全肘關(guān)節(jié)置換術(shù)翻修術(shù)的臨床研究現(xiàn)狀

康冰心 解駿 肖漣波

全肘關(guān)節(jié)置換術(shù)(total elbow arthroplasty，TEA)適用于治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)、創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎(post-traumatic arthritis，PTA)和原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis，OA)等疾病造成關(guān)節(jié)嚴(yán)重破壞引起的肘關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙[1]。有研究結(jié)果顯示初次TEA術(shù)后3、6和9年的整體翻修率分別是10%、15%和19%，在OA患者的翻修率低于PTA和RA患者[2]。TEA術(shù)后10～15年翻修率為13%～41%，其中PTA患者為57%，RA患者為27%，OA患者為11%[1,3-6]。肘關(guān)節(jié)翻修術(shù)是TEA失敗的挽救方法，手術(shù)失敗率較高，術(shù)后并發(fā)癥較多。目前關(guān)于肘關(guān)節(jié)翻修術(shù)的假體選擇和手術(shù)方法還存在一定的爭(zhēng)議?，F(xiàn)將肘關(guān)節(jié)翻修術(shù)的臨床研究現(xiàn)狀綜述如下。

一、初次TEA失敗原因

1.假體無菌性松動(dòng)：假體無菌性松動(dòng)是最常見的TEA手術(shù)失敗原因[7]，翻修率為2.3%～17%[1,8-9]。假體的無菌性松動(dòng)與骨溶解、骨皮質(zhì)變薄或皮質(zhì)膨脹等因素有關(guān)。Viveen等[2]回顧分析1 220例TEA患者，10年內(nèi)無菌性松動(dòng)翻修率為34%。

2.感染：初次TEA術(shù)后感染發(fā)生率為3%～12%[10-11]，是常見的翻修原因之一[2]。骨缺損嚴(yán)重的RA和PTA患者術(shù)后感染發(fā)生率較高，RA患者在風(fēng)濕因子控制良好的情況下，會(huì)降低術(shù)后感染發(fā)生率。

3.假體周圍骨折：TEA術(shù)后假體周圍骨折翻修率為0.65%～6.00%[12]。假體周圍骨折的臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)受限。術(shù)中皮質(zhì)骨骨折容易發(fā)生在擴(kuò)髓腔和安裝假體過程中[13-14]；術(shù)后發(fā)生骨折的原因與假體設(shè)計(jì)類型、手術(shù)缺口骨質(zhì)的敏感性和骨骼缺損的高應(yīng)力相關(guān)。TEA翻修術(shù)可以緩解患者疼痛和增加關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，近期療效較好[6]。

患者肘關(guān)節(jié)的基礎(chǔ)狀態(tài)對(duì)TEA翻修術(shù)成功與否影響較大。假體周圍骨折相關(guān)的醫(yī)源性神經(jīng)損傷和感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，行翻修術(shù)應(yīng)重點(diǎn)考慮骨折的位置、植入物的穩(wěn)定性和患者骨存量的多少。

4.關(guān)節(jié)不穩(wěn)：關(guān)節(jié)不穩(wěn)主要是由假體柄的斷裂或松動(dòng)以及套管滑動(dòng)界面的磨損引起[8,12,15]。整體關(guān)節(jié)不穩(wěn)翻修率約為4.5%；PTA患者TEA術(shù)后臨床療效較差，年齡<60歲患者翻修率約75%[16]。假體磨損包括2種類型：非對(duì)稱的肱骨和尺骨假體接觸面的磨損和金屬-金屬假體關(guān)節(jié)面產(chǎn)生的碎屑引起的磨損。引起關(guān)節(jié)不穩(wěn)的危險(xiǎn)因素包括高活動(dòng)水平、術(shù)前關(guān)節(jié)畸形、非炎性關(guān)節(jié)病和術(shù)后肱骨髁上不愈合。

