臨床住培基地（綜合醫(yī)院）全科醫(yī)學(xué)科配置與建設(shè)評(píng)價(jià)模型及其特點(diǎn)

沈士立，吳彬，齊殿君，陳歆悅，張?chǎng)螏r，李一萱，張旭，宮雪，于曉松*

黨的十九大報(bào)告指出：實(shí)施健康中國戰(zhàn)略，要加強(qiáng)基層醫(yī)療和全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)。目前，我國全科醫(yī)學(xué)學(xué)科地位基本確立，城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)療服務(wù)模式初步建立，全科醫(yī)生制度和全科醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)體系基本形成。但是，全科醫(yī)生數(shù)量缺口仍然較大，全科醫(yī)生培訓(xùn)體系仍需進(jìn)一步完善。為此，原國家衛(wèi)生計(jì)生委于2018年出臺(tái)文件：要求所有承擔(dān)全科醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的臨床基地（綜合醫(yī)院）〔臨床住培基地（綜合醫(yī)院）〕必須在2019-12-31之前獨(dú)立設(shè)置全科醫(yī)學(xué)科，繼而全面展開培訓(xùn)工作，加大培養(yǎng)合格全科醫(yī)生的力度[1]。為落實(shí)相關(guān)要求，各臨床住培基地（綜合醫(yī)院）正在積極組建全科醫(yī)學(xué)科。但是，科室應(yīng)該怎樣設(shè)置？開設(shè)之后應(yīng)該如何發(fā)展和評(píng)價(jià)？國內(nèi)對(duì)此尚缺少研究。目前，許多新開設(shè)的全科醫(yī)學(xué)科正在套用其他醫(yī)學(xué)?？频脑u(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，在醫(yī)院自負(fù)盈虧的大背景下，延續(xù)門診量、住院量、收費(fèi)情況、病床周轉(zhuǎn)率等效益和效率指標(biāo)作為評(píng)價(jià)的重點(diǎn)，而對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)帶教、基層帶教、門診帶教等核心教學(xué)指標(biāo)缺乏足夠的重視；在科研中仍以發(fā)表科學(xué)引文索引（SCI）期刊論文和申請(qǐng)國家級(jí)課題為支柱，致使全科科研仍然傾向于基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)，而對(duì)公共衛(wèi)生、學(xué)科建設(shè)、醫(yī)學(xué)教育等與全科醫(yī)學(xué)緊密相關(guān)的研究范疇開展不足；在臨床中服務(wù)對(duì)象與診療范疇與其他醫(yī)學(xué)?？平徊婷黠@，學(xué)科特色不夠鮮明；更有一些新開設(shè)的全科醫(yī)學(xué)科甚至缺乏獨(dú)立的運(yùn)行機(jī)制，只是將全科掛靠在其他?？瓶剖?，全科醫(yī)生仍然從事著臨床?？频墓ぷ?，與全科醫(yī)學(xué)科的建科初衷相距較遠(yuǎn)。缺乏良性的制度保障，致使綜合醫(yī)院在開設(shè)全科醫(yī)學(xué)科之后，科室建設(shè)缺乏導(dǎo)向，工作積極性難以調(diào)動(dòng)。如何構(gòu)建臨床住培基地（綜合醫(yī)院）全科醫(yī)學(xué)科配置與建設(shè)評(píng)價(jià)機(jī)制，已經(jīng)成為新時(shí)代全科醫(yī)學(xué)發(fā)展亟待解決的新問題。

本課題組通過文獻(xiàn)檢索、2次專題小組討論和3輪德爾菲專家咨詢構(gòu)建了臨床住培基地（綜合醫(yī)院）全科醫(yī)學(xué)科配置與建設(shè)評(píng)價(jià)模型。研究方法與過程已通過《基于德爾菲法構(gòu)建臨床住培基地（綜合醫(yī)院）全科醫(yī)學(xué)科配置與建設(shè)評(píng)價(jià)模型》[2]一文進(jìn)行發(fā)表。本文旨在闡述該評(píng)價(jià)模型的具體內(nèi)容與特點(diǎn)。

1 臨床住培基地（綜合醫(yī)院）全科醫(yī)學(xué)科配置與建設(shè)評(píng)價(jià)模型的具體內(nèi)容

該模型包含6個(gè)一級(jí)指標(biāo)、22個(gè)二級(jí)指標(biāo)、78個(gè)三級(jí)指標(biāo)及其評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，一級(jí)指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)分別為16%、20%、18%、18%、18%、10%，具體內(nèi)容見表1。

