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    心房顫動導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險預(yù)測模型研究進(jìn)展

    2021-01-07 20:30:51孫恒周暢
    實(shí)用心腦肺血管病雜志 2021年7期
    關(guān)鍵詞:消融術(shù)房顫效能

    孫恒,周暢

    目前,我國心房顫動(以下簡稱房顫)的總發(fā)病率約為1%,75歲以上人群房顫的發(fā)病率高達(dá)3%,隨著人口老齡化的加劇,我國房顫的發(fā)病率呈上升趨勢[1]。房顫患者發(fā)生腦卒中的風(fēng)險約為健康人群的5倍,死亡風(fēng)險約為健康人群的2倍[2]。臨床上,導(dǎo)管消融術(shù)是使房顫患者恢復(fù)和維持竇性心律的主要治療措施[3],目前導(dǎo)管消融術(shù)主要包括射頻與冷凍球囊兩種消融方式,其療效優(yōu)于藥物治療,但導(dǎo)管消融術(shù)后仍有約30%的復(fù)發(fā)率[4]。因而如何對復(fù)發(fā)風(fēng)險進(jìn)行危險分層,并進(jìn)行適當(dāng)干預(yù)以降低復(fù)發(fā)率成為目前房顫相關(guān)研究的重點(diǎn)。臨床研究中發(fā)現(xiàn)了許多影響導(dǎo)管消融術(shù)療效的因素,其中部分重要因素被篩選出來用于制定風(fēng)險預(yù)測模型[5]。本文比較了不同風(fēng)險預(yù)測模型的適用條件及其對房顫患者進(jìn)行風(fēng)險分層的靈敏度和特異度,并分析了目前風(fēng)險預(yù)測模型可能存在的不足,以期為導(dǎo)管消融術(shù)前房顫復(fù)發(fā)風(fēng)險預(yù)測模型的選擇及改良提供一定參考。

    1 CHA2DS2-VASc評分

    2006年版《心房顫動管理指南》[6]提出了用于非瓣膜性房顫患者腦卒中風(fēng)險評估的CHADS2評分,LIP等[7]在其基礎(chǔ)上研究得出了改良的CHA2DS2-VASc評分,其中C代表充血性心力衰竭/左心室功能障礙(congestive heart failure/left ventricular dysfunction),H代表高血壓(hypertension),A代表年齡≥75歲(age≥75),D代表糖尿?。╠iabetes mellitus),S代表腦卒中(stroke)/短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack,TIA)/血栓栓塞(thromboembolism)病史,V代表血管疾病(vascular disease),A代表年齡65~74歲(age 65-74),Sc代表性別(sex category)。研究表明,CHA2DS2-VASc評分不僅在預(yù)測高危腦卒中患者方面優(yōu)于CHADS2評分,并且在識別低危腦卒中患者方面亦優(yōu)于CHADS2評分[8]。CHA2DS2-VASc評分在預(yù)測房顫患者導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)的有效性上已得到了初步驗(yàn)證,但存在預(yù)測效能較低的問題[9-10]。CHA2DS2-VASc評分納入了常規(guī)心血管危險因素如衰老、高血壓、糖尿病等,因此其應(yīng)用于孤立性房顫患者或合并輕度結(jié)構(gòu)性心臟病的年輕患者的危險分層時準(zhǔn)確性可能會降低,但這類患者在接受導(dǎo)管消融術(shù)的患者中占比很大[11],因此未來應(yīng)探索適合這一群體的風(fēng)險預(yù)測模型。

    綜上,CHA2DS2-VASc評分的臨床應(yīng)用價值主要在于評估房顫患者腦卒中發(fā)生風(fēng)險,在評估導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險分層方面僅可為臨床決策提供初步的參考。

