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    應(yīng)用 T 型接骨板治療以內(nèi)踝后丘為主的pilon 骨折

    2014-04-08 02:55:54王秀會王喆
    關(guān)鍵詞:后踝踝骨內(nèi)踝

    王秀會王喆

    (1.上海浦東新區(qū)周浦醫(yī)院骨科,上海 201318;2.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科,大連,116011)

    應(yīng)用 T 型接骨板治療以內(nèi)踝后丘為主的pilon 骨折

    王秀會1*王喆2

    (1.上海浦東新區(qū)周浦醫(yī)院骨科,上海 201318;2.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科,大連,116011)

    背景:在踝關(guān)節(jié) pilon 骨折中,波及踝內(nèi)后丘骨折塊的較多見,而且骨塊極不穩(wěn)定。以往使用非手術(shù)石膏固定或者空心釘固定的病例易發(fā)生后期移位。

    目的:探討 T 型接骨板在治療以內(nèi)后踝骨折為主要損傷的 pilon 骨折的臨床效果。

    方法:2009 年 1 月 至 2013 年 12 月,采用 T 型鎖定接骨 板 治 療合并內(nèi)踝后丘 及 后 踝損傷的 pilon 骨折 17 例,男 8 例,女 9例,年齡 28~67 歲 ,平 均 52.3 歲。11 例 傷后 6 h 內(nèi) 手 術(shù),6 例 傷 后 4 d 手 術(shù) ,采 用踝 關(guān) 節(jié)后側(cè) 雙 入路。 術(shù) 后采用 AOFAS踝-后足評分評估踝關(guān)節(jié)功能。

    結(jié)果:17例患者均獲隨訪,隨訪時間3~24個月,平均14個月。切口均正常愈合,X線下骨折愈合開始時間6~10周,平均 7 周。術(shù)后 1 年 AOFAS 踝-后足評分平均 92.6 分。

    結(jié)論:對主要以內(nèi)后踝 損 傷的 pilon 骨 折 ,使用 T 型接骨板固定 可 以 有效防止內(nèi)踝后丘骨折 固 定的再移位,起 到應(yīng)力遮擋的作用,減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,可早期鍛煉,是治療合并內(nèi)踝后丘及后踝損傷的踝關(guān)節(jié)骨折的一種有效方法。

    T型接骨板;內(nèi)后踝;pilon骨折

    Background:In pilon fracture of malleolus,posterior colliculus of medial malleolus is mostly interfered,and bone shards are extremely unstable.Postoperative displacement is often found after plaster fixation or cannulated scew fixation.

    Objective:To explore the clinical effect of T-shaped plate in the treatment of pilon fracture combined with posterior colliculus of medial malleolous and posterior malleolus injuries.

    Methods:From January 2009 to December 2013,17 patients with pilon fracture combined with posterior colliculus of medial malleolous and posterior malleolus injuries underwent surgical treatment by implanting T-shaped locking plates through bilateral malleolus approaches.There were 8 males and 9 females with a mean age of 52.3 years(range,28-67 years).Of them,11 cases were treated within 6 h after trauma and 6 cases in 4d after trauma.American Orthopaedic Foot and Ankle Society Ankle-Hindfoot(AOFAS-AH)score was used to evaluate functions of ankle after operation.

    Results:All the 17 patients were followed-up for 14 months on average(range,3-24 months).All incisions were normallyhealed.The injured bone began to be healed from 6-10 weeks postopeartively by X-ray.The mean AOFAS-AH score was 92.6 points one year after surgery.

    Conclusions:The internal fixation with T-shaped plate can effectively prevent from the re-displacement of medial malleolus posterior colliculus in the treatment of pilon fracture combined with posterior malleolus injuries,which shows the stressshielding reaction and definitely reduces the risk of traumatic arthritis.

    近年來,涉及內(nèi)踝后丘及后踝損傷的踝部骨折時常被報道。此種類型骨折屬于特殊的踝關(guān)節(jié)骨折,無法按照現(xiàn)有的Lange-Hansen分型來解釋,治療手段多樣。2009~2013年我院對涉及內(nèi)踝后丘及后踝的踝部骨折采用T型接骨板治療,取得了較好的效果。

    1 .資料與方法

    1.1 臨床資料

    本組患者 17 例,男 8 例 ,女 9 例,年齡 28~67 歲,平均52.3歲;均為單側(cè)三踝骨折﹙閉合性損傷﹚;左側(cè)6例,右側(cè)11例;致傷原因:滑倒6例,踏空或走路扭傷11例。所有患者均急診行手法初步復(fù)位,術(shù)前予跟骨牽引或用支具固定及冰敷。本組病例受傷至手術(shù)時間為 2 h~4 d,平均 1.5 d;所有患者均在腫脹非高峰期或減退后無手術(shù)禁忌證下行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。