2 臨床住培基地（綜合醫(yī)院）全科醫(yī)學(xué)科配置與建設(shè)評(píng)價(jià)模型的特點(diǎn)

該模型是圍繞“基礎(chǔ)條件”“醫(yī)療技術(shù)隊(duì)伍”“醫(yī)療服務(wù)能力與水平”“醫(yī)療質(zhì)量狀況”“教學(xué)”“科研”6個(gè)一級(jí)指標(biāo)展開的三級(jí)指標(biāo)評(píng)價(jià)模型，一級(jí)指標(biāo)的權(quán)重分別為16%、20%、18%、18%、18%、10%。其中，“醫(yī)療技術(shù)隊(duì)伍”權(quán)重20%居于首位，代表人才隊(duì)伍是決定科室發(fā)展的最重要因素；“醫(yī)療服務(wù)能力與水平”“醫(yī)療質(zhì)量狀況”“教學(xué)”權(quán)重各為18%緊隨其后，代表高質(zhì)量的全科醫(yī)療服務(wù)和教學(xué)工作是建科的根本目的和宗旨；“基礎(chǔ)條件”權(quán)重16%居中，代表全科醫(yī)學(xué)科的發(fā)展與醫(yī)院支持密不可分；“科研”權(quán)重10%相對(duì)較低，代表科研不是現(xiàn)階段全科醫(yī)學(xué)科的發(fā)展重心，但是作為一級(jí)指標(biāo)的重要組成，科研仍然占有一席之地。在各項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)中，權(quán)重占比≥5%的指標(biāo)包括：“學(xué)科帶頭人”“學(xué)科骨干”“醫(yī)師隊(duì)伍”“疾病診治能力”“住院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量”“門診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量”“學(xué)生培養(yǎng)”“全科醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)”，這些指標(biāo)的權(quán)重總和為52.10%，代表全科醫(yī)學(xué)科建設(shè)的側(cè)重和關(guān)鍵。

表1 臨床住培基地（綜合醫(yī)院）全科醫(yī)學(xué)科配置與建設(shè)評(píng)價(jià)模型Table 1 Evaluation model of general practice department configuration and construction in standardized clinical residency training bases（general hospitals）

（續(xù)表1）

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（續(xù)表1）

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2.1 評(píng)價(jià)模型凸顯了全科醫(yī)學(xué)科的建科宗旨 國家衛(wèi)生健康委發(fā)文指出，在臨床住培基地（綜合醫(yī)院）開設(shè)全科醫(yī)學(xué)科，應(yīng)以服務(wù)衛(wèi)生與健康事業(yè)發(fā)展需求為導(dǎo)向，以培養(yǎng)合格全科醫(yī)生為目的[1]。根據(jù)以上宗旨，圍繞“人才培養(yǎng)”的目的，該模型單列“教學(xué)”一級(jí)指標(biāo)，設(shè)置權(quán)重18.00%，較現(xiàn)行臨床?？频慕虒W(xué)相關(guān)指標(biāo)權(quán)重3.33%～5.22%[3]高，并結(jié)合全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的現(xiàn)狀，創(chuàng)新設(shè)置了“5.2全科醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)”二級(jí)指標(biāo)及相關(guān)“5.2.1培養(yǎng)數(shù)量”“5.2.2培養(yǎng)制度與落實(shí)”等三級(jí)指標(biāo)；“5.3繼續(xù)教育”二級(jí)指標(biāo)及相關(guān)“5.3.1全科醫(yī)學(xué)師資培訓(xùn)班”“5.3.2全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗/特崗培訓(xùn)”“5.3.3遠(yuǎn)程教學(xué)項(xiàng)目”三級(jí)指標(biāo)，從而全方位評(píng)價(jià)人才培養(yǎng)工作和成果。圍繞“衛(wèi)生服務(wù)”的導(dǎo)向，該模型單列“醫(yī)療服務(wù)能力與水平”“醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量”兩個(gè)一級(jí)指標(biāo)，各設(shè)權(quán)重18.00%，并圍繞全科醫(yī)療的基本原則創(chuàng)新設(shè)置了許多二、三級(jí)指標(biāo)，凸顯了全科醫(yī)療的學(xué)科特色。

