基于亞健康評(píng)定量表（SHMS V1.0）的我國城鎮(zhèn)居民亞健康狀況評(píng)價(jià)研究

薛允蓮，許軍，劉貴浩，黃晨，馮葉芳，許夢(mèng)瑤，蔣麗潔，王曉輝，謝娟，陳孝謀

20世紀(jì)80年代，前蘇聯(lián)學(xué)者BERKMAN首次提出，人體除了健康狀態(tài)和疾病狀態(tài)之外，還存在一種中間狀態(tài)，國內(nèi)學(xué)者稱之為“亞健康狀態(tài)（sub-health）”[1]。隨著疾病譜的變化和生物醫(yī)學(xué)模式向生理-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，以及人們對(duì)健康狀況的關(guān)注，越來越多的研究開始關(guān)注亞健康。數(shù)據(jù)顯示我國約有70%的人口處于亞健康狀態(tài)，只有15%的人處于健康狀態(tài)[2]。亞健康已被醫(yī)學(xué)界認(rèn)定為是與艾滋病并列的21世紀(jì)人類健康頭號(hào)大敵[3]。亞健康評(píng)定量表（SHMS V1.0）[4]是本課題組編制的，包含生理亞健康、心理亞健康和社會(huì)亞健康3個(gè)方面，順應(yīng)了健康測(cè)量從一維到多維、群體到個(gè)體、負(fù)向到正向、客體到主體的轉(zhuǎn)變，同時(shí)結(jié)合了我國的文化背景、社會(huì)結(jié)構(gòu)和價(jià)值觀念，是目前相對(duì)全面的考察亞健康的評(píng)定量表。該量表已被廣泛用于農(nóng)民工[5]、公務(wù)員[6]、護(hù)理人員[7]、中青年知識(shí)分子[8]及部分地區(qū)城鎮(zhèn)居民[9-10]亞健康狀況的評(píng)估。

近年來，隨著我國城鎮(zhèn)化的迅速推進(jìn)，人民生活方式發(fā)生了明顯改變，不健康的飲食習(xí)慣、工作和生活壓力增加等均對(duì)我國城鎮(zhèn)居民的健康帶來極大威脅。及時(shí)了解城鎮(zhèn)居民的亞健康狀況，并采取預(yù)防和干預(yù)措施，對(duì)于提高城鎮(zhèn)居民總體健康水平，推進(jìn)健康中國進(jìn)程有積極意義。SHMS V1.0是在多個(gè)人群已廣泛應(yīng)用的亞健康評(píng)定量表，并已用于對(duì)我國廣東省、潮州市和天津市城鎮(zhèn)居民的亞健康評(píng)價(jià)，具有較高的信效度[10-13]。然而，由于既往研究僅在我國少數(shù)幾個(gè)地區(qū)的城鎮(zhèn)居民進(jìn)行SHMS V1.0的信效度評(píng)價(jià)，SHMS V1.0能否用于全國城鎮(zhèn)居民亞健康的評(píng)價(jià)不得而知。因此，在全國范圍內(nèi)開展大規(guī)模的流行病學(xué)調(diào)查，對(duì)我國城鎮(zhèn)居民進(jìn)行SHMS V1.0的信效度研究是開展我國城鎮(zhèn)居民亞健康評(píng)價(jià)工作的必要條件和重要基礎(chǔ)。本研究通過對(duì)我國6個(gè)行政區(qū)域有代表性的上萬名城鎮(zhèn)居民進(jìn)行亞健康調(diào)查，評(píng)估SHMS V1.0用于我國城鎮(zhèn)居民亞健康評(píng)價(jià)的信效度，并對(duì)我國城鎮(zhèn)居民亞健康現(xiàn)狀進(jìn)行分析。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2017年12月—2018年10月，采用多階段分層抽樣的方法，第一階段按照我國行政區(qū)劃分和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，分別在華東、華北、東北、中南、西南和西北6個(gè)地區(qū)各隨機(jī)選擇1個(gè)省/市，即安徽省、天津市、黑龍江省哈爾濱市、廣東省、四川省、甘肅省蘭州市；第二階段在選定的省/市內(nèi)考慮經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平及地域分布選擇3～4個(gè)市/區(qū)；第三階段在選定的市/區(qū)內(nèi)隨機(jī)選擇1～4個(gè)區(qū)/街道；第四階段在選定的街道內(nèi)選擇1～2個(gè)社區(qū)；第五階段在選定社區(qū)內(nèi)選擇14歲以上城鎮(zhèn)居民為調(diào)查對(duì)象。考慮研究對(duì)象的代表性，在選擇調(diào)查對(duì)象時(shí)盡量按照性別（男∶女=1∶1）、年齡組（＜24歲∶25～34歲∶35～44歲∶45～54歲∶55～64歲∶＞65歲）=1∶1∶2∶2∶1∶1的比例進(jìn)行抽樣。共發(fā)放問卷17 339份，回收有效問卷15 066份，問卷有效回收率為86.89%。

