）。研究顯示，MB-LATER評分在使用第二代冷凍球囊導(dǎo)管消融術(shù)的隊(duì)列中預(yù)測極晚期房顫復(fù)發(fā)的靈敏度為75.0%，特異度為55.5%［19］。隨后一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，MB-LATER評分≥2分的患者較MB-LATER評分＜2分的患者導(dǎo)管消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)風(fēng)險增加了約52%［13］。但有研究指出，MB-LATER評分對于導(dǎo)管消融術(shù)后晚期復(fù)發(fā)僅顯示出中等的預(yù)測能力，但預(yù)測效能（AUC=0.654）仍優(yōu)于APPLE評分（AUC=0.640）［30］。

綜上，MB-LATER評分對導(dǎo)管消融術(shù)后房顫極晚期復(fù)發(fā)風(fēng)險的預(yù)測效能高于BASE-AF2、APPLE評分，但部分研究顯示其對導(dǎo)管消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的預(yù)測價值有限［28］。MBLATER評分對房顫患者導(dǎo)管消融術(shù)成功率是否有足夠的預(yù)測效能需要在更大樣本量的前瞻性研究中進(jìn)行評估。

6 SCALE-CryoAF評分

PEIGH等［31］通過分析冷凍球囊導(dǎo)管消融術(shù)后極晚期房顫復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測因子開發(fā)了SCALE-CryoAF評分，其中S代表結(jié)構(gòu)性心臟病（structural heart disease）、C代表冠心?。╟oronary artery disease）、A代表左心房內(nèi)徑（left atrial diameter）、L代表左束支傳導(dǎo)阻滯（left bundle branch block）、E代表早期復(fù)發(fā)（early recurrence of atrial fibrillation）、Cryo代表冷凍球囊消融術(shù)（cryoballoon ablation）、AF代表非陣發(fā)性房顫（non-paroxysmal atrial fibrillation），與其他風(fēng)險預(yù)測模型相比，SCALE-CryoAF評分預(yù)測房顫患者導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)的效能最高（AUC=0.73）。另有研究指出，SCALE-CryoAF評分預(yù)測極晚期房顫復(fù)發(fā)的效能（AUC=0.633）低于MBLATER評分（AUC=0.680），但SCALE-CryoAF評分預(yù)測房顫患者晚期復(fù)發(fā)風(fēng)險的效能（AUC=0.725）優(yōu)于MB-LATER評分、BASE-AF2評分及APPLE評分（AUC分別為0.691、0.637、0.632）［19］。

綜上，SCALE-CryoAF評分是根據(jù)與冷凍球囊消融術(shù)后極晚期房顫復(fù)發(fā)相關(guān)的危險因素構(gòu)建的風(fēng)險預(yù)測模型，但目前只在接受冷凍球囊導(dǎo)管消融術(shù)的隊(duì)列中進(jìn)行了驗(yàn)證，其預(yù)測射頻導(dǎo)管消融術(shù)成功率的效能還需進(jìn)一步驗(yàn)證。該評分納入的結(jié)構(gòu)性心臟病包括超聲心動圖所提示的嚴(yán)重瓣膜狹窄或關(guān)閉不全，因而其亦可用于評估合并一定程度瓣膜疾病的房顫患者導(dǎo)管消融術(shù)的成功率。

7 小結(jié)與展望

通過比較各種風(fēng)險預(yù)測模型的預(yù)測效能發(fā)現(xiàn)，HATCH評分可以為篩選適合接受上游治療的房顫患者提供參考，DRFLASH評分可通過預(yù)測左心房低電壓區(qū)而作為消融策略選擇的參考因素，SCALE-CryoAF評分在評估冷凍球囊導(dǎo)管消融術(shù)后極晚期房顫復(fù)發(fā)風(fēng)險方面具有優(yōu)勢，而MB-LATER評分評估導(dǎo)管消融術(shù)后極晚期房顫復(fù)發(fā)風(fēng)險的效能較高。然而，目前的風(fēng)險預(yù)測模型構(gòu)建過程中存在變量選擇和加權(quán)方式不一致、內(nèi)部驗(yàn)證隊(duì)列選擇差異、模型校準(zhǔn)方法不同等問題，其準(zhǔn)確性有待提高，未來需要進(jìn)行大樣本量的研究來驗(yàn)證和改良現(xiàn)有的風(fēng)險預(yù)測模型。隨著AI在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用，有望構(gòu)建適用于不同房顫類型的風(fēng)險預(yù)測模型，以更好地指導(dǎo)臨床制定個性化的治療方案。

作者貢獻(xiàn)：孫恒進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、論文的撰寫與修訂；周暢進(jìn)行文章的可行性分析、論文的修訂、質(zhì)量控制與審校；孫恒、周暢對文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。