二、肘關(guān)節(jié)翻修術(shù)的適應(yīng)證和相對(duì)禁忌證

1.適應(yīng)證：(1)無菌性松動(dòng)。臨床上已經(jīng)出現(xiàn)假體松動(dòng)伴明顯骨破壞的部分患者雖然無疼痛，但隨著病情的進(jìn)展將逐漸導(dǎo)致骨皮質(zhì)吸收。X線呈氣球樣改變，甚至?xí)霈F(xiàn)非外傷病理性骨折，在嚴(yán)重骨破壞出現(xiàn)之前應(yīng)行翻修手術(shù)。而部分患者雖有疼痛，但是影像學(xué)檢查并未發(fā)現(xiàn)骨-骨水泥界面的松動(dòng)，引起疼痛的原因可能是假體微動(dòng)誘發(fā)活動(dòng)時(shí)的縱向壓痛，術(shù)中可以發(fā)現(xiàn)假體和骨水泥之間的松動(dòng)。(2)感染?？刂聘腥疽话阈枰M(jìn)行2個(gè)階段的手術(shù)治療。第1階段將假體取出，進(jìn)行局部清創(chuàng)，同時(shí)用加入抗生素的骨水泥或間隔物填充肘關(guān)節(jié)腔。待感染得到穩(wěn)定控制3個(gè)月后，可行第2階段假體再植入手術(shù)。術(shù)中假體的移除會(huì)造成骨和軟組織損傷，術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較差，同時(shí)僅通過清創(chuàng)和藥物治療，不能破壞致病菌的生物膜，假體的保留可能會(huì)導(dǎo)致慢性感染[17]。(3)假體周圍骨折。根據(jù)骨折部位和骨存量的多少，假體周圍骨折分為3種類型：Ⅰ型較常見，骨折發(fā)生在肱骨髁和尺骨鷹嘴周圍，大部分屬于應(yīng)力骨折，一般通過非局部固定進(jìn)行治療。Ⅱ型骨折發(fā)生于假體柄周圍，根據(jù)假體的穩(wěn)定性和周圍骨存量多少又分為3種亞型：Ⅱ-1型假體穩(wěn)定性好，骨存量良好；Ⅱ-2型假體松動(dòng)，骨存量良好；Ⅱ-3型假體松動(dòng)，嚴(yán)重骨丟失。Ⅲ型骨折發(fā)生于骨干中段，靠近假體柄[14]。見表1。(4)關(guān)節(jié)不穩(wěn)。引起關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的原因包括軟組織不平衡、術(shù)中假體安裝位置不當(dāng)、術(shù)后肘關(guān)節(jié)的過度使用和假體組件之間的磨損等?？梢酝ㄟ^更換假體組件或假體類型進(jìn)行翻修治療。

表1 TEA 骨折的Mayo分型

2.相對(duì)禁忌證：通過保守治療可以控制的關(guān)節(jié)感染；關(guān)節(jié)頑固性膿毒感染；RA肘關(guān)節(jié)嚴(yán)重破壞；無癥狀假體穩(wěn)定的Ⅰ型假體周圍骨折；患者對(duì)活動(dòng)要求高；患者年齡較輕。

三、假體類型和假體的選擇

1.假體類型：目前肘關(guān)節(jié)假體包括半限制性(鉸鏈)和非限制性(非鉸鏈)假體2種類型。半限制性肘關(guān)節(jié)假體通過鎖針或咬合鎖定裝置連接，其內(nèi)在有一定松弛度，利于緩沖應(yīng)力，假體部件通過合頁結(jié)構(gòu)連接以發(fā)揮關(guān)節(jié)的功能，包括Coonrad-Morrey、Discovery、GCBⅢ等假體設(shè)計(jì)類型。非限制性肘關(guān)節(jié)假體兩部分之間不需要通過鎖定、卡扣、鉸鏈或鎖針連接，結(jié)構(gòu)模仿肘關(guān)節(jié)正常解剖關(guān)系，恢復(fù)肘關(guān)節(jié)相對(duì)于肱骨干的前方偏距，只有單一的旋轉(zhuǎn)中心，包括Kudo、Souter-Strathclyde、London、Ewald等假體設(shè)計(jì)類型。非限制性肘關(guān)節(jié)假體不適用于TEA翻修術(shù)。

半限制性肘關(guān)節(jié)假體以Coonrad-Morrey假體臨床應(yīng)用最多，翻修效果令人滿意[15,18-19]。該假體肱骨與尺骨柄近端材料為鈦珠多孔表面，關(guān)節(jié)滑動(dòng)面在肱骨側(cè)和尺骨側(cè)均由聚乙烯加工而成，通過釘栓固定實(shí)現(xiàn)組件的固定，肱骨和尺骨側(cè)均使用骨水泥固定，關(guān)節(jié)面通過鉸鏈連接，圓柱狀的連接部代替了以往的馬鞍形關(guān)節(jié)面，允許7°～10°的內(nèi)翻-外翻和軸向旋轉(zhuǎn)。