作者有言:

隨著疾病譜的變化及生物醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，人們對(duì)健康概念的認(rèn)識(shí)也在不斷深化。1947年，世界衛(wèi)生組織（WHO）提出“健康不僅是沒有疾病和虛弱，而且是身體、心理和社會(huì)適應(yīng)均處于完好狀態(tài)”。人們?cè)趯?duì)死亡率和期望壽命等傳統(tǒng)健康指標(biāo)給予關(guān)注的同時(shí)，更加關(guān)注自身的生理、心理和社會(huì)健康狀況，即由關(guān)注疾病轉(zhuǎn)向關(guān)注健康。20世紀(jì)80年代，前蘇聯(lián)學(xué)者BERKMAN首次提出，人體除了健康狀態(tài)和疾病狀態(tài)之外，還存在一種中間狀態(tài)，國內(nèi)學(xué)者稱為“亞健康狀態(tài)”。WHO的一項(xiàng)全球性調(diào)查顯示，真正健康的人僅占5%，患病的人占20%，75%的人處于亞健康狀態(tài)。目前我國面臨的亞健康問題也相當(dāng)嚴(yán)峻。

城鎮(zhèn)化是中國這個(gè)農(nóng)業(yè)大國在邁向現(xiàn)代化過程中的必由之路，中國城鎮(zhèn)化已進(jìn)入高速增長期。了解城鎮(zhèn)居民的亞健康狀況是踐行健康中國使命的重要工作。亞健康評(píng)定量表（SHMS V1.0）從生理、心理和社會(huì)亞健康三個(gè)方面篩選指標(biāo)，建立亞健康的量化評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，克服以往亞健康測(cè)量及評(píng)價(jià)中存在的不足，力求比較全面、準(zhǔn)確地反映亞健康的真正內(nèi)涵，從而加快我國亞健康的研究步伐，與國際前沿接軌。課題組前期已對(duì)廣東省、安徽省和天津市三?。ㄖ陛犑校┻M(jìn)行城鎮(zhèn)居民的亞健康狀態(tài)調(diào)查，由于抽樣點(diǎn)數(shù)量有限，不足以展示我國城鎮(zhèn)居民亞健康狀態(tài)的全貌。因此，課題組在全國范圍內(nèi)利用SHMS V1.0開展城鎮(zhèn)居民的亞健康狀態(tài)調(diào)查，報(bào)告該量表應(yīng)用于評(píng)價(jià)我國城鎮(zhèn)居民亞健康狀況的效能，較為全面地呈現(xiàn)我國城鎮(zhèn)居民亞健康特征狀況，為城鎮(zhèn)居民和有關(guān)部門有效地開展亞健康促進(jìn)工作提供科學(xué)依據(jù)，對(duì)推進(jìn)健康城鎮(zhèn)化建設(shè)進(jìn)程具有非常重要的理論價(jià)值和現(xiàn)實(shí)意義。

