應(yīng)用SPECT-CT指導(dǎo)痛性Ⅱ型副舟骨的手術(shù)治療

王書亮李淑媛任玲王顯軍張建中*

（1.山東兗礦集團(tuán)鮑店礦醫(yī)院骨科，鄒城 273500；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院足踝矯形中心，北京 100730；3.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，北京 100730）

應(yīng)用SPECT-CT指導(dǎo)痛性Ⅱ型副舟骨的手術(shù)治療

王書亮1李淑媛2任玲3王顯軍2張建中2*

（1.山東兗礦集團(tuán)鮑店礦醫(yī)院骨科，鄒城 273500；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院足踝矯形中心，北京 100730；3.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，北京 100730）

?病例報(bào)道?

0344

副舟骨是較為常見的足部副骨，是由足舟骨之外的骨化中心成骨后未能與舟骨相融合而行成。其位于足舟骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)，表現(xiàn)為舟骨結(jié)節(jié)處的膨隆。大多數(shù)情況下，副舟骨沒有癥狀，通常在行其他目的的足部影像學(xué)檢查時(shí)得以發(fā)現(xiàn)，發(fā)生率占X線檢查的4%～14%[1,2]。

根據(jù)X線檢查的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)，副舟骨可以分為3型[3,4]。 I型 副舟 骨：呈卵 圓 形或 圓形 ，形 態(tài) 非常 規(guī)則 ，大小2～6 mm，與足舟骨之間無接觸。此型副舟骨包埋于脛后肌腱遠(yuǎn)端之內(nèi)，一般不產(chǎn)生癥狀。約占所有副舟骨的30%；Ⅱ型副舟骨：最為常見，占所有副舟骨的 50%～60%，與足舟骨之間以 1～2 mm 的纖維軟骨結(jié)合相連接；Ⅲ型副舟骨：三種副舟骨中最少見的類型，占10%～20%，副舟骨已與舟骨相融合，表現(xiàn)為增大的舟骨結(jié)節(jié)。

上述三種類型中，Ⅱ型副舟骨最容易引發(fā)癥狀[6,7]。其原因?yàn)椋河捎诟敝酃堑拇嬖冢労蠹‰熘裹c(diǎn)發(fā)生了改變，其內(nèi)翻足部承托足弓的功能穩(wěn)定性受到影響，因而容易產(chǎn)生局部癥狀；舟骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)凸起也容易于穿鞋及負(fù)重時(shí)發(fā)生摩擦、擠壓，造成局部軟組織炎癥而表現(xiàn)為腫脹、疼痛；此外，Ⅱ型副舟骨中，副舟骨與舟骨結(jié)節(jié)之間存在纖維軟骨連接，負(fù)重應(yīng)力狀態(tài)下兩個(gè)骨塊之間存在著持續(xù)的微動(dòng)與剪切力，微損傷的不斷累積容易造成疼痛及局部關(guān)節(jié)炎。

臨床上對于保守治療無效的痛性副舟骨，可采取以下三類手術(shù)治療方法：單純副舟骨切除術(shù)、副舟骨切除+脛后肌腱止點(diǎn)移位重建術(shù)（Kidner手術(shù)）、副舟骨融合術(shù)（切除纖維連接融合，或經(jīng)皮鉆孔融合，后者少用）[7-10]。理論上講，副舟骨切除后止于其上的脛后肌腱止點(diǎn)需要修復(fù)或重建，而副舟骨融合術(shù)的骨-骨愈合其可靠性要遠(yuǎn)大于副舟骨切除后脛后肌腱止點(diǎn)重建的腱-骨愈合[11]。但目前，尚缺乏有力的研究證據(jù)支持上述哪種術(shù)式效果更為理想。我們認(rèn)為引起副舟骨癥狀的原因可以分為腱性和骨性兩類，應(yīng)結(jié)合具體病變選擇手術(shù)方式：前者為脛后肌腱止點(diǎn)的受累及退變，故應(yīng)行肌腱止點(diǎn)的清理及重建，同時(shí)切除副舟骨；而后者為副舟骨與舟骨之間關(guān)節(jié)的炎性改變，因而需要處理該關(guān)節(jié)面而非脛后肌腱，此時(shí)應(yīng)選擇副舟骨融合術(shù)。基于上述理念，近期作者嘗試使用 SPECT-CT——單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（single photon emission tomography，SPECT）/電 子計(jì) 算 機(jī) X 射 線 斷 層 成 像（computed tomography，CT）——輔助行痛性副舟骨病因判斷，并將檢查所得結(jié)果用于指導(dǎo)手術(shù)方案的制定[12]。

