社區(qū)全科醫(yī)生對(duì)門(mén)診未分化疾病的診治現(xiàn)況及城郊對(duì)比研究

張含之，韓一平，金花，4，陳宇革，4，石建偉，陳陽(yáng)，馬樂(lè)，于德華，4*

未分化疾病是指醫(yī)學(xué)上無(wú)法解釋的軀體癥狀[1]或指疾病早期尚未明確歸屬于某一系統(tǒng)的疾病[2]。早期未分化疾病外顯癥狀、體征可能不典型或輕微，需對(duì)健康問(wèn)題和疾病產(chǎn)生的根源進(jìn)行分析和發(fā)現(xiàn)。全科醫(yī)生作為居民健康“守門(mén)人”，肩負(fù)首診處置社區(qū)大多數(shù)健康問(wèn)題的職能；并且全科醫(yī)生提供的綜合性、連續(xù)性、協(xié)調(diào)性醫(yī)療服務(wù)有利于對(duì)未分化疾病的早期診斷、合理轉(zhuǎn)診及綜合治療[3]。故對(duì)未分化疾病的處置也是社區(qū)全科醫(yī)生診療能力和機(jī)構(gòu)管理質(zhì)量的體現(xiàn)。值得注意的是，有文獻(xiàn)報(bào)道上海市某郊區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平、總診療人數(shù)、住院總床位數(shù)仍低于上海市平均水平，但其診療人數(shù)和住院床位的增長(zhǎng)率都高于上海市平均水平，并且其出診人次數(shù)高于上海市平均水平[4]。這提示郊區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)具有更大潛力和需求。但當(dāng)前對(duì)社區(qū)全科醫(yī)生處置未分化疾病的認(rèn)知和診療行為等方面的報(bào)道較少，且缺乏城郊差異的比較分析。故本研究通過(guò)問(wèn)卷調(diào)研上海市區(qū)和郊區(qū)的各家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)生對(duì)門(mén)診未分化疾病的管理現(xiàn)況和認(rèn)知，診治未分化疾病的需求和能力自評(píng)，為評(píng)估和提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量、優(yōu)化醫(yī)療資源布局提供方向。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本次調(diào)研時(shí)間為2018年11月。研究對(duì)象包括上海市244家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的行政負(fù)責(zé)人及4 047例在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作的全科醫(yī)生。其中，244家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為上海市16個(gè)行政區(qū)中自由報(bào)名參加本研究的機(jī)構(gòu)。接受問(wèn)卷調(diào)查的4 047例全科醫(yī)生，是在通過(guò)行政問(wèn)卷調(diào)查了解上海市目前全科醫(yī)生數(shù)量及職稱(chēng)結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)上，按照50%比例隨機(jī)抽樣選取職稱(chēng)結(jié)構(gòu)匹配產(chǎn)生的。對(duì)未能配合調(diào)查的全科醫(yī)生予以排除。

1.2 研究方法 本研究采用自制問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查包括問(wèn)卷A（社區(qū)行政問(wèn)卷）和問(wèn)卷B（全科醫(yī)生問(wèn)卷）。問(wèn)卷題型分為填空題和選擇題，填空題內(nèi)容主要包括數(shù)量和指標(biāo)完成率；選擇題分為單選題和多選題。其中問(wèn)卷A調(diào)查上海市各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的基本信息、對(duì)未分化疾病的管理，以及相關(guān)管理、人員配備情況（見(jiàn)表1）。問(wèn)卷B調(diào)查上海市各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生的基本信息、門(mén)診情況、對(duì)未分化疾病診治和管理現(xiàn)狀的認(rèn)知和需求、對(duì)未分化疾病的處理能力和轉(zhuǎn)診情況（見(jiàn)表2）。本次調(diào)查問(wèn)卷通過(guò)問(wèn)卷星網(wǎng)絡(luò)發(fā)放，分兩輪進(jìn)行。第一輪發(fā)放問(wèn)卷A（社區(qū)行政問(wèn)卷）244份，回收問(wèn)卷244份，回收率100.00%。第二輪發(fā)放問(wèn)卷B（全科醫(yī)生問(wèn)卷）4 047份，回收全科醫(yī)生問(wèn)卷3 925份，回收率96.98%。