撰寫人:許軍

1.2 SHMS V1.0 該量表包括生理亞健康、心理亞健康和社會(huì)亞健康3個(gè)子量表，由9個(gè)維度、39個(gè)條目組成（見表1），其中亞健康總體評(píng)價(jià)的4個(gè)條目（15、28、38、39）不參與子量表和總量表分的計(jì)算，而是以分類變量的形式進(jìn)行獨(dú)立分析，如效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度等。該量表采用國際通用的Likert 5級(jí)評(píng)分法，從“非常差”到“非常好”依次賦1～5分。正向評(píng)價(jià)條目20個(gè)（1～3、13～14、16～19、26～27、29～37）按原始分評(píng)分，反向評(píng)價(jià)條目 19 個(gè)（4～12、15、20～25、28、38～39）用 6 減去原始分評(píng)分。各維度總分為其所包含條目的得分之和，各子量表總分為其所含維度的得分之和，量表總分為3個(gè)子量表的得分之和。各維度、子量表及總量表得分越高，表示健康狀況越好。為了方便理解和比較，本研究將維度、子量表及總量表的原始分轉(zhuǎn)換為百分制得分，得到轉(zhuǎn)化分。本論文用于計(jì)算和分析的維度得分、子量表得分及亞健康量表得分均為轉(zhuǎn)化分。根據(jù)我國城鎮(zhèn)居民SHMS V1.0的常模[14]進(jìn)行總體亞健康、生理亞健康、心理亞健康和社會(huì)亞健康的診斷和劃界。維度轉(zhuǎn)化分=（維度原始粗粉-維度理論最低分）/（維度理論最高分-維度理論最低分）×100。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0和AMOS 17.0軟件進(jìn)行信效度分析，計(jì)算SHMS V1.0的內(nèi)部一致性信度、折半信度、結(jié)構(gòu)效度、效標(biāo)效度、區(qū)分效度和聚集效度；采用偏相關(guān)分析維度得分與子量表和總量表得分的相關(guān)性；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 信度分析結(jié)果

2.1.1 內(nèi)部一致性信度 SHMS V1.0的內(nèi)部一致性信度Cronbach'sα=0.922，95%CI為（0.921，0.924）。各子量表及維度的內(nèi)部一致性信度Cronbach'sα系數(shù)均高于0.690（見表2）。

2.1.2 折半信度 分別按照前后折半和奇偶折半的方式考察SHMS V1.0及子量表的折半信度。SHMS V1.0總表的奇偶折半信度為0.955，子量表的奇偶折半信度為0.891～0.918；SHMS V1.0總量表的前后折半信度為0.822，子量表的前后折半信度為0.721～0.808。奇偶折半信度均高于前后折半信度；Spearman-Brown和Guttman Split-Half兩個(gè)折半信度系數(shù)相當(dāng)（見表3）。

2.2 效度分析結(jié)果

2.2.1 結(jié)構(gòu)效度

2.2.1.1 探索性因子分析 探索性因子分析的KMO值為0.932，接近1，Bartlett's球形檢驗(yàn)，P＜0.001，表明本次研究數(shù)據(jù)適合進(jìn)行因子分析。按照量表的9個(gè)維度數(shù)設(shè)置提取9個(gè)公因子，方差解釋度為64.16%。經(jīng)方差最大正交旋轉(zhuǎn)后，因子載荷矩陣見表4，結(jié)果顯示，提取的9個(gè)公因子對(duì)應(yīng)的條目與亞健康評(píng)定量表的9個(gè)維度對(duì)應(yīng)的條目是完全吻合的。其中，因子1對(duì)應(yīng)心理癥狀，因子2對(duì)應(yīng)器官功能，因子3對(duì)應(yīng)社會(huì)資源與社會(huì)支持，因子4對(duì)應(yīng)社會(huì)適應(yīng)，因子5對(duì)應(yīng)正向情緒，因子6對(duì)應(yīng)身體運(yùn)動(dòng)功能，因子7對(duì)應(yīng)身體癥狀，因子8對(duì)應(yīng)精力，因子9對(duì)應(yīng)認(rèn)知功能。