    1.2 手術(shù)方法

    采用硬膜外或全身麻醉,患者取俯臥位,充氣止血帶下手術(shù)。小腿遠端前方墊高使足自然下垂。先在腓骨后方做標準后外側(cè)切口,必要時可向外側(cè)延長;沿腓骨長短肌與足 長屈肌間隙分離顯露脛骨遠端后表面,注意避開腓腸神經(jīng)。

    脛骨后唇大致分為后踝骨塊和內(nèi)踝后丘,前者相對完整,后者骨折線向內(nèi)可延伸至內(nèi)踝前方,復(fù)位時輔助內(nèi)踝后側(cè)斜弧形切口應(yīng)注意:①若后踝骨折塊較小,僅位于后外側(cè)則采用外踝-后踝-內(nèi)踝方式進行復(fù)位;②若后踝骨折塊較大,越過跟腱中線則采用后踝-外踝-內(nèi)踝順序復(fù)位。復(fù)位后克氏針臨時固定后踝骨塊和內(nèi)踝后丘骨折塊,再將T形接骨板(塑形或者不塑形)置于脛骨遠端后踝骨折塊及內(nèi)踝后丘骨折塊之上,首先在接骨板的滑動孔使用1枚普通釘加壓固定,在其余鎖定釘孔安裝鎖定釘。內(nèi)踝后丘采用經(jīng)皮置入技術(shù)旋入2枚空心拉力螺釘固定(注意螺釘尾部位置勿激惹踝管位置組織),利用T型接骨板的螺釘加壓和T型兩翼角的壓迫作用使后踝骨折復(fù)位固定,同時對內(nèi)踝后丘起到“遮擋作用”。腓骨遠端用解剖接骨板固定,術(shù)中“C”型臂X線機透視見位置良好后,關(guān)閉切口。

    1.3 術(shù)后處理及隨訪

    術(shù)后踝關(guān)節(jié)中立位支具制動1周,術(shù)后次日可開始足趾主動功能鍛煉,術(shù)后第3日在康復(fù)師指導(dǎo)下開始15°內(nèi)踝關(guān)節(jié)主動鍛煉;患者6周后允許部分負重,約3個月后完全負重行走。

    踝關(guān)節(jié)骨折復(fù)位情況參照Burwell-Charnley 放射學(xué)評價標準[1],隨訪至少 1 年,采用美國足踝外科醫(yī)師協(xié)會﹙AOFAS﹚踝-后足評分系統(tǒng)[2]評估踝關(guān)節(jié)功能。

    2 結(jié)果

    17例患者均獲隨訪,隨訪時間3~24個月,平均14個月。1例出現(xiàn)外側(cè)切口表皮下積液,換藥處理后愈合,其余切口均Ⅰ期愈合;內(nèi)固定無松動,骨折愈合時間6~10周,平均7周。術(shù)后1年AOFAS踝-后足評分平均92.6分。典型病例影像學(xué)資料見圖1。

    3 討論

    CT檢查顯示,本組的內(nèi)踝后丘近端為尖端朝向外側(cè)的三角形狀,且同時合并后踝骨折,由于內(nèi)踝后丘為踝管的內(nèi)側(cè)壁組成,踝管內(nèi)有重要血管和神經(jīng)及肌腱的存在,故內(nèi)踝后丘只能考慮選用刺激小、激惹少的空心拉力螺釘或者克氏針固定處理。但是本組病例CT表現(xiàn)皆合并有脛骨后唇的后內(nèi)側(cè)及后外側(cè)骨折,由于同時存在內(nèi)外獨立骨折塊,先復(fù)位內(nèi)踝后丘骨折,則存在不易復(fù)位及復(fù)位后臨時固定不易保持的問題,結(jié)果會使后丘骨折移位及無法保持復(fù)位后的穩(wěn)定。筆者在實際操作中發(fā)現(xiàn),若后踝骨折塊較小僅位于后外側(cè),則通過外踝-后踝-內(nèi)踝后丘的復(fù)位順序進行,通過外踝復(fù)合體的耦合作用穩(wěn)定后踝骨折。若后踝骨折較大,先固定外踝會出現(xiàn)后踝復(fù)位困難,松解外踝接骨板后可正常復(fù)位。分析原因可能是由于下脛腓聯(lián)合后韌帶完整,在外踝接骨板螺釘緊固的情況下會造成韌帶張力變大,其所附著的后踝骨折被牽拉所致。