Discovery假體的設(shè)計(jì)可減少采用限制性鉸鏈假體行TEA翻修的術(shù)后并發(fā)癥，其最小限度的約束設(shè)計(jì)和關(guān)節(jié)接觸面更加匹配，并在解剖上再現(xiàn)了肘關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)軸，其軟鉸鏈允許6°～8°內(nèi)、外翻運(yùn)動(dòng)和旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，增加了鈷鉻與高分子聚乙烯的接觸面積，避免邊緣載荷并降低聚乙烯內(nèi)部應(yīng)力。該假體設(shè)計(jì)允許在襯套翻修時(shí)進(jìn)行候補(bǔ)入路，非骨水泥莖具有多孔的羥基磷灰石涂層，可增強(qiáng)生物整合[20]。

2.假體選擇：肘關(guān)節(jié)翻修假體的選擇應(yīng)滿足以下4點(diǎn)：假體柄長(zhǎng)度足夠；可靠的關(guān)節(jié)連接；具有向肱骨遠(yuǎn)端和尺骨近端傳導(dǎo)應(yīng)力的能力；具有多種規(guī)格以滿足患者對(duì)非常規(guī)假體的需求。為術(shù)中可充分保留冠狀突結(jié)構(gòu)，一般依據(jù)尺骨側(cè)部件的大小確定肘關(guān)節(jié)假體型號(hào)。應(yīng)用半限制性假體的TEA翻修術(shù)總體療效較好[19，21]。Park等[19]對(duì)應(yīng)用半限制性和非限制性假體行TEA翻修術(shù)后的療效進(jìn)行了回顧性分析，其中69%患者使用半限制性假體(以Coonrad-Morrey為主)，31%患者使用非限制性假體(以Souter-Strathclyde為主)，術(shù)后再次翻修率分別為20%和26%。Plaschke等[15]對(duì)20例使用半限制性假體(Coonrad-Morrey)進(jìn)行翻修術(shù)的患者進(jìn)行隨訪，中短期(2.6～8.0年)成功率在90%以上。

四、手術(shù)技術(shù)

1.術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前應(yīng)對(duì)患者肘關(guān)節(jié)進(jìn)行全面評(píng)估，包括骨缺損、韌帶的穩(wěn)定和周圍肌肉的功能，并檢查是否存在假體周圍骨折，評(píng)估患者接受假體翻修術(shù)的骨量條件[22]。若患者存在嚴(yán)重骨缺損，術(shù)中可取自體髂骨進(jìn)行骨移植。