表1 SHMS V1.0各維度及其條目分布Table 1 Items and their affiliated dimensions in the SHMS V1.0 scale

表2 SHMS V1.0的內(nèi)部一致性信度Table 2 Internal consistency reliability in the SHMS V1.0 scale

表3 SHMS V1.0的折半信度Table 3 Split-half reliability in the SHMS V1.0 scale

表4 探索性因子分析的因子載荷矩陣Table 4 Factor loading matrix in exploratory factor analysis

2.2.1.2 驗(yàn)證性因子分析 通過AMOS 17.0擬合量表9個(gè)維度與3個(gè)子量表的二階模型，驗(yàn)證性因子分析結(jié)構(gòu)見圖1。其中，條目與維度間的標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)為0.45～0.85，維度與子量表的標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)為0.54～0.96，3個(gè)子量表間的相關(guān)系數(shù)為0.74～0.93，驗(yàn)證性因子分析顯示SHMS V1.0量表具有較好的路徑關(guān)聯(lián)關(guān)系。

驗(yàn)證性因子分析的模型擬合結(jié)果見表5，結(jié)果顯示：χ2=5 286.532，df=413，P＜0.001，χ2/df=12.800；殘差均方平方根（RMR）=0.038，擬合良好性指標(biāo)（GFI）=0.980，調(diào)整擬合良好性指標(biāo)（AGFI）=0.969，比較擬合指標(biāo)（CFI）=0.882，近似誤差均方根（RMSEA）=0.028。除χ2/df不滿足模擬擬合良好的標(biāo)準(zhǔn)外，其他指標(biāo)均顯示模型擬合效果較好。本研究樣本量為15 066，可能因?yàn)闃颖玖窟^大造成χ2值的明顯增高[15]。

2.2.2 區(qū)分效度與聚集效度 用秩相關(guān)分析各條目與維度間（見表6），以及維度與子量表和總量表間（見表7）的相關(guān)性。條目與維度間相關(guān)分析結(jié)果顯示：SHMS V1.0條目與自身所在維度相關(guān)性高，與其他維度相關(guān)性低；維度與所屬子量表相關(guān)性高，與其他子量表相關(guān)性低。表明SHMS V1.0具有較好的聚集效度和區(qū)分效度。

表5 驗(yàn)證性因子分析的模型擬合效果[16-18]Table 5 Model fitting effect of confirmatory factor analysis

表6 SHMS V1.0量表各條目與維度的偏相關(guān)分析（rs值）Table 6 Partial correlation analysis of items and dimensions of the SHMS V1.0 scale

表7 各維度得分與子量表和總量表的偏相關(guān)分析（rs值）Table 7 Partial correlation analysis of the SHMS V1.0 scale and its dimensions

圖1 驗(yàn)證性因子分析結(jié)構(gòu)圖Figure 1 Structure diagram of confirmatory factor analysis

2.3 我國城鎮(zhèn)居民亞健康現(xiàn)狀分析 我國六省市城鎮(zhèn)居民總體亞健康檢出率為68.06%（10 254/15 066），生理亞健康檢出率為67.47%（10 165/15 066），心理亞健康檢出率為65.96%（9 938/15 066），社會(huì)亞健康檢出率為70.76%（10 660/15 066）。六省市城鎮(zhèn)居民總體亞健康、生理亞健康和社會(huì)亞健康檢出率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；心理亞健康檢出率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。女性心理亞健康檢出率高于男性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；男性社會(huì)亞健康檢出率高于女性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；男性和女性總體亞健康檢出率、生理亞健康檢出率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。不同年齡組城鎮(zhèn)居民心理亞健康和社會(huì)亞健康的檢出率不同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表8）。