    后踝內(nèi)固定物傳統(tǒng)采用空心拉力螺釘或T型接骨板,螺釘有創(chuàng)傷小,對軟組織激惹少等優(yōu)點;但對本組病例會存在固定強度不夠,術(shù)中及術(shù)后骨折易移位,術(shù)后仍需較長時間石膏固定造成關(guān)節(jié)功能障礙等情況。T型接骨板對于單純后踝骨折效果較佳;但本組病例是合并內(nèi)踝后丘和后踝骨折同時存在的情況,由于后丘骨折塊為踝管的一部分組成,踝管內(nèi)有眾多的神經(jīng)血管和肌腱通過,內(nèi)固定只能選擇螺釘,而且置釘位置通常只能在踝管外側(cè)狹長的極其有限的范圍內(nèi),容易出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)移位,因此無法保持螺釘固定后的骨折塊的穩(wěn)定性;解剖學(xué)研究已證實,三角韌帶深層附著在內(nèi)踝后丘和丘間溝,是維持踝關(guān)節(jié) 內(nèi) 側(cè) 穩(wěn) 定 性 的 重 要 結(jié) 構(gòu)[3]。 Gardner 等[4]在 臨 床MRI中發(fā)現(xiàn),同樣特殊類型的骨折7例,內(nèi)側(cè)三角韌帶無一例受損。由此可見,內(nèi)踝后丘骨塊的解剖復(fù)位和堅強內(nèi)固定是恢復(fù)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性的關(guān)鍵。van den Bekerom 等[5]回顧了過去二十年間常用四大數(shù)據(jù)庫內(nèi)有關(guān)后踝的研究后認為,恢復(fù)內(nèi)外踝結(jié)構(gòu)的完整和對距骨的限制,對提高踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性非常重要。因為導(dǎo)致創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎的決定性因素,可能在于關(guān)節(jié)面承受應(yīng)力增加的時間和涉及的軟骨范圍,尤其是踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定會產(chǎn)生剪切應(yīng)力,這對于軟骨來說,比正常的關(guān)節(jié)表面接觸應(yīng)力增加更有害。研究還發(fā)現(xiàn),后踝骨折會使關(guān)節(jié)內(nèi)應(yīng)力分布趨向偏前偏內(nèi),使原本不負重的關(guān)節(jié)軟骨承受的應(yīng)力增加;即便是完全解剖復(fù)位和堅強內(nèi)固定后,踝關(guān)節(jié)面應(yīng)力分布也無法恢復(fù)到傷前狀態(tài),因此,踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的恢復(fù)和穩(wěn)定日益受到重視。本組病例證明對于合并內(nèi)踝后丘及后踝損傷的 pilon 骨折,其內(nèi)踝后丘骨折塊復(fù)位后如何防止再次移位極為重要。本組中CT可見內(nèi)踝后丘及后踝骨折為獨立骨折塊,如果按照傳統(tǒng)方法進行內(nèi)踝空心螺釘固定其強度難以達到穩(wěn)定狀態(tài),內(nèi)踝后丘骨折塊易旋轉(zhuǎn)移位,引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。由于踝關(guān)節(jié)與腕關(guān)節(jié)都有相似的三柱形態(tài)性,故筆者借鑒橈骨遠端骨折的處理采用T型接骨板來治療內(nèi)踝后丘及后踝骨折,以加強內(nèi)后踝骨折快的穩(wěn)定性。