1.3 質(zhì)量控制 為保障問(wèn)卷填寫(xiě)過(guò)程中的真實(shí)性和準(zhǔn)確性，通過(guò)上海市全科醫(yī)學(xué)質(zhì)控中心管理人員，在問(wèn)卷發(fā)放前與各區(qū)和各單位質(zhì)控聯(lián)絡(luò)員協(xié)調(diào)，做好調(diào)研的準(zhǔn)備工作。對(duì)于填寫(xiě)問(wèn)卷的行政管理人員和全科醫(yī)生，由各單位質(zhì)控聯(lián)絡(luò)員確認(rèn)好被調(diào)查者的個(gè)人信息和電子郵箱，匯總至各區(qū)聯(lián)絡(luò)員，然后通過(guò)問(wèn)卷星進(jìn)行點(diǎn)對(duì)點(diǎn)發(fā)放。其中各區(qū)和各單位質(zhì)控聯(lián)絡(luò)員分別由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的區(qū)衛(wèi)生健康委專(zhuān)職人員和單位全科醫(yī)生擔(dān)任，并確認(rèn)所負(fù)責(zé)的受調(diào)查人員問(wèn)卷數(shù)據(jù)錄入的完整性和準(zhǔn)確性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究對(duì)于無(wú)效或不合理數(shù)據(jù)予以剔除后采用Excel 2013導(dǎo)出結(jié)果，運(yùn)用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。采用多因素Logistic回歸分析全科醫(yī)生對(duì)未分化疾病處理能力的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 244家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本信息 上海市共有16個(gè)行政區(qū)，其中城區(qū)7個(gè)，包括虹口區(qū)、黃浦區(qū)、普陀區(qū)、靜安區(qū)、徐匯區(qū)、長(zhǎng)寧區(qū)、楊浦區(qū)；郊區(qū)9個(gè)，包括寶山區(qū)、奉賢區(qū)、嘉定區(qū)、金山區(qū)、閔行區(qū)、浦東新區(qū)、青浦區(qū)、松江區(qū)、崇明區(qū)。各區(qū)域?qū)?yīng)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本信息見(jiàn)表3。

2.2 不同區(qū)域社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)急、慢性病、診療行為和病史的質(zhì)控相關(guān)管理情況 目前各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的管理中包含對(duì)急重癥診療規(guī)范路徑、常見(jiàn)慢性病診療流程、對(duì)醫(yī)師診療過(guò)程中診療行為進(jìn)行質(zhì)量控制及SOAP（Subjective，Objective，Assessment，Plan） 質(zhì) 量考核的占比分別為90.98%（222/244）、79.10%（193/244）及89.75%（219/244）、53.69%（131/244）。城區(qū)、郊區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的質(zhì)控相關(guān)管理情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表4）。

2.3 不同區(qū)域社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人員配備情況比較城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心配備專(zhuān)科醫(yī)生、助理全科醫(yī)生的比例低于郊區(qū)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表5）。專(zhuān)科醫(yī)生配備情況比較，城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心配備眼科和五官科醫(yī)生的比例高于郊區(qū)，配備兒科醫(yī)生的比例低于郊區(qū)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表6）。

表1 問(wèn)卷A（社區(qū)行政問(wèn)卷）Table 1 Questionnaire A （community administrators）

表2 問(wèn)卷B（全科醫(yī)生問(wèn)卷）Table 2 Questionnaire B （community GPs）

2.4 不同區(qū)域社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)未分化疾病的管理情況比較 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)未分化疾病診療指南的覆蓋比例最低，僅占16.39%（40/244）。城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)未分化疾病診療能力培訓(xùn)、首診處理流程、轉(zhuǎn)診設(shè)定的覆蓋比例高于郊區(qū)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表7）。

表3 244家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心區(qū)域分布及全科醫(yī)生數(shù)量情況Table 3 Regional distribution of 244 community health service centers and the number of general practitioners

