采用足舟骨外移截骨并周圍關(guān)節(jié)融合治療Müller-Weiss病的療效分析

劉彥勛 涂益鴻 彭浩

Müller-Weiss病是一種自發(fā)的以足舟骨壞死、變性為特征的足部疾病，好發(fā)于中老年人，常見雙足發(fā)病，以女性居多，主要表現(xiàn)為中足的疼痛[1-2]。負(fù)重時(shí)持續(xù)性中足疼痛，體格檢查可發(fā)現(xiàn)中足背側(cè)腫脹、隆起，前足外展，后足內(nèi)翻，足弓塌陷，跗橫及距下關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。X線片表現(xiàn)為足舟骨外側(cè)部的壓縮、碎裂及距舟、舟楔關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎改變[3]。但是該病發(fā)病原因不明確，早期臨床癥狀輕，到專科治療時(shí)多已出現(xiàn)明顯畸形及骨性關(guān)節(jié)炎，需植骨融合治療。楊鑌等[4]認(rèn)為足舟骨切除取整塊髂骨植骨重建足內(nèi)側(cè)柱可改善足部功能及減輕疼痛。時(shí)迎旭等[5]行距舟、跟骰雙關(guān)節(jié)融合，足內(nèi)側(cè)柱短縮時(shí)植骨可保留中足活動(dòng)度，改善臨床癥狀。任甜甜等[6]認(rèn)為單純距舟關(guān)節(jié)融合并取髂骨植骨可明顯改善癥狀。目前病變關(guān)節(jié)融合方法尚不統(tǒng)一，且植骨帶來并發(fā)癥也較多。本研究采用足舟骨外移截骨并距-舟-楔關(guān)節(jié)融合治療Müller-Weiss病，療效滿意。

資料與方法

一、資料

自2014年2月至2018年3月，本組13例Müller-Weiss病患者(雙足發(fā)病9例)，男4例，女9例；平均年齡50.9(45～58)歲。根據(jù)Maceira 分期，Ⅳ期6例，Ⅴ期7例。均行單足手術(shù)治療(雙足發(fā)病則選較重側(cè))；左側(cè)7例，右側(cè)6例。平均病程3.2(2～5)年。門診均經(jīng)保守治療6個(gè)月以上效果不佳。術(shù)前常規(guī)拍足部X線正側(cè)位片及負(fù)重位正側(cè)位片。CT均見足舟骨不同程度硬化、壓縮等壞死表現(xiàn)；外形均見患足呈平足畸形。3例見明顯足內(nèi)翻畸形。排除標(biāo)準(zhǔn)：足部有外傷骨折病史；足部瘢痕粘連或慢性潰瘍；長期抽煙并患糖尿病未規(guī)范治療的患者。

二、方法

1.手術(shù)：患者取仰臥位，行腰麻或股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)阻滯麻醉。術(shù)中使用止血帶。常規(guī)消毒鋪巾，自內(nèi)踝前下向內(nèi)側(cè)楔骨方向作長約8 cm縱形切口。逐層分離，保護(hù)脛前肌腱及脛后肌腱止點(diǎn)。打開距舟關(guān)節(jié)囊及舟楔關(guān)節(jié)囊，松解足舟骨周圍組織，完整取出舟骨。咬除舟骨外側(cè)壞死骨性組織留作植骨材料，并磨掉舟骨及距骨、內(nèi)側(cè)楔骨表面軟骨及軟骨下骨呈沙礫樣。將足弓內(nèi)側(cè)柱以自制牽引器撐開，糾正足內(nèi)收畸形。將足舟骨外移填充，同時(shí)鋼針臨時(shí)固定，C型臂X線機(jī)透視見足內(nèi)收畸形消失，足弓正常。植骨后，依次以螺釘及鋼板跨距舟關(guān)節(jié)及舟楔關(guān)節(jié)固定。檢查紗布器械無誤后，松止血帶，徹底止血，依層縫合切口。留置膠片引流，無菌敷料包扎。術(shù)后加壓包扎24 h，拔除引流，早期不負(fù)重行足踝各關(guān)節(jié)功能鍛煉。

2.評價(jià)標(biāo)準(zhǔn):(1)融合成功標(biāo)準(zhǔn)：按照骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)。(2)足部功能：采用美國足踝醫(yī)師協(xié)會(huì)足評分(ankle hindfoot scale,AOFAS)對患者末次隨訪結(jié)果與術(shù)前測定結(jié)果進(jìn)行比較[7]。(3)疼痛：手術(shù)前及末次隨訪采用疼痛視覺模擬評分(visual analogue score,VAS)對患足疼痛進(jìn)行評價(jià)。

結(jié) 果

13例均獲隨訪，隨訪時(shí)間14～36(18.2±3.3)個(gè)月。術(shù)后2周皮膚愈合順利，無感染及愈合不良，無血管神經(jīng)損傷等近期并發(fā)癥。足弓恢復(fù)，無畸形，無跛行。術(shù)后隨訪未出現(xiàn)臨近關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限等遠(yuǎn)期并發(fā)癥，恢復(fù)正常的生活及工作。術(shù)后3個(gè)月及隨訪12個(gè)月的 VAS 評分均明顯降低(P<0.05)，AOFAS 評分明顯增高(P<0.05)(表1，圖1)。

圖1 典型病例 A,B 術(shù)前X線正、側(cè)位片，示足舟骨壞死并楔形變，平足畸形 C,D 術(shù)中完整取出足舟骨，行將外側(cè)壓縮壞死組織咬除 E,F 術(shù)后X線正、側(cè)位片，示矯形成功，融合可靠