    圖1 患者,女,25歲,走樓梯踏空摔倒損傷

    幾點治療體會如下。①適應(yīng)證:臨床上對于后踝骨折的手術(shù)處理一般遵循的習(xí)慣是骨塊>脛骨關(guān)節(jié)面前 后 徑的 1/4,骨 塊前 后 分離 或 者上 下 移位 >2 mm。本組病例遵循的適應(yīng)證是:后踝骨塊聯(lián)及內(nèi)踝后丘,即便無移位,也實施手術(shù)治療,這是因為此種骨折屬于極不穩(wěn)定,②內(nèi)踝后丘的解剖特點:內(nèi)踝后丘是踝管的組成部分,遠端有脛距后韌帶(三角韌帶的組成部分)相連,踝管內(nèi)有脛后肌腱、趾長屈肌腱、脛后動靜脈及脛后神經(jīng)通過,固定后丘的空心螺釘一般不超過2枚,而且注意避免對踝管內(nèi)容物的“侵擾”。③手術(shù)中復(fù)位的順序(先期病例采用先復(fù)位外踝,但由于下脛腓聯(lián)合韌帶未損傷,接骨板固定后導(dǎo)致后踝骨塊復(fù)位困難):對下脛腓聯(lián)合未損傷的病例,可先復(fù)位后踝、再復(fù)位外踝、最后內(nèi)踝后丘。本組病例未出現(xiàn)下脛腓聯(lián)合全損傷,分析是由于損傷時合并的屬于外旋損傷類型。④選用T型接骨板的原因:本組病例所選接骨板系國產(chǎn)創(chuàng)生鎖定接骨板系列,接骨板的縱向部分有一孔系滑動孔,此孔只可用普通釘進行固定,所用普通釘和鎖定釘直徑均為 3.5 mm。因為合并內(nèi)踝后丘的后踝骨折是相對獨立的兩部分粉碎骨折,皆因距骨的剪切力撞擊所致,選用T型接骨板是考慮到踝關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)解剖上的相似性,所選T型接骨板較薄,可塑性較高,對軟組織剝離少,且遠端的排狀設(shè)計能夠有效地固定后踝骨塊。更重要的一點是T型板的兩翼對于內(nèi)踝后丘骨折塊的三角形近端可有效壓擠,起到復(fù)位固定后“遮擋”作用,可以有效防止出現(xiàn)上述內(nèi)踝后丘骨折塊因螺釘在狹長的范圍內(nèi)線性固定而出現(xiàn)的旋轉(zhuǎn)移位及類似旋后內(nèi)翻型內(nèi)踝骨折單純螺釘固定后出現(xiàn)的剪切位移。又由于T型接骨板選用鈦合金材料,較薄且生物相容性好,與跟腱摩擦小,接骨板-螺釘-骨形成一體的框架結(jié)構(gòu)[6],鈦合金的材料與骨質(zhì)的彈性模量相近,組織相容性好,在負重過程中骨折部位會保持一種良好的刺激,引發(fā)骨痂生成[7]。⑤由于踝關(guān)節(jié)的解剖上其后踝比前踝位置低,并且T型接骨板的遠端有 15°的傾角,根據(jù)筆者的經(jīng)驗,接骨板的末端應(yīng)至少放置于脛距關(guān)節(jié)面的上方至少 1.5 cm 以上。

    綜上所述,T型接骨板內(nèi)固定在對合并內(nèi)踝后丘的三踝骨折治療中能取得較好的療效,可以不予拔除,其長期療效仍有待進一步較多病例的觀察。

    [1]Burwell HN,Charnley AD.The treatment of displaced fractures at the ankle by rigid internal fixation and early joint movement.J Bone Joint Surg Br,1965,47:634-660.

    [2]Kitaoka HB,Alexander IJ,Adelaar RS,et al.Clinical rating systems for the ankle-hindfoot,midfoot,hallux,and lesser toes.Foot Ankle Int,1994,15(7):349-353.

    [3] 王磊,唐云建,施忠民,等.累及內(nèi)踝后丘的特殊型三踝骨折的臨床治療.生物骨科材料與臨床研究,2012,9(6):16-19.

    [4]Gardner MJ,Boraiah S,Hentel KD,et al.The hyperplantar flexion ankle fracture variant.J Foot Ankle Surg,2007,46 (4):256-260.

    [5]vanden Bekerom MP,Haverkamp D,Kloen P.Biomechanical and clinical evaluation of posterior malleolar fractures. A systematic review of the literature.J Trauma,2009,66 (1):279-284.

    [6] 孟小軍,劉志強,趙東,等.T形鋼板內(nèi)固定治療后踝骨折伴脫位32例臨床分析.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2012,28 (10):983-984.

    [7] 顧龍殿,姜新華,王永安,等.鎖定鋼板微創(chuàng)內(nèi)固定治療脛骨Pilon 骨折.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2008,23(4):329-330.

    Applying T-shaped plate to treat pilon fracture combined with posterior colliculus of medial malleolus and posterior malleolus injuries

    WANG Xiuhui1*,WANG Zhe2
    (1.Department of Orthopaedics,Shanghai Pudong New Area Zhoupu Hospital,Shanghai 201318; 2.Department of Orthopaedics,The First Affiliated Hospital of Dalian Medical University,Dalian 116011,China)

    T-shaped plate;medial-posterior malleolus;pilon fracture

    *通信作者:王秀會,E-mail:zpyygkwxh@sina.cn

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