表4 不同區(qū)域社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的質(zhì)控相關(guān)管理情況比較〔n（%）〕Table 4 Comparison of quality control management of community health centers in urban and suburban districts of Shanghai

表5 不同區(qū)域社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人員配備情況比較〔n（%）〕Table 5 Comparison of staffing of healthcare workers of community health centers in urban and suburban districts of Shanghai

表6 不同區(qū)域社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心專(zhuān)科醫(yī)師配備情況比較〔n（%）〕Table 6 Comparison of proportion of specialists in community health centers in urban and suburban districts of Shanghai

2.5 不同區(qū)域社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生基本情況比較 最終參與問(wèn)卷調(diào)查的全科醫(yī)生中，男1 247例（31.77%），女2 678例（68.23%）；中級(jí)職稱(chēng)2 830例（72.10%）；工作年限＞20年1 195例（30.45%）；在城區(qū)工作的有1 284例（32.71%），在郊區(qū)工作的有2 641例（67.29%）。城區(qū)和郊區(qū)全科醫(yī)生性別、職稱(chēng)、工作年限構(gòu)成比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表8）。

2.6 不同區(qū)域社區(qū)全科醫(yī)生的日門(mén)診量情況 社區(qū)全科醫(yī)生的日門(mén)診量＜50人共1 225例，城區(qū)335例，郊區(qū)890例；50～100人共2 311例，城區(qū)745例，郊區(qū)1 566例；＞100人共389例，城區(qū)204例，郊區(qū)185例。城區(qū)和郊區(qū)全科醫(yī)生日門(mén)診量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-35.487，P＜0.001）。

2.7 不同區(qū)域社區(qū)全科醫(yī)生對(duì)未分化疾病診治管理現(xiàn)狀的認(rèn)知和需求比較 城區(qū)社區(qū)全科醫(yī)生反饋社區(qū)含對(duì)未分化疾病的首診處理流程、診療能力培訓(xùn)、轉(zhuǎn)診設(shè)定的比例高于郊區(qū)；郊區(qū)社區(qū)全科醫(yī)生認(rèn)為未分化疾病診療中最重要的包含完善的體格檢查、全面的實(shí)驗(yàn)室檢查的比例高于城區(qū)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表 9）。

表7 不同區(qū)域社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)未分化疾病的管理情況比較〔n（%）〕Table 7 Comparison of the management of undifferentiated diseases in community health centers in urban and suburban districts of Shanghai

2.8 不同區(qū)域社區(qū)全科醫(yī)生日常診療中對(duì)未分化疾病的處理能力 認(rèn)為對(duì)未分化疾病的處理能力＜50%的全科醫(yī)生占42.39%（1 664/3 925）。城區(qū)和郊區(qū)全科醫(yī)生對(duì)未分化疾病處理能力比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-35.160，P＜0.001，見(jiàn)表 10）。

2.9 不同區(qū)域全科醫(yī)生對(duì)未分化疾病轉(zhuǎn)診情況 研究對(duì)象中42.39%（1 431/3 295）的全科醫(yī)生對(duì)未分化疾病的轉(zhuǎn)診率＜20%。城區(qū)和郊區(qū)全科醫(yī)生對(duì)未分化疾病的轉(zhuǎn)診率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-33.729，P＜0.001，見(jiàn)表 11）。

2.10 不同特征全科醫(yī)生在日常診療中對(duì)未分化疾病處理能力比較 不同區(qū)域、職稱(chēng)、工作年限、每日的社區(qū)全科門(mén)診、所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心有否對(duì)SOAP病史質(zhì)量的考核、有否對(duì)未分化疾病首次就診患者有處理流程規(guī)范、有否對(duì)全科醫(yī)生進(jìn)行從癥狀入手的未分化疾病診療能力培訓(xùn)、有否對(duì)未分化疾病中需轉(zhuǎn)診的情況做出設(shè)定、認(rèn)為是否需要針對(duì)未分化疾病診療的診療指南、在日常診療中對(duì)未分化疾病的不同轉(zhuǎn)診情況的全科醫(yī)生在日常診療中對(duì)未分化疾病的處理能力比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表12）。

