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    多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛在 外翻圍手術期中的應用

    2014-04-08 02:55:55師英梅梁靜娟馬昕姜建元
    中華骨與關節(jié)外科雜志 2014年4期
    關鍵詞:塞來靜息卡因

    師英梅 梁靜娟馬昕 姜建元

    (復旦大學附屬華山醫(yī)院護理部,上海 200040)

    多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛在 外翻圍手術期中的應用

    師英梅 梁靜娟*馬昕 姜建元

    (復旦大學附屬華山醫(yī)院護理部,上海 200040)

    ?護理園地?

    0358

    目的:探討多模式鎮(zhèn)痛在 外翻矯形圍手術期的臨床應用效果。

    方法:2012年3月至2012年12月我院骨科收治的 外翻行跖骨遠端截骨手術患者60例,男10例,女50例,均行單足手術,將其隨機分為 A、B 兩組,每組 30 例。A 組在圍手術期接受多模式疼痛控制。B 組僅常規(guī)術后 3 d 口服塞來昔布200 mg,每日 2 次,持續(xù) 3 d。對兩組患者術后數(shù)字評分法(numerical rating scale,NRS)中的靜息痛、運動疼痛 評分進行比較。

    結(jié)果:A 組患者術后 24 h、48 h 的靜息疼痛評分及術后 24 h、48 h 運動疼痛評分均顯著高于 B 組(P<0.05)。

    結(jié)論: 外翻矯形圍手術期應用多模式鎮(zhèn)痛方法可以有效緩解患者的疼痛,提高患者對手術的滿意率。

    多模式鎮(zhèn)痛; 外翻;療效

    “多模式鎮(zhèn)痛”與“無痛病房”的理念,近年來逐步貫徹到骨科領域的不同部位圍手術期管理。其優(yōu)點在于鎮(zhèn)痛效果的協(xié)同或相加、單一藥物用量的減少以及副作用的降低,提高對藥物的耐受性以及加快起效時間,延長鎮(zhèn)痛時間[2,3]。本文采用多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛方法對 外翻術后疼痛效果的影響進行觀察,評價該方法對于外翻手術療效的應用價值。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料

    選取2012年3月至2012年12月在我院骨科行外翻矯形術患者60例。病例排除標準:年齡>80歲;磺胺類藥物過敏;肝腎功能不全;中風或較嚴重的神經(jīng)功能缺陷或心絞痛病史。將所有患者隨機分為術中多模式藥物注射(muhimodal drug injection,MI)組和非多模式藥物注射(non multimodal drug injection,NMI)組。每組30例。

    1.2 MI 組圍手術期鎮(zhèn)痛方案:多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛

    術前疼痛宣教:與患者進行有效溝通,讓患者了解并掌握數(shù)字評分法(numerical rating scale,NRS)[4]:0分表示完全不痛,1~3分為輕度疼痛,4~6分為中度疼痛,7~9分為重度疼痛,10分為疼痛難以忍受。增強患者無痛權(quán)利意識,轉(zhuǎn)變患者“用鎮(zhèn)痛劑易成癮”的觀念,得到患者的理解與配合。

    超前鎮(zhèn)痛:術前 3 d 用環(huán)氧化酶(Cox-2)抑制劑(鹽酸塞來昔布膠囊)200 mg,每日2 次,口服,提高疼痛閾值,用于術前預防性超前鎮(zhèn)痛。

    手術中:術中關閉傷口前行傷口周圍復合麻醉劑注射,亦稱雞尾酒注射法(cocktail injection),配方為:鹽酸羅哌卡因注射液 75 mg,復方倍他米松注射液 5 mg,混合后用生理鹽水稀釋至 20 ml。

    手術后:術后 6 h 口服塞來昔布 200 mg,次日予以塞 來 昔 布 200 mg,口服,每日 2 次,維持 72 h。與患者溝通手術情況,增加信心。同時指導其早期功能鍛煉。