1 臨床資料

1.1 典型病例1（副舟骨融合術(shù)）

患者，女，43歲，因“左足內(nèi)側(cè)疼痛7年”就診?；颊?年前不明原因出現(xiàn)左足內(nèi)側(cè)疼痛，行走及勞累后加重。查體：患足平足，足弓塌陷。足內(nèi)側(cè)舟骨結(jié)節(jié)處稍膨隆，為骨性突起，壓痛位于舟骨結(jié)節(jié)膨隆處而非脛后肌腱走行區(qū)及止點(diǎn)。余無異常表現(xiàn)。負(fù)重位X線示左足存在副舟骨，為Ⅱ型（圖1）；為進(jìn)一步明確副 舟骨疼 痛原因 為腱性 還是骨 性，行 SPECT-CT 檢查，結(jié)果示副舟骨與足舟骨關(guān)節(jié)部位核素濃聚，代謝增高（圖2），提示關(guān)節(jié)局部存在炎性變。診斷為Ⅱ型副舟骨，且判斷其癥狀來源位于足舟骨與副舟骨之間的關(guān)節(jié)處。據(jù)此，手術(shù)方案制定為副舟骨與足舟骨融合術(shù)。術(shù)中在足內(nèi)側(cè)以舟骨結(jié)節(jié)為中心做一縱行切口，長 4～5 cm，顯露舟骨結(jié)節(jié)及副舟骨，探查見副舟骨上的脛后肌腱止點(diǎn)完整，未見明顯炎性改變，予以仔細(xì)保護(hù)。探查見副舟骨與舟骨之間存在明顯的纖維連接，牽拉脛后肌腱時(shí)二者之間存在微動(dòng)。以擺鋸與咬骨鉗仔細(xì)去除副舟骨與舟骨之間的纖維連接直至暴露出新鮮出血的骨面，將帶有脛后肌腱的副舟骨部分骨塊向遠(yuǎn)端及跖側(cè)輕度移位，確保兩端骨面對合良好后以空心螺釘固定，達(dá)到骨性融合。“C”型臂 X 線機(jī)透視再次確認(rèn)內(nèi)固定可靠，且螺釘位于舟骨內(nèi)未突入鄰近關(guān)節(jié)面后，逐層修復(fù)周圍軟組織。術(shù)后患足石膏外固定4周（圖3），去除外固定后開始免負(fù)重下活動(dòng)。術(shù)后6周X線檢查示內(nèi)固定位置可靠后開始部分負(fù)重，術(shù)后3個(gè)月開始完全負(fù)重。

圖1 A.患足負(fù)重正位 X線示Ⅱ型副舟骨存在；B.患足負(fù)重側(cè)位X線示副舟骨存在及足弓情況

圖 2 SPECT-CT 示副舟骨-舟骨結(jié)合處見明顯核素濃聚

圖3 副舟骨與舟骨融合，患足石膏外固定

患者，男，27歲，因“左足內(nèi)側(cè)疼痛2年，加重1年”來診?；颊咴V左足內(nèi)側(cè)疼痛，疼痛與行走及勞累明顯相關(guān)，休息后緩解。查體：患足足弓正常，無跟骨外翻。足內(nèi)側(cè)舟骨結(jié)節(jié)處稍膨隆，為骨性突起，壓痛明顯。余無異常表現(xiàn)。負(fù)重位X線示左足存在副舟骨，為Ⅱ型（圖4）；為進(jìn)一步明確副舟骨疼痛原因，行SPECT-CT檢查，結(jié)果示副舟骨及副舟骨與舟骨關(guān)節(jié)部位無核素濃聚，提示局部無骨代謝增高（圖5）。診斷為Ⅱ型副舟骨，根據(jù)臨床查體及SPECT-CT結(jié)果判斷其癥狀來源于脛后肌腱止點(diǎn)及周圍軟組織，而非舟骨與副舟骨之間關(guān)節(jié)處。

據(jù)此，手術(shù)方案制定為副舟骨切除并脛后肌腱止點(diǎn)重建術(shù)。術(shù)中在足內(nèi)側(cè)以舟骨結(jié)節(jié)為中心做一縱行切口，長 4～5 cm，顯露舟骨結(jié)節(jié)及副舟骨，探查見副舟骨上的脛后肌腱止點(diǎn)周圍存在損傷與炎性改變。顯露副舟骨與舟骨之間的間隙，自該處切除副舟骨，清理并切除部分損傷的脛后肌腱止點(diǎn)處組織，約 1 cm，以 2 號不可吸收線編織縫合脛后肌腱遠(yuǎn)端，保留縫線 4～5 cm，備用。以骨刀去除舟骨結(jié)節(jié)跖側(cè)面皮質(zhì)，以 4.5 mm 直徑鉆頭在舟骨結(jié)節(jié)自背側(cè)向跖側(cè)鉆取骨孔，將脛后肌腱從跖側(cè)向背側(cè)穿出骨孔，折返縫合，達(dá)到重建脛后肌腱止點(diǎn)的目的。術(shù)后以石膏托將患足固定于跖屈內(nèi)翻位，6周后去除石膏托，開始主動(dòng)活動(dòng)患足。2個(gè)月開始部分負(fù)重，逐漸過渡到完全負(fù)重。