3 討論

“健康中國2020”戰(zhàn)略提出了“健康中國”這一重大戰(zhàn)略思想。“健康中國2030”規(guī)劃綱要指出，堅(jiān)持正確的衛(wèi)生與健康工作方針，堅(jiān)持健康優(yōu)先的原則，以提高人民健康水平為核心，該規(guī)劃進(jìn)一步提到推進(jìn)健康中國建設(shè)，要堅(jiān)持預(yù)防為主，推行健康文明的生活方式，營造綠色安全的健康環(huán)境，減少疾病發(fā)生[19]。亞健康狀態(tài)是健康到疾病的中間狀態(tài)，對(duì)亞健康狀態(tài)的評(píng)價(jià)和干預(yù)是堅(jiān)持預(yù)防為主健康策略的重要手段。本研究重點(diǎn)分析了SHMS V1.0用于我國城鎮(zhèn)居民亞健康評(píng)價(jià)的信效度情況。與現(xiàn)有研究相比，本研究對(duì)SHMS V1.0的信效度分析更加全面，不僅從探索性和驗(yàn)證性因子分析的角度報(bào)告了量表的結(jié)構(gòu)效度，還對(duì)量表的聚集效度和區(qū)分效度進(jìn)行了探討。

表8 我國不同特征城鎮(zhèn)居民亞健康檢出率比較〔n（%）〕Table 8 Comparison of sub-health detection rate in Chinese urban residents by sex and age group

信度主要反映測(cè)量過程中隨機(jī)誤差造成的測(cè)定值變異度的大小[20]。本研究結(jié)果顯示，SHMS V1.0用于全國城鎮(zhèn)居民亞健康評(píng)價(jià)具有較高的內(nèi)部一致性信度：總量表的Cronbach'sα系數(shù)最高為0.922，3個(gè)子量表的Cronbach'sα系數(shù)均高于0.8，各維度的Cronbach'sα系數(shù)均高于0.69。研究稱，Cronbach'sα系數(shù)會(huì)隨著量表?xiàng)l目數(shù)的增加而增大，當(dāng)量表?xiàng)l目數(shù)超過20條時(shí)，α系數(shù)很容易地升至0.90以上；如果量表的條目減少，α?xí)S之降低，一個(gè)4個(gè)條目的量表，α有時(shí)可能會(huì)低于0.60或0.50[21]。SHMS V1.0總體包含34個(gè)條目，3個(gè)子量表包含9～13個(gè)條目，各維度包含2～6個(gè)條目，維度最低α系數(shù)為0.69?？梢?，SHMS V1.0的內(nèi)部一致性信度較好。SHMS V1.0的奇偶折半信度為0.955，前后折半信度為0.822，顯示折半信度較好。奇偶折半的折半信度高于前后折半的折半信度，這可能由于量表的條目按維度歸類，奇偶折半更符合量表?xiàng)l目按維度分組的特點(diǎn)。本研究對(duì)SHMS V1.0的信度分析結(jié)果與前期研究結(jié)果[10-12]相似，均有較高的信度，表明該量表用于我國城鎮(zhèn)居民亞健康評(píng)價(jià)由隨機(jī)誤差造成的測(cè)定值變異度較小，可靠性較好。

效度是調(diào)查結(jié)果與試圖達(dá)到的目標(biāo)之間的接近程度。既往研究主要從內(nèi)容效度和結(jié)構(gòu)效度進(jìn)行SHMS V1.0的效度考核[10-12]，本研究首次增加了區(qū)分效度和聚集效度的考核。條目與維度、維度與子量表及總量表得分的秩相關(guān)分析顯示，條目與其所屬維度的相關(guān)性較高，與其他維度的相關(guān)性較低；維度與所屬子量表的相關(guān)性較高，與其他子量表的相關(guān)性較低，且不同年齡組的量表得分差異明顯，提示該量表有較好的區(qū)分效度和聚集效度。