    2 HATCH評分

    2010年DE VOS等[12]通過研究1 219例陣發(fā)性房顫患者的病情進(jìn)展情況開發(fā)了HATCH評分,其中H代表心力衰竭(heart failure),A代表年齡(age),T代表短暫性腦缺血發(fā)作或腦卒中(TIA or stroke),C代表慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease),H代表高血壓(hypertension)。DENG等[13]對1 410例房顫患者導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)情況進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn),HATCH評分預(yù)測房顫患者導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)的受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線下面積(area under curve,AUC)為0.58,表明預(yù)測效能較低。隨后有研究將腦鈉肽納入該評分系統(tǒng)得到改良的B-HATCH評分,并在161例房顫患者中正確篩選出40%隨訪期間無復(fù)發(fā)的低風(fēng)險患者和17%發(fā)生房顫復(fù)發(fā)的高風(fēng)險患者[14]。HATCH評分在評估導(dǎo)管消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)風(fēng)險方面的效能較低,但較高的HATCH評分提示房顫患者病情進(jìn)展的風(fēng)險高,這類患者的臨床治療上應(yīng)重點(diǎn)注意控制心率。而改良的B-HATCH評分對房顫患者導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)危險分層的效能有所提高[14],這可能與多方面考慮房顫復(fù)發(fā)因素有關(guān),提示未來風(fēng)險預(yù)測模型的建立需要綜合考慮心血管疾病危險因素、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)以及影像學(xué)參數(shù)對房顫復(fù)發(fā)的影響。目前房顫上游治療逐漸受到重視[15],HATCH評分或許可以幫助篩選適合接受上游治療的房顫患者。

    3 BASE-AF2、APPLE、DR-FLASH 評分

    通過綜合考慮患者臨床病史、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、超聲心動圖檢查結(jié)果等基線資料對房顫患者導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)的影響,臨床上開發(fā)了BASE-AF2、APPLE、DR-FLASH評分3個風(fēng)險預(yù)測模型。BASE-AF2評分中的B代表體質(zhì)指數(shù)(body mass index)、A代表心房擴(kuò)張(atrial dilatation)、S代表吸煙(smoking)、E代表早期復(fù)發(fā)(early recurrence)、AF2代表房顫持續(xù)時間和非陣發(fā)性房顫類型(duration of atrial fibrillation history and non-paroxysmal type of atrial fibrillation);有研究的ROC曲線分析結(jié)果顯示,BASE-AF2評分≥3分預(yù)測房顫復(fù)發(fā)的效能最好,靈敏度為80.8%,特異度為91.6%(AUC=0.94)[16]。APPLE評分中的A代表年齡(age)、P代表持續(xù)性房顫(persistent atrial fibrillation)、P代表慢性腎功能不全〔impaired eGFR < 60 ml·min-1·(1.73 m2)-1〕、L代表左心房內(nèi)徑(left atrial diameter)、E代表左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction)[17]。DR-FLASH評分中D代表糖尿?。╠iabetes)、R代表腎功能不全(renal dysfunction)、F代表持續(xù)性房顫(persistent form of atrial fibrillation)、L代表左心房內(nèi)徑(left atrial diameter)、A代表年齡(age)、S代表性別(sex)、H代表高血壓(hypertension);有研究顯示,DR-FLASH評分為3分是預(yù)測左心房低電壓區(qū)的最佳截?cái)嘀?,AUC為0.801,靈敏度為76%,特異度為73%[18]。后續(xù)研究比較了7種現(xiàn)有風(fēng)險預(yù)測模型對接受導(dǎo)管消融術(shù)的房顫患者的晚期復(fù)發(fā)風(fēng)險評估能力,結(jié)果顯示,BASE-AF2評分的預(yù)測效能優(yōu)于APPLE評分(AUC分別為0.75和0.74)[13]。這一結(jié)論在SANO等[19]基于第二代冷凍導(dǎo)管消融術(shù)的隊(duì)列研究中也得到了驗(yàn)證,但在預(yù)測房顫患者極晚期復(fù)發(fā)的價值上BASE-AF2評分(AUC=0.586)與APPLE評分(AUC=0.612)均較DR-FLASH評分(AUC=0.636)低。另一項(xiàng)分析各評分對行導(dǎo)管消融術(shù)的房顫患者晚期復(fù)發(fā)預(yù)測價值的研究亦表明,DR-FLASH評分優(yōu)于APPLE評分(AUC分別為0.662和 0.638)[20]。