2.常規(guī)手術(shù)操作技術(shù)：(1)麻醉和體位的選擇。一般選擇全身麻醉，患者取側(cè)臥位，患肢在胸前上方約45°，將止血帶盡可能置于肢體近端以便于術(shù)中增加切口長(zhǎng)度，術(shù)中盡量選擇前次手術(shù)皮膚切口，也可根據(jù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)選擇其他切口。(2)手術(shù)入路及操作。手術(shù)入路包括3種：Bryan-Morrey入路、劈開肱三頭肌入路和保留肱三頭肌入路[23]。①Bryan-Morrey入路：在切口內(nèi)側(cè)近端，找到前次手術(shù)前置的尺神經(jīng)，松解、向遠(yuǎn)端游離同時(shí)注意保護(hù)尺神經(jīng)，以預(yù)防術(shù)后尺神經(jīng)麻痹[24]。該手術(shù)入路術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是術(shù)中暴露好，保留了肱三頭肌、肘肌和前臂筋膜的連續(xù)性，利于術(shù)后伸肘裝置的恢復(fù)；缺點(diǎn)是術(shù)后會(huì)引起一定程度的伸肘力減弱和肱三頭肌向外側(cè)半脫位。②劈開三頭肌入路：在肱三頭肌中間至尺骨鷹嘴尖端，沿著肌纖維走向行肌肉切口，將肱三頭肌劈開為內(nèi)、外側(cè)2個(gè)部分。此入路優(yōu)點(diǎn)是術(shù)中暴露更好；缺點(diǎn)是術(shù)后患者肱三頭肌肌力恢復(fù)較慢。③保留肱三頭肌入路：將肱三頭肌從肱骨內(nèi)、外側(cè)后方附著處抬高，自肱三頭肌內(nèi)側(cè)或外側(cè)掀開以暴露關(guān)節(jié)腔。術(shù)中保留其在鷹嘴的附著點(diǎn)，完全游離內(nèi)、外側(cè)副韌帶以利于顯露肱骨側(cè)的假體。此入路的優(yōu)點(diǎn)是操作中整個(gè)內(nèi)側(cè)或外側(cè)軟組織包膜得到保護(hù)，保留了肱三頭肌起、止點(diǎn)的完整性，有利于肌力和關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[25]；其缺點(diǎn)是術(shù)中暴露不全，不適用于肘關(guān)節(jié)嚴(yán)重屈曲攣縮患者。(3)取出假體和骨水泥。取肱骨假體時(shí)，可在肱骨遠(yuǎn)端后方做矩形骨瓣開窗，開窗的最高點(diǎn)在距假體柄遠(yuǎn)端1～2倍肱骨干直徑的位置，徹底清理髓腔。注意清理髓腔時(shí)避免穿透骨皮質(zhì)而造成橈神經(jīng)損傷。取尺骨假體時(shí)可在尺骨距沿長(zhǎng)軸方向截骨，至假體柄長(zhǎng)度的2/3，切開骨皮質(zhì)及其下方骨水泥，術(shù)中若出現(xiàn)尺骨骨折，可用鋼板固定和鋼絲環(huán)扎，加于骨質(zhì)中的骨水泥在短時(shí)間內(nèi)可提供一種快速的固定方法。在植入假體時(shí)發(fā)生骨皮質(zhì)穿孔是常見并發(fā)癥[26]。

3.特殊手術(shù)方法：(1)伴假體周圍骨折的翻修術(shù)。假體周圍骨折多見于尺骨周圍，當(dāng)尺側(cè)假體松動(dòng)或有嚴(yán)重骨溶解時(shí)，假體取出相對(duì)容易，取出后應(yīng)先對(duì)髓腔進(jìn)行徹底沖洗，再行尺側(cè)復(fù)位固定術(shù)。一般可選擇較薄的接骨板，結(jié)合鋼絲環(huán)扎或結(jié)構(gòu)性骨板移植以增加生物力學(xué)的強(qiáng)度。選擇超出病變部位3～4 cm新的長(zhǎng)柄作為假體植入。肱骨骨折可能發(fā)生在從內(nèi)外側(cè)柱到假體柄肩部近側(cè)的任何水平，若假體固定良好無脫位可以通過制動(dòng)來治療；若假體松動(dòng)，應(yīng)立刻或待骨折愈合后進(jìn)行翻修術(shù)。手術(shù)選擇切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，近端行鋼絲環(huán)扎，遠(yuǎn)端行螺釘固定，效果欠佳時(shí)可使用厚鋼板進(jìn)行加強(qiáng)固定。根據(jù)患者的骨質(zhì)量決定是否植骨、使用骨水泥或支撐材料。若患者骨質(zhì)較差，可用骨水泥填充固定。骨水泥涂在骨折部位外邊，對(duì)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者建議增加植入異體骨進(jìn)行支撐并用鋼絲將其與鋼板-鋼絲-螺釘結(jié)構(gòu)固定。(2)伴骨缺損的翻修術(shù)。目前關(guān)于存在骨缺損的肘關(guān)節(jié)翻修術(shù)的報(bào)道較少[26]。在進(jìn)行翻修時(shí)應(yīng)明確以下3點(diǎn)：①骨缺損的長(zhǎng)度；②假體周圍骨折的類型；③骨溶解后繼發(fā)皮質(zhì)骨氣球樣病變部位的骨質(zhì)情況。根據(jù)以上情況確定采取單獨(dú)或聯(lián)合手術(shù)方法，如打壓植骨、結(jié)構(gòu)性植骨和異體骨假體復(fù)合材料植入[27]。(3)伴假體感染的翻修術(shù)。治療感染的目標(biāo)是消除感染、降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、減輕疼痛和適當(dāng)保留肘關(guān)節(jié)功能。手術(shù)過程包括局部沖洗和清創(chuàng)術(shù)以及第2階段的假體重新植入術(shù)。對(duì)不存在明顯耐藥性的急性感染患者首選局部沖洗和清創(chuàng)術(shù)；對(duì)于慢性感染和存在耐藥性的患者，肘關(guān)節(jié)翻修是最佳選擇[28]。建議先進(jìn)行局部沖洗清創(chuàng)術(shù)并保留固定良好的假體，或移除松動(dòng)假體，在二期手術(shù)前應(yīng)進(jìn)行至少6周的抗生素治療。術(shù)后常見的并發(fā)癥是骨溶解[20]。深部感染和二次手術(shù)術(shù)中操作均可能損傷肱三頭肌。二期翻修術(shù)雖然可提高患者肘關(guān)節(jié)功能，但根除感染的速度仍不理想[29-30]。