結(jié)構(gòu)效度是證明潛在理論有效性的一種效度，被認(rèn)為是各種效度之本[22]。本研究分別采用探索性因子分析和驗(yàn)證性因子分析探討SHMS V1.0的結(jié)構(gòu)效度。探索性因子分析是基于數(shù)據(jù)本身對(duì)量表結(jié)構(gòu)的探索，本研究利用我國城鎮(zhèn)居民的亞健康調(diào)查數(shù)據(jù)提取9個(gè)公因子時(shí)方差解釋度為64.16%，且9個(gè)公因子與量表的9個(gè)維度包含的條目完全相同。驗(yàn)證性因子分析是基于一定的理論假設(shè)，檢驗(yàn)理論模型與現(xiàn)有數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)是否相符[23]?？紤]到SHMS V1.0的結(jié)構(gòu)，本研究采用二階因子模型考察該量表的結(jié)構(gòu)效度，在課題組前期進(jìn)行的一階因子模型和二階因子模型架構(gòu)圖的基礎(chǔ)上[12，24]，首次繪制含有各個(gè)路徑標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù)的二階因子模型。研究稱，在驗(yàn)證性因子分析時(shí)，如果一階因子數(shù)目較多而且彼此相關(guān)，繪制一階因子模型不僅會(huì)增加模型的復(fù)雜性，也不利于模型的識(shí)別，此時(shí)應(yīng)用二階因子模型可以做到釋放一定自由度的同時(shí)使模型既簡約又準(zhǔn)確[25]。本研究的二階因子模型顯示各條目與一階因子、一階因子與二階因子之間的標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)為0.45～0.96，且各項(xiàng)擬合指標(biāo)均在擬合良好界值以內(nèi)，表明模型擬合效果較好，具有較好的結(jié)構(gòu)效度。

此外，本研究利用具有較高信效度的SHMS V1.0對(duì)我國六省市城鎮(zhèn)居民亞健康狀況進(jìn)行分析。結(jié)果顯示我國城鎮(zhèn)居民存在較普遍的亞健康狀況，這與相關(guān)研究結(jié)果一致[26-27]。亞健康狀態(tài)不僅與生活方式[28-29]和個(gè)性特征[30-31]有關(guān)，也與居住地區(qū)的環(huán)境[32]有很大的關(guān)系，這與本研究結(jié)果是一致的。本研究結(jié)果顯示不同地區(qū)、性別和年齡段的亞健康狀況不全相同。由于女性除了工作壓力外，還需要承擔(dān)更多的家庭和教養(yǎng)子女的責(zé)任，相比男性，女性更容易發(fā)生抑郁、焦慮、人際關(guān)系障礙等[33]。不同年齡組城鎮(zhèn)居民心理亞健康和社會(huì)亞健康的檢出率不同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？赡芤?yàn)榍嗌倌昶趥€(gè)體面臨著許多獨(dú)特的發(fā)展任務(wù)，承受著更大的壓力，加之心理彈性低[34]，心理亞健康檢出率較高。中青年人普遍面臨激烈的競爭，承受較大的生活和工作壓力，工作時(shí)間長、加班、久坐或長時(shí)間伏案等都是中青年人缺少社會(huì)活動(dòng)[35]從而導(dǎo)致社會(huì)應(yīng)對(duì)能力差、可利用資源少[36]，是其社會(huì)亞健康檢出率高的重要原因。

總之，本研究通過對(duì)我國六省市城鎮(zhèn)居民開展的大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查，研究發(fā)現(xiàn)SHMS V1.0用于考察我國城鎮(zhèn)居民亞健康具有很好信效度，推薦用于我國城鎮(zhèn)居民亞健康的評(píng)價(jià)。此外，應(yīng)對(duì)不同地區(qū)、性別和年齡段制定不同的亞健康促進(jìn)方案，預(yù)防亞健康的發(fā)生并防止亞健康狀態(tài)向疾病狀態(tài)轉(zhuǎn)變。

作者貢獻(xiàn):薛允蓮、許軍負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、研究的實(shí)施與可行性分析，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；劉貴浩、黃晨、馮葉芳、許夢(mèng)瑤、蔣麗潔、王曉輝、謝娟、陳孝謀負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集；薛允蓮負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、結(jié)果的分析與解釋、論文撰寫、論文修訂；許軍負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。