表8 不同區(qū)域社區(qū)服務(wù)中心全科醫(yī)生基本情況比較〔n（%）〕Table 8 Comparison of basic information of GPs in community health centers in urban and suburban districts of Shanghai

表9 不同區(qū)域社區(qū)全科醫(yī)生對(duì)未分化疾病診治管理現(xiàn)狀和需求比較〔n（%）〕Table 9 Status and required support in the management of undifferentiated diseases among community GPs，Shanghai

表10 不同區(qū)域全科醫(yī)生對(duì)未分化疾病處理能力情況〔n（%）〕Table 10 GPs'management ability for undifferentiated diseases in community health centers in urban and suburban districts of Shanghai

表11 不同區(qū)域全科醫(yī)生對(duì)未分化疾病轉(zhuǎn)診情況〔n（%）〕Table 11 Referral of undifferentiated diseases by GPs in community health centers in urban and suburban districts of Shanghai

2.11 全科醫(yī)生在日常診療中對(duì)未分化疾病處理能力影響因素的多因素Logistics回歸分析 以全科醫(yī)生在日常診療中對(duì)未分化疾病處理能力為因變量（賦值：≥60%=1，＜60%=0），以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為自變量（賦值情況見(jiàn)表13）進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示：職稱(chēng)、工作年限、每日的社區(qū)全科門(mén)診量、所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)未分化疾病首次就診患者有處理流程規(guī)范、在日常診療中對(duì)未分化疾病的轉(zhuǎn)診情況是全科醫(yī)生在日常診療中對(duì)未分化疾病處理能力的影響因素（P＜0.05，見(jiàn)表14）。

3 討論

3.1 對(duì)未分化疾病管理現(xiàn)況及策略 相比于具體的急、慢性疾病，當(dāng)前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)未分化疾病的管理，以及社區(qū)全科醫(yī)生對(duì)未分化疾病相關(guān)的認(rèn)知和診治水平仍較薄弱，不僅有待完善指南，更需加強(qiáng)流程路徑的建設(shè)，并提高全科醫(yī)生對(duì)疾病早期及個(gè)體化識(shí)別的意識(shí)和職能。本研究中的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中對(duì)未分化疾病的診療能力培訓(xùn)、首診處理流程、轉(zhuǎn)診設(shè)定總體覆蓋比例都不足50%，而其對(duì)急重癥診療規(guī)范路徑、常見(jiàn)慢性病診療流程的覆蓋分別達(dá)到90.98%和79.10%。其中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)未分化疾病診療指南的總體覆蓋比例最低，僅占16.39%。一項(xiàng)以腰痛為表現(xiàn)的未分化疾病的基層臨床路徑研究中提到，目前國(guó)內(nèi)社區(qū)全科對(duì)未分化疾病的管理存在一定盲區(qū)，現(xiàn)存的指南及專(zhuān)家共識(shí)對(duì)腰痛管理的具體內(nèi)容缺乏明確的界定[5]。還有報(bào)道社區(qū)就診的未分化疾病患者，部分可能分化出的疾病涉及各個(gè)系統(tǒng)[2]，部分可能一過(guò)性或自限性，未能歸入疾病范疇[6]。這都提示了未分化疾病診治指南、流程路徑的制定和實(shí)施相較于具體疾病具有更高的難度，需更多的循證依據(jù)和多學(xué)科部門(mén)的協(xié)作。而當(dāng)前對(duì)社區(qū)常見(jiàn)未分化癥狀的報(bào)道多為個(gè)案或回顧分析[7-9]，故目前對(duì)未分化疾病的指南、路徑流程建設(shè)有待進(jìn)一步完善加強(qiáng)。

表12 不同特征全科醫(yī)生在日常診療中對(duì)未分化疾病處理能力≥60%情況比較〔n（%）〕Table 12 Comparison of the ability of general practitioners with different characteristics to deal with undifferentiated diseases≥60% in daily diagnosis and treatment