五、術(shù)后康復(fù)

術(shù)后給予肘關(guān)節(jié)屈曲60°、前臂于旋轉(zhuǎn)中立位和旋后位支具固定。因手術(shù)創(chuàng)傷較大，應(yīng)待關(guān)節(jié)周圍軟組織消腫2～4周后，使患者逐步開始進(jìn)行肘關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)。6周后可去除支具，3個(gè)月內(nèi)可逐步恢復(fù)日常功能活動(dòng)，減少關(guān)節(jié)負(fù)重運(yùn)動(dòng)，單次關(guān)節(jié)負(fù)重不可超過5 kg。

六、結(jié)果及并發(fā)癥

TEA翻修術(shù)可以部分緩解關(guān)節(jié)疼痛和提高關(guān)節(jié)功能狀態(tài)。在RA患者的術(shù)后療效優(yōu)于其他疾病，但翻修術(shù)的整體失敗率依然很高[9]。術(shù)后常見的3種并發(fā)癥是無菌性松動(dòng)、短暫的神經(jīng)麻痹和假體周圍骨折[21]。其他并發(fā)癥包括骨皮質(zhì)穿孔、肱三頭肌無力、深部感染、關(guān)節(jié)不穩(wěn)和傷口愈合不良等[8-9,13,20]。見表2。

表2 肘關(guān)節(jié)翻修術(shù)的結(jié)果和并發(fā)癥相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道

松動(dòng)包括關(guān)節(jié)脫位和半脫位，是非限制性假體翻修術(shù)后的主要并發(fā)癥。術(shù)中恰當(dāng)?shù)仄胶鈨?nèi)、外側(cè)韌帶，保留前關(guān)節(jié)囊和三角肌可以減少脫位的發(fā)生。

傷口愈合不良出現(xiàn)的概率較低。肘關(guān)節(jié)背側(cè)面有肱三頭肌腱膜覆蓋，該部位植皮會(huì)增加皮膚張力，容易誘發(fā)關(guān)節(jié)攣縮，導(dǎo)致切口不易愈合。

七、小結(jié)

盡管手術(shù)技術(shù)和假體材料的相關(guān)研究不斷取得進(jìn)步，TEA仍存在較高的翻修率。TEA翻修術(shù)是挽救性手術(shù)，目前存在手術(shù)難度較大、對(duì)技術(shù)要求高、成功率低和術(shù)后并發(fā)癥多等問題。雖然患者術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛得到緩解，自主生活能力得到提高，但僅能進(jìn)行低負(fù)荷日?；顒?dòng)，因此TEA翻修術(shù)不適用于年齡<60歲和對(duì)活動(dòng)能力要求高的患者。術(shù)中對(duì)入路的選擇、尺神經(jīng)的保護(hù)、肱三頭肌的處理、骨量的保留和韌帶的松解程度等操作細(xì)節(jié)要求較高。目前尚缺乏特殊肘關(guān)節(jié)翻修操作技術(shù)的相關(guān)病案報(bào)道。學(xué)者對(duì)不同的手術(shù)操作和技巧持有不同意見。期待未來在手術(shù)技術(shù)、假體材料和假體設(shè)計(jì)等方面能有進(jìn)一步的突破，以提高TEA翻修術(shù)的成功率，造?；颊摺?/p>