2 討論

圖 4 A.患足負(fù)重正位X線示Ⅱ型副舟骨存在；B.患足負(fù)重側(cè)位X線示副舟骨存在及足弓情況

圖 5 SPECT-CT 示副舟骨局部及副舟骨-舟骨結(jié)合處未見核素濃聚

引起副舟骨臨床癥狀的因素較多，如脛后肌腱止點(diǎn)的改變導(dǎo)致足的穩(wěn)定性被破壞，脛后肌腱發(fā)生功能紊亂以及損傷破壞，肥大的舟骨結(jié)節(jié)及副舟骨與鞋子摩擦引起腫脹疼痛及局部滑囊炎，局部腱鞘炎及腱骨結(jié)合部位炎癥，以及副舟骨與舟骨之間關(guān)節(jié)面微動(dòng)及反復(fù)應(yīng)力造成的炎癥等。上述因素大致可歸納為骨性因素或腱性及軟組織因素。在三種類型的副舟骨中，Ⅱ型最容易引起臨床癥狀。有研究報(bào)道，術(shù)后組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)很多患者副舟骨與舟骨之間的纖維連接存在退變及損傷表現(xiàn)[13]。Chen[14]報(bào)道了14例伴有脛后肌腱功能下降的Ⅱ型副舟骨患者，超聲檢查顯示12例脛后肌腱完整無病變表現(xiàn)。因此副舟骨與舟骨連接處的病變可能是一類較為常見的原因。

在副舟骨的治療中，目前存在的術(shù)式有單純副舟骨切除術(shù)、副舟骨切除加脛后肌腱止點(diǎn)重建術(shù)（Kidner手術(shù)），以及副舟骨融合術(shù)。因Ⅱ型副舟骨患者的脛后肌腱止點(diǎn)發(fā)生了改變，故切除副舟骨之外有必要通過修復(fù)或重建加強(qiáng)脛后肌腱止點(diǎn)。而修復(fù)或重建肌腱止點(diǎn)都將面臨腱骨愈合緩慢或愈合組織強(qiáng)度不夠的問題。因此，如果引起癥狀的原因不是肌腱止點(diǎn)的損傷或退變，即肌腱止點(diǎn)健康完整，而癥狀來自副舟骨與舟骨之間的纖維連接，則保留脛后肌腱在副舟骨上的止點(diǎn)完整性，通過融合副舟骨與舟骨達(dá)到將脛后肌腱重新固定于舟骨的目的，理論上講效果更為理想。Malickey 等[10]對 Kidner手術(shù)做了改良，用于處理有癥狀的Ⅱ型副舟骨，該方法通過處理副舟骨與舟骨之間的關(guān)節(jié)面將副舟骨融合固定于舟骨之上，既能獲得可靠的融合固定，又保留了脛后肌腱止點(diǎn)在副舟骨上的完整性。融合一旦成功，則脛后肌腱的力量與力線將幾乎完全可以恢復(fù)正常，這對于恢復(fù)足弓的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性非常重要。因而，如果術(shù)前通過輔助檢查能夠明確引起患者副舟骨癥狀的具體原因，則可以有針對性的制定手術(shù)方案。

輔助檢查方面，常規(guī)的X線、CT、MRI及超聲只能提供直接的形態(tài)學(xué)資料，術(shù)者需要據(jù)此間接判斷是否存在功能改變。而SPECT-CT是采用圖像融合技術(shù)將計(jì)算機(jī)輔助的三維放射核素分布掃描結(jié)果（SPECT）與CT掃描結(jié)果相融合的一種影像學(xué)技術(shù)，能夠同時(shí)提供骨掃描與CT掃描，即功能與解剖的雙重信息[12,15-17]。本文作者即是考慮到該檢查的這一特點(diǎn)，將其引入副舟骨患者的臨床檢查中，用于輔助判斷患者癥狀的來源。由上述兩個(gè)典型病例可以看到，對于 SPECT-CT 顯示存在骨性病變的Ⅱ型副舟骨，可通過融合副舟骨與足舟骨之間的關(guān)節(jié)達(dá)到對脛后肌腱的骨性復(fù)位與再固定；而術(shù)前SPECT-CT檢查顯示病變區(qū)域無放射核素濃聚，即無骨代謝增強(qiáng)的患者，則應(yīng)考慮病變在軟組織，結(jié)合術(shù)中探查所見行副舟骨切除，并脛后肌腱止點(diǎn)周圍清理及止點(diǎn)重建將有針對性的解決軟組織問題。

綜上所述，將形態(tài)學(xué)與功能學(xué)相結(jié)合的檢查方法引入副舟骨的術(shù)前檢查與手術(shù)決策，可以實(shí)現(xiàn)在明確發(fā)病機(jī)制基礎(chǔ)上的個(gè)性化治療，因而有望獲得更理想的臨床療效。但將 SPECT-CT 用于副舟骨的診療判斷是作者的創(chuàng)新性應(yīng)用，故其具體效果還需要后期大樣本量的臨床資料予以驗(yàn)證。

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1674-1439（2014）04- -04

10.3969/j.issn.1674-1439.2014.04-018

*通信作者：張建中，E-mail：trfoot@126.com