    總體上,BASE-AF2評分可作為評估房顫患者導(dǎo)管消融術(shù)后晚期復(fù)發(fā)風(fēng)險的參考工具,且其預(yù)測效能優(yōu)于APPLE評分與DR-FLASH評分。另外,有研究發(fā)現(xiàn),房顫復(fù)發(fā)與存在左心房低電壓區(qū)相關(guān)[21],而以左心房低電壓區(qū)為靶點(diǎn)進(jìn)行的底物修飾可明顯改善消融治療效果[22]。DR-FLASH評分是通過分析與房顫患者左心房低電壓區(qū)相關(guān)的預(yù)測因子,進(jìn)而開發(fā)出的風(fēng)險預(yù)測模型,可用于指導(dǎo)消融策略的制定。今后可進(jìn)一步探索與左心房低電壓區(qū)相關(guān)的臨床標(biāo)志物,并整合到預(yù)測模型中,以提高模型的預(yù)測效能。

    4 CAAP-AF評分

    2016年 WINKLE等[23]開發(fā)了CAAP-AF評分,其中C代表冠心?。╟oronary disease)、A代表左心房內(nèi)徑(left atrial diameter)、A代表年齡(age)、P代表持續(xù)性房顫(persistent atrial fibrillation)、A代表抗心律失常藥物失敗種類(the number of antiarrhythmic drugs failed)、F代表女性(female)。在人工智能(artificial intelligence,AI)應(yīng)用于心電圖預(yù)測房顫的研究后[24],AI開始應(yīng)用于導(dǎo)管消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)風(fēng)險預(yù)測模型的檢驗(yàn)。FURUI等[25]通過AI來檢測CAAP-AF評分預(yù)測房顫復(fù)發(fā)的效能,結(jié)果發(fā)現(xiàn),根據(jù)該評分區(qū)分出的高風(fēng)險組患者房顫復(fù)發(fā)的風(fēng)險是低風(fēng)險組的5.6倍。但CAAP-AF評分對房顫合并心力衰竭患者導(dǎo)管消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的甄別作用不大[26]。有研究者在與其他隊(duì)列的比較中發(fā)現(xiàn),CAAP-AF評分預(yù)測房顫復(fù)發(fā)的效能較BASE-AF2評分低(AUC分別為0.71和0.75)[13]。亦有研究表明,當(dāng)CAAPAF評分≥5分時,其預(yù)測房顫復(fù)發(fā)的效能最好(AUC=0.71),靈敏度為64%,特異度為68%[27]。此外,HAMILTON等[28]研究顯示,CAAP-AF評分預(yù)測陣發(fā)性房顫患者導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)的效能高于持續(xù)性房顫患者(AUC分別為0.744和0.667)。

    綜上,CAAP-AF評分適用于篩選出導(dǎo)管消融術(shù)獲益最大的房顫患者,但該評分對導(dǎo)管消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的預(yù)測效能較低[26-27],尚需要大樣本量的研究檢驗(yàn)該評分的預(yù)測效能及適用人群。

    5 MB-LATER評分

    2017年MUJOVIC等[29]開發(fā)了MB-LATER評分,其中M代表性別(male)、B代表束支傳導(dǎo)阻滯(bundle brunch block)、LA代表左心房內(nèi)徑(left atrial diameter)、T代表房顫類型(type of atrial fibrillation)、ER代表早期復(fù)發(fā)(early recurrence of atrial fibrillation),并對277例非瓣膜性房顫患者導(dǎo)管消融術(shù)后的極晚期復(fù)發(fā)情況進(jìn)行分析,指出MB-LATER評分≥2分對極晚期復(fù)發(fā)的預(yù)測價值最高(AUC=0.782),靈敏度為75.0%,特異度為72.6%;MB-LATER評分對極晚期復(fù)發(fā)的預(yù)測效能較APPLE評分(AUC=0.716)、BASE-AF2評分高(AUC=0.648)。研究顯示,MB-LATER評分在使用第二代冷凍球囊導(dǎo)管消融術(shù)的隊(duì)列中預(yù)測極晚期房顫復(fù)發(fā)的靈敏度為75.0%,特異度為55.5%[19]。隨后一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn),MB-LATER評分≥2分的患者較MB-LATER評分<2分的患者導(dǎo)管消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)風(fēng)險增加了約52%[13]。但有研究指出,MB-LATER評分對于導(dǎo)管消融術(shù)后晚期復(fù)發(fā)僅顯示出中等的預(yù)測能力,但預(yù)測效能(AUC=0.654)仍優(yōu)于APPLE評分(AUC=0.640)[30]。