本研究結(jié)果顯示42.35%社區(qū)全科醫(yī)生自評(píng)對(duì)未分化疾病的處理能力＜50%，占，提示其對(duì)處理門(mén)診未分化疾病的信心和能力的不足。但一項(xiàng)對(duì)未分化疾病在綜合醫(yī)院全科和專(zhuān)科就診情況對(duì)比的研究提到，全科收治病房的未分化疾病患者，其確診率、患者滿(mǎn)意度均高于專(zhuān)科，而其周轉(zhuǎn)科室數(shù)量、確診時(shí)間和醫(yī)療花費(fèi)卻低于專(zhuān)科[10]。這提示全科對(duì)于未分化疾病診治的更多潛能和意義。本研究多因素分析結(jié)果顯示，與初級(jí)職稱(chēng)的全科醫(yī)生處理未分化疾病的能力相比，中級(jí)職稱(chēng)者處理能力更強(qiáng)；而相較于日門(mén)診量超過(guò)100人的全科醫(yī)生，日門(mén)診量不足50人者處理能力更薄弱；全科醫(yī)生的工作年限不同也影響到其處理能力。由于疾病未分化階段，屬于疾患或健康問(wèn)題的早期階段，大多數(shù)患者癥狀輕微或不典型，并且與患者的個(gè)性和生活密切相關(guān)，具有個(gè)體化特征[6]。故對(duì)于社區(qū)未分化疾病的診治，還需全科醫(yī)生加強(qiáng)相關(guān)實(shí)踐，提高對(duì)疾病早期識(shí)別和個(gè)體化處理的能力。本研究結(jié)果顯示，全科醫(yī)生所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)未分化疾病首次就診患者有處理流程規(guī)范對(duì)其處理未分化疾病的能力有促進(jìn)作用。而日常診療中對(duì)未分化疾病的轉(zhuǎn)診方面，與轉(zhuǎn)診率≥50%相比，轉(zhuǎn)診率30%～＜40%的全科醫(yī)生對(duì)未分化疾病的處理能力最強(qiáng)。這提示對(duì)于社區(qū)未分化疾病的診治，更需加強(qiáng)規(guī)范的流程建立，落實(shí)和提高全科醫(yī)生診治相關(guān)疾病的職能和主觀診治意識(shí)。

表13 變量賦值情況Table 13 Assignment for variables possibly associated with the management ability of undifferentiated diseases of GPs

3.2 城郊對(duì)未分化疾病診治差異分析及對(duì)策 郊區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及全科醫(yī)生對(duì)于未分化疾病的診治現(xiàn)況較城區(qū)更為薄弱，工作資歷和實(shí)踐相對(duì)不足，且更缺乏規(guī)范的診治流程，轉(zhuǎn)診需求更高，有待加強(qiáng)相關(guān)培訓(xùn)、實(shí)踐和質(zhì)控管理。并且需根據(jù)城郊衛(wèi)生資源和需求不同，注意相關(guān)指南、流程路徑和培訓(xùn)的針對(duì)性和實(shí)用性。

3.2.1 郊區(qū)全科醫(yī)生獨(dú)立處理未分化疾病的能力方面，可能較城區(qū)更為薄弱，有待更多培訓(xùn)、實(shí)踐及質(zhì)控管理的加強(qiáng) 本研究結(jié)果顯示郊區(qū)全科醫(yī)生對(duì)診治未分化疾病的能力自評(píng)不如城區(qū)，郊區(qū)中診治未分化疾病能力較高的全科醫(yī)生也更為缺乏。而郊區(qū)的相關(guān)指南流程設(shè)置和培訓(xùn)也較城區(qū)不足。一項(xiàng)對(duì)沈陽(yáng)市郊區(qū)居民的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)滿(mǎn)意度調(diào)查顯示，郊區(qū)居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)水平滿(mǎn)意率不如其服務(wù)可及性和態(tài)度高[11]。國(guó)外研究報(bào)道，郊區(qū)全科工作者專(zhuān)業(yè)水平發(fā)展可能受到局域資源、交通、經(jīng)費(fèi)等限制[12]。這提示對(duì)郊區(qū)社區(qū)全科醫(yī)生需加強(qiáng)專(zhuān)業(yè)性培訓(xùn)，還需盡快規(guī)范指南流程以促進(jìn)其診治水平同質(zhì)化。