    1.3 NMI 組圍手術期鎮(zhèn)痛方案

    術前常規(guī)進行疼痛宣教,同MI組,但不應用任何鎮(zhèn)痛藥物。術中常規(guī)關閉傷口,傷口周圍不進行任何麻醉劑或鎮(zhèn)痛藥物注射;術后予以塞來昔布膠囊200 mg,每日 2 次,持續(xù) 72 h。效果不佳者予以鹽酸嗎啡注射液 100 mg,肌內(nèi)注射。

    1.4 觀察指標

    采 用 數(shù) 字 評 分 法(numerical rating scale,NRS)比 較 兩 組 患 者 術 后 24 h、48 h 靜 息 痛 和 運 動 疼 痛 的評分。

    1.5 統(tǒng)計學處理

    采用 SPSS 11.0 軟件包對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理,計量資料采用配對 t檢驗,計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

    2 結(jié)果

    2.1 臨床資料

    兩組患者的年齡、性別比、身高、體重等均無顯著統(tǒng)計學差異(P>0.05,表1)

    表1 兩組患者一般情況比較()

    表1 兩組患者一般情況比較()

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    2.2 術后靜息疼痛評分比較

    MI組 術 后 24 h 靜息疼痛評分顯著低 于 NMI組(4.1±0.5 vs 6.2±0.6,t=3.867,P<0.01),而術后 48 h 靜息疼痛評分兩組基本相近,無顯著統(tǒng)計學差異(4.8± 0.7 vs 4.8±0.8,t=1.579,P>0.05)。

    2.3 術后運動疼痛評分比較

    MI組 術 后 24 h 運動疼痛評分顯著低 于 NMI組(4.6±0.4 vs 5.6±0.6,t=1.587,P<0.05),術后 48 h 運動疼 痛 評 分 亦 是 MI 組 顯 著 低 于 NMI 組(4.5 ± 0.5 vs 5.3±0.7,t=1.637,P<0.05)。

    3 討論

    疼痛往往是 外翻患者的第一主訴,手術目的往往是為了解決疼痛問題。而且部分患者術前已經(jīng)存在由于疼痛導致的焦慮、煩躁心理。若鎮(zhèn)痛效果不好,會影響術后早期的康復鍛煉和功能恢復,導致腫脹、僵硬等并發(fā)癥增加和滿意度下降。因此,盡早鎮(zhèn)痛是亟待解決的問題[3,4]。

    3.1外翻術后疼痛的原因與鎮(zhèn)痛的意義

    3.2 多模式鎮(zhèn)痛的藥物配備

    多模式鎮(zhèn)痛,是目前圍手術期疼痛控制的重要環(huán)節(jié)。但是其藥物配比各不相同。我院的“雞尾酒”配比有一定的特點。塞來昔布是昔布類非甾體類抗炎藥,主要通過特異性抑制環(huán)Cox-2達到抗炎、鎮(zhèn)痛及解熱作用[6]。塞來昔布超前鎮(zhèn)痛的目的是將鎮(zhèn)痛效果維持、延伸至術后炎癥階段。其作用機制是通過抑制Cox-2來抑制前列腺素生成,而對同工酶——環(huán)氧化酶-1(Cox-1)無抑制作用。因此,本品克服了以往非甾體類抗炎藥易引起胃腸道潰瘍、出血的缺點[7,8]。