    綜上,MB-LATER評分對導(dǎo)管消融術(shù)后房顫極晚期復(fù)發(fā)風(fēng)險的預(yù)測效能高于BASE-AF2、APPLE評分,但部分研究顯示其對導(dǎo)管消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的預(yù)測價值有限[28]。MBLATER評分對房顫患者導(dǎo)管消融術(shù)成功率是否有足夠的預(yù)測效能需要在更大樣本量的前瞻性研究中進(jìn)行評估。

    6 SCALE-CryoAF評分

    PEIGH等[31]通過分析冷凍球囊導(dǎo)管消融術(shù)后極晚期房顫復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測因子開發(fā)了SCALE-CryoAF評分,其中S代表結(jié)構(gòu)性心臟病(structural heart disease)、C代表冠心?。╟oronary artery disease)、A代表左心房內(nèi)徑(left atrial diameter)、L代表左束支傳導(dǎo)阻滯(left bundle branch block)、E代表早期復(fù)發(fā)(early recurrence of atrial fibrillation)、Cryo代表冷凍球囊消融術(shù)(cryoballoon ablation)、AF代表非陣發(fā)性房顫(non-paroxysmal atrial fibrillation),與其他風(fēng)險預(yù)測模型相比,SCALE-CryoAF評分預(yù)測房顫患者導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)的效能最高(AUC=0.73)。另有研究指出,SCALE-CryoAF評分預(yù)測極晚期房顫復(fù)發(fā)的效能(AUC=0.633)低于MBLATER評分(AUC=0.680),但SCALE-CryoAF評分預(yù)測房顫患者晚期復(fù)發(fā)風(fēng)險的效能(AUC=0.725)優(yōu)于MB-LATER評分、BASE-AF2評分及APPLE評分(AUC分別為0.691、0.637、0.632)[19]。

    綜上,SCALE-CryoAF評分是根據(jù)與冷凍球囊消融術(shù)后極晚期房顫復(fù)發(fā)相關(guān)的危險因素構(gòu)建的風(fēng)險預(yù)測模型,但目前只在接受冷凍球囊導(dǎo)管消融術(shù)的隊(duì)列中進(jìn)行了驗(yàn)證,其預(yù)測射頻導(dǎo)管消融術(shù)成功率的效能還需進(jìn)一步驗(yàn)證。該評分納入的結(jié)構(gòu)性心臟病包括超聲心動圖所提示的嚴(yán)重瓣膜狹窄或關(guān)閉不全,因而其亦可用于評估合并一定程度瓣膜疾病的房顫患者導(dǎo)管消融術(shù)的成功率。

    7 小結(jié)與展望

    通過比較各種風(fēng)險預(yù)測模型的預(yù)測效能發(fā)現(xiàn),HATCH評分可以為篩選適合接受上游治療的房顫患者提供參考,DRFLASH評分可通過預(yù)測左心房低電壓區(qū)而作為消融策略選擇的參考因素,SCALE-CryoAF評分在評估冷凍球囊導(dǎo)管消融術(shù)后極晚期房顫復(fù)發(fā)風(fēng)險方面具有優(yōu)勢,而MB-LATER評分評估導(dǎo)管消融術(shù)后極晚期房顫復(fù)發(fā)風(fēng)險的效能較高。然而,目前的風(fēng)險預(yù)測模型構(gòu)建過程中存在變量選擇和加權(quán)方式不一致、內(nèi)部驗(yàn)證隊(duì)列選擇差異、模型校準(zhǔn)方法不同等問題,其準(zhǔn)確性有待提高,未來需要進(jìn)行大樣本量的研究來驗(yàn)證和改良現(xiàn)有的風(fēng)險預(yù)測模型。隨著AI在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用,有望構(gòu)建適用于不同房顫類型的風(fēng)險預(yù)測模型,以更好地指導(dǎo)臨床制定個性化的治療方案。

    作者貢獻(xiàn):孫恒進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、論文的撰寫與修訂;周暢進(jìn)行文章的可行性分析、論文的修訂、質(zhì)量控制與審校;孫恒、周暢對文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

    本文無利益沖突。

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