表14 全科醫(yī)生在日常診療中對(duì)未分化疾病處理能力的多因素Logistic回歸分析Table 14 Multivariate Logistic regression analysis of GPs'daily handling ability of undifferentiated diseases

本研究結(jié)果顯示郊區(qū)的社區(qū)全科醫(yī)生日接診量人數(shù)相對(duì)城區(qū)醫(yī)師低。這提示了郊區(qū)全科醫(yī)生更為充足的門(mén)診接診時(shí)間，對(duì)診治未分化疾病患者應(yīng)有更大潛力。一項(xiàng)基于上海市戶(hù)籍與流動(dòng)人口的對(duì)比研究顯示[12]，戶(hù)籍人口主要集中居住在中心城區(qū)或近郊區(qū)域，而流動(dòng)人口受就業(yè)崗位外遷影響，主要居住于城市近郊和遠(yuǎn)郊區(qū)域。這提示郊區(qū)流動(dòng)人口的就診行為可能也局限了全科醫(yī)生對(duì)未分化疾病診治的經(jīng)驗(yàn)，造成其能力和信心不足，故相關(guān)培訓(xùn)還需注重實(shí)踐性。一項(xiàng)對(duì)國(guó)外全科工作者專(zhuān)業(yè)技能發(fā)展的研究報(bào)道，全科醫(yī)生需不斷獲得促進(jìn)其健康服務(wù)水平技能的途徑，而基于實(shí)踐的證據(jù)對(duì)全科醫(yī)生如何獲得相關(guān)技能發(fā)展有更好的建議和深入理解[13]。

3.2.2 城郊醫(yī)療衛(wèi)生資源結(jié)構(gòu)及配置差異，也影響到城郊不同的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和全科醫(yī)生對(duì)未分化疾病的診治設(shè)定和服務(wù)現(xiàn)況 本研究發(fā)現(xiàn)，影響全科醫(yī)生在日常診療中對(duì)未分化疾病處理能力的因素包括職稱(chēng)、工作年限、全科日門(mén)診量、所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)未分化疾病首次就診患者處理流程規(guī)范及日常診療中未分化疾病的轉(zhuǎn)診情況，而這些指標(biāo)構(gòu)成在城郊之間都存在差異性。這提示城郊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的結(jié)構(gòu)和配置差異可能導(dǎo)致了其全科醫(yī)生在對(duì)未分化疾病患者方面的整體服務(wù)水平差異。本研究中對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心科室配置方面，郊區(qū)中設(shè)置專(zhuān)科醫(yī)師的比例總體高于城區(qū)。而其中雖然郊區(qū)中兒科醫(yī)師設(shè)置比例高于城區(qū)，但眼科、五官科醫(yī)師設(shè)置比例都不如城區(qū)。全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)方面，郊區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中含助理全科醫(yī)生的比例高于城區(qū)。一項(xiàng)對(duì)江蘇省基層社區(qū)全科醫(yī)生的調(diào)查顯示，＞60%全科醫(yī)生認(rèn)為當(dāng)前工作中服務(wù)對(duì)象多且病種復(fù)雜、服務(wù)區(qū)域范圍廣、醫(yī)院對(duì)職責(zé)劃分模糊[14]。這提示社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的結(jié)構(gòu)和配置差異也可能影響其全科醫(yī)生在門(mén)診職能，如其主要服務(wù)的對(duì)象、對(duì)疾病的診斷和評(píng)估職能范疇等。