    鎮(zhèn)痛藥物的注射是多模式鎮(zhèn)痛的手段之一。術中傷口周圍“雞尾酒”藥物的局部注射包括鹽酸羅派卡因和得寶松。羅哌卡因作用機制與其他局部麻醉藥相同,通過抑制神經(jīng)細胞鈉離子通道,阻斷神經(jīng)興奮與傳導,對黏膜細胞有抗炎作用而發(fā)揮鎮(zhèn)痛功效。皮下浸潤麻醉作用時間較同濃度的布比卡因長2~3 倍[8]。雖然羅哌卡因在血藥濃度過高時也可產(chǎn)生心臟毒性和神經(jīng)毒性,但比布比卡因低,而且羅哌卡因感覺-運動阻滯分離度遠大于布比卡因,且清除率較高,使其更適合于鎮(zhèn)痛。得寶松(復方倍他米松)為二丙酸倍他米松及倍他米松磷酸鈉的復方制劑。皮質(zhì)類固醇主要因其抗炎作用而緩解許多肌肉骨骼系統(tǒng)的疾病[9]。多模式藥物注射發(fā)揮了不同鎮(zhèn)痛藥物的協(xié)同作用、多環(huán)節(jié)作用,提高疼痛的特異性,減少藥物的劑量和副作用,有效緩解術后疼痛。

    3.3 多模式鎮(zhèn)痛的有效性

    鎮(zhèn)痛應貫穿于整個圍手術期。術前、術中和術后的不同時期,處理及側(cè)重點各有所不同。多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛被認為是目前最理想的圍手術期疼痛控制方法,它是指將作用機制不同、作用不同的藥物組合在一起,發(fā)揮鎮(zhèn)痛的協(xié)同或相加作用,從而降低單一用藥的劑量和不良反應,提高對藥物的耐受性,加快起效時間,延長鎮(zhèn)痛時間[4,8]。

    超前鎮(zhèn)痛是指任何減少傷害性刺激傳入中樞,從而防止或抑制中樞敏感化和(或)外周敏感化的治療,因此達到抑制或消除手術創(chuàng)傷后疼痛和減少鎮(zhèn)痛藥的用量;換言之,即在傷害性刺激之前一段時間內(nèi)給予有效的鎮(zhèn)痛措施,以限制疼痛引起的神經(jīng)生理反應,并維持足夠的鎮(zhèn)痛時間,阻斷長時程痛覺感應的變化。從廣義而言,超前鎮(zhèn)痛是針對傷害性刺激在整個圍術期都使得神經(jīng)系統(tǒng)敏感化。而狹義上,超前鎮(zhèn)痛則是對手術的一小階段,如手術期間和術后一段時間內(nèi),阻斷傷害性信息導致中樞敏感化作用[8]。

    [1] 王旭,馬昕,桂鑒超,等.單純第一跖骨及聯(lián)合第二和(或)第三跖骨基底截骨治療拇外翻.中華骨科雜志,2006,2 (26):90-94.

    [2] 朱郁芳.骨科術后多模式鎮(zhèn)痛新進展.國際生物醫(yī)學工程雜志,2011,34(1):58-61.

    [3] 宗麗麗.臨床路徑在拇外翻患者圍手術期護理中的應用.中國實用護理雜志,2010,26(5):31.

    [4] 中華醫(yī)學會骨科分會.骨科常見疼痛的處理專家建議.中華骨科雜志,2008,28(1):78-81.

    [5] 黃加張.手術治療拇外翻 218 例的臨床癥狀分析.中國骨與關節(jié)損傷雜志,2011,26(12):1076-1077.

    [6]Brattwall M,Turan I,Jakobsson J.Pain management after elective hallux valgus surgery:a prospective randomized double-blind study comparing etoricoxib and tramadol. Anesth Analg,2010,111(2):544-549.

    [7]Mattila K,Kontinen VK,Kalso E,et al.Dexamethasone decreases oxycodone consumption following osteotomy of the first metatarsal bone:a randomized controlled trial in day surgery.Acta Anaesthesiol Scand,2010,54(3):268-276.

    [8]Turan I,Assareh H,Rolf C,et al.Etoricoxib,paracetamol, and dextropropoxyphene for postoperative pain management:a questionnaire survey of consumption of take-home medication after elective hallux valgus surgery.Foot Ankle Spec,2008,1(2):88-92.

    1674-1439(2014)04- -03

    10.3969/j.issn.1674-1439.2014.04-022

    *通信作者:梁靜娟,E-mail:13916569163@163.com

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