表1 Müller-Weiss病足舟骨外移截骨融合手術(shù)前后觀察指標(biāo)比較

討 論

一、融合方法的選擇

根據(jù)足舟骨周圍不同的融合范圍，目前常用的融合方法有距舟關(guān)節(jié)融合術(shù)、距舟楔關(guān)節(jié)融合術(shù)、三關(guān)節(jié)融合術(shù)[8]。臨床實(shí)踐中具體術(shù)式的選擇則的需根據(jù)患者的畸形特點(diǎn)及病患的主訴而定[9]。Müller-Weiss病主要累及中足內(nèi)側(cè)柱。疾病過程一般是出現(xiàn)足舟骨壞死，其外1/3受壓并分裂，并逐漸出現(xiàn)中足和后足的畸形及舟骨周圍關(guān)節(jié)炎。隨著病情的進(jìn)展，足舟骨背外側(cè)逐漸被壓縮變扁，而距骨外旋，驅(qū)使足舟骨內(nèi)側(cè)余部進(jìn)一步向內(nèi)擠壓以及距下關(guān)節(jié)內(nèi)翻，最終導(dǎo)致異常的扁平足及反常后足內(nèi)翻或外翻，破壞內(nèi)側(cè)足弓力線[10]。魏馳等[11]行距舟楔關(guān)節(jié)融合同時(shí)聯(lián)合跟骨截骨矯形治療Müller-Weiss病合并扁平足及后足畸形可以較好地糾正足部力線異常，恢復(fù)正常的足弓形態(tài)，緩解臨床癥狀，改善步態(tài)。Greisberg等[12]指出，在成年人獲得性平足患者足弓塌陷主要出現(xiàn)在舟楔關(guān)節(jié)或距舟關(guān)節(jié)。Gregory等[13]指出，內(nèi)側(cè)柱不穩(wěn)定只有融合才可以獲得最強(qiáng)的穩(wěn)定性。綜上所述，目前治療方式一致意見(1)融合有癥狀的退變關(guān)節(jié)；(2)重建足內(nèi)側(cè)柱，糾正畸形。融合的核心目的為獲得內(nèi)側(cè)柱的穩(wěn)定性，進(jìn)而減輕疼痛。本組患者主訴均為中足內(nèi)側(cè)疼痛，伴平足畸形，部分見足內(nèi)翻畸形。距舟楔關(guān)節(jié)融合無疑可恢復(fù)內(nèi)側(cè)柱穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，較單純距舟及舟楔融合可靠，同時(shí)較三關(guān)節(jié)融合增加足部關(guān)節(jié)活動(dòng)度。距舟楔關(guān)節(jié)融合可同時(shí)糾正足內(nèi)收及平足畸形，足內(nèi)翻畸形未行矯正。術(shù)后隨訪AOFAS評分較術(shù)前改善明顯。

二、手術(shù)技巧

1.使用足部內(nèi)側(cè)撐開器：因均選足內(nèi)側(cè)單一切口，未行外側(cè)松解，顯露足舟骨周圍組織及矯正足內(nèi)收畸形過程較困難。于距骨及內(nèi)側(cè)楔骨依次旋入直徑2.5 mm克氏針，以自制撐開器逐漸撐開即便于顯露，也可維持矯形形態(tài)。

2.足舟骨的顯露及摘除困難：Müller-Weiss以足舟骨的病變?yōu)橹?，外?cè)及足底側(cè)形態(tài)變尖變薄，常伴廣泛軟組織增生及粘連，徹底松解有較大損傷。可行斜向截骨，保留足底部分皮質(zhì)。

3.優(yōu)勢與不足：植骨為保證融合成功的重要因素，骨移植術(shù)中的供體首選自體髂骨，其具有良好的骨傳導(dǎo)性、誘導(dǎo)性和成骨性，作為移植物供體的金標(biāo)準(zhǔn)廣泛應(yīng)用于臨床。但是其并發(fā)癥也較多。婁鈞等[14]總結(jié)53例取髂骨植骨病例，發(fā)現(xiàn)10例出現(xiàn)并發(fā)癥，約占總病例 19.9%，包括髂部血腫、周圍神經(jīng)損傷、供骨區(qū)疼痛、排異反應(yīng)。同種異體骨可替代自體骨，但面臨著免疫排斥反應(yīng)、疾病傳播及供應(yīng)量不足等問題。人工骨修復(fù)材料近年來不斷更新?lián)Q代，但目前仍存在許多未解決的問題，例如材料在體內(nèi)降解的過程無法與新骨生成速度完美適配、形成的生物材料與骨的混合體不能完全重建生理狀態(tài)下的骨組織；還存在材料的骨傳導(dǎo)性、骨誘導(dǎo)性以及血管誘導(dǎo)活性不能很好地平衡，導(dǎo)致材料修復(fù)骨缺損的時(shí)效性和區(qū)域性嚴(yán)重受限，對于大段骨缺損往往難以快速有效重建[15]。該術(shù)式將足舟骨外側(cè)塌陷骨塊咬除作為植骨材料，足舟骨內(nèi)側(cè)未壓縮骨塊內(nèi)移占位，即能恢復(fù)內(nèi)側(cè)柱的長度糾正內(nèi)收畸形，又能提供植骨材料，減少額外損傷及費(fèi)用。不足之處在于隨著足舟骨外移，脛后肌腱隨之外移，對足弓及步態(tài)是否有影響。本研究13例患者未出現(xiàn)相關(guān)影響，但是有待長期研究進(jìn)一步驗(yàn)證。足內(nèi)翻未行跟骨截骨矯形，短期未發(fā)現(xiàn)AOFAS評分降低，需長期觀察驗(yàn)證。