本次調(diào)查結(jié)果顯示，郊區(qū)的社區(qū)全科醫(yī)生在未分化疾病的診療方面對(duì)全面完善的體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查的重視程度高于城市醫(yī)師，但對(duì)未分化疾病又有更多轉(zhuǎn)診需求。國(guó)內(nèi)南京一項(xiàng)調(diào)查顯示，郊區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用者考慮到交通、醫(yī)藥費(fèi)等因素，對(duì)于常見(jiàn)病、多發(fā)病或一些輕微傷痛一般會(huì)優(yōu)先選擇區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診，郊區(qū)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)進(jìn)一步提高醫(yī)療技術(shù)水平吸引居民就診[15]。但也有一項(xiàng)對(duì)沈陽(yáng)的郊區(qū)居民調(diào)查顯示，其對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療設(shè)備滿(mǎn)意率不如其服務(wù)態(tài)度高[11]。這也提示郊區(qū)的社區(qū)全科醫(yī)生在明確未分化疾病診斷方面更多的需求，與其診治信心和能力不足及客觀診治資源的局限之間存在多重矛盾。

以上這些都提示，對(duì)于社區(qū)全科醫(yī)生診治未分化疾病，在指南、流程路徑和培訓(xùn)方面，還需關(guān)注到城郊醫(yī)療衛(wèi)生資源和結(jié)構(gòu)的差異性，以更具備針對(duì)性和可行性。值得注意的是，有研究報(bào)道郊區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心因多種不同保險(xiǎn)制度差異而影響醫(yī)療行為，可能導(dǎo)致過(guò)度或不當(dāng)醫(yī)療[16]。還有一項(xiàng)對(duì)上海城郊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)效率的研究顯示，相比于中心城區(qū)，郊區(qū)衛(wèi)生服務(wù)規(guī)模經(jīng)濟(jì)呈現(xiàn)報(bào)酬不變的特征，即勞動(dòng)和資本投入同時(shí)擴(kuò)大1倍時(shí)，產(chǎn)出也將會(huì)擴(kuò)大一倍[17]。這些都提示了在對(duì)未分化疾病的流程路徑構(gòu)建方面，還需同時(shí)兼顧效益和監(jiān)督。

4 總結(jié)

當(dāng)前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)未分化疾病相關(guān)的管理、全科醫(yī)生的疾病相關(guān)處理認(rèn)知和能力仍較薄弱。并且，郊區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及全科醫(yī)生對(duì)于未分化疾病的診治現(xiàn)況較城區(qū)更為薄弱，工作資歷和實(shí)踐相對(duì)不足，更缺乏規(guī)范的診治流程，不僅有待完善指南，更需加強(qiáng)流程建設(shè)和培訓(xùn)、實(shí)踐。并且需根據(jù)城郊衛(wèi)生資源和需求不同，注意指南和培訓(xùn)的針對(duì)性和實(shí)用性。本研究通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查上海市244家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的行政負(fù)責(zé)人及3 925例在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作的全科醫(yī)生，了解并分析了社區(qū)全科醫(yī)生對(duì)門(mén)診未分化疾病的診治現(xiàn)況，對(duì)其診治水平的影響因素及城郊不同特點(diǎn)，為指南和培訓(xùn)等策略制定提供方向。當(dāng)前對(duì)全科醫(yī)生處置未分化疾病的診治欠缺更多細(xì)化的指南與標(biāo)準(zhǔn)流程，故本研究問(wèn)題集中在全科醫(yī)生對(duì)處置未分化疾病的初步認(rèn)知、行為，對(duì)其診治具體未分化疾病的特點(diǎn)，以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)未分化疾病管理和質(zhì)控的細(xì)化深入的指標(biāo)，有待今后結(jié)合指南進(jìn)行更為深入的評(píng)估和測(cè)試。

作者貢獻(xiàn):張含之、韓一平、于德華進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；金花、陳宇革進(jìn)行數(shù)據(jù)收集；石建偉、陳陽(yáng)、馬樂(lè)進(jìn)行數(shù)據(jù)整理；張含之、金花進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；張含之負(fù)責(zé)撰寫(xiě)論文和論文的修訂；石建偉進(jìn)行英文的修訂；于德華對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。