2.2 評(píng)價(jià)模型體現(xiàn)了全科醫(yī)療的基本原則 該模型體現(xiàn)了全科醫(yī)療的基本原則[4]，根據(jù)“以人為中心”的照顧理念，創(chuàng)新設(shè)置了“4.1.2/4.2.2醫(yī)患關(guān)系與患者滿意度調(diào)查”，要求醫(yī)患溝通良好，且患者能積極主動(dòng)參與醫(yī)療決策；根據(jù)“基本醫(yī)療（primary care）”理念，創(chuàng)新設(shè)置了“3.2.1熟練掌握全科醫(yī)療主要病種的診斷和治療”和“3.2.2熟練掌握全科醫(yī)療基本技能”，要求全科醫(yī)生的診療范疇能夠覆蓋基本醫(yī)療的需要；根據(jù)“綜合性照顧”理念，創(chuàng)新設(shè)置了“3.2.3綜合性照顧能力”，要求全科醫(yī)生能夠面向不同年齡、性別、健康狀況的服務(wù)對(duì)象，提供預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育指導(dǎo)為一體的健康照顧；根據(jù)“協(xié)調(diào)性照顧”理念，創(chuàng)新設(shè)置了“3.2.4雙向轉(zhuǎn)診”，鼓勵(lì)綜合醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科與基層醫(yī)院形成雙向轉(zhuǎn)診通道；根據(jù)“預(yù)防性照顧”和“連續(xù)性照顧”理念，創(chuàng)新設(shè)置了“3.3慢性病管理與健康照顧”，要求全科醫(yī)生能夠（或聯(lián)合基層醫(yī)療單位）對(duì)慢性病患者長(zhǎng)期開展個(gè)性化管理，并積極開展健康教育；根據(jù)“團(tuán)隊(duì)合作的工作方式”理念，創(chuàng)新設(shè)置了“2.4.2護(hù)士長(zhǎng)能力”，要求護(hù)士長(zhǎng)積極參與全科醫(yī)療培訓(xùn)工作，從而使評(píng)價(jià)模型與全科醫(yī)療緊密聯(lián)系。

2.3 評(píng)價(jià)模型強(qiáng)調(diào)了基層醫(yī)療的指導(dǎo)與提升 考慮我國大多數(shù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)臨床、教學(xué)、科研能力較為薄弱[5]，而綜合醫(yī)院具有醫(yī)療水平高、病例病種齊全等諸多優(yōu)勢(shì)，筆者團(tuán)隊(duì)在評(píng)價(jià)模型中要求綜合醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科與至少1個(gè)基層醫(yī)療實(shí)踐基地建立緊密聯(lián)系（指標(biāo)1.3.2），并能對(duì)該實(shí)踐基地進(jìn)行全方位的技術(shù)提升和支持。創(chuàng)新設(shè)置了“3.5.1對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的技術(shù)幫建情況”三級(jí)指標(biāo)，要求科室能夠定期參與指導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生實(shí)踐工作如基層住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)帶教、基層科研指導(dǎo)、基層醫(yī)療指導(dǎo)、社區(qū)護(hù)理；創(chuàng)新設(shè)置了“3.5.2接受下級(jí)醫(yī)院醫(yī)師、護(hù)士進(jìn)修情況”，要求科室能夠每年接受下級(jí)醫(yī)院的醫(yī)師、護(hù)士進(jìn)修；同時(shí)，在“5.3繼續(xù)教育”中提出了“5.3.1全科醫(yī)學(xué)師資培訓(xùn)班”“5.3.2全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗/特崗培訓(xùn)”“5.3.3遠(yuǎn)程教學(xué)項(xiàng)目”等立足于基層的繼續(xù)教育培訓(xùn)工作；在“5.4.2獲得院級(jí)及以上教學(xué)獎(jiǎng)勵(lì)”“6.2.2主持/參與院級(jí)及以上課題項(xiàng)目”“6.3.1獲得院級(jí)及以上科研獎(jiǎng)勵(lì)”的評(píng)價(jià)中，對(duì)聯(lián)合基層共同申報(bào)的科研課題，以及教學(xué)/科研成果賦予了更高的評(píng)價(jià)分值。

2.4 評(píng)價(jià)模型強(qiáng)化了醫(yī)院重視與支持 在臨床住培基地（綜合醫(yī)院）開設(shè)全科醫(yī)學(xué)科，并以衛(wèi)生服務(wù)為導(dǎo)向、人才培養(yǎng)為目的，決定了其發(fā)展不能以經(jīng)濟(jì)效益為先，即不能過度地強(qiáng)調(diào)“收費(fèi)情況”，其運(yùn)作主要依賴于醫(yī)院的支持。為此，筆者團(tuán)隊(duì)刪除了一般評(píng)價(jià)中的共性效益指標(biāo)[3，6]，并根據(jù)中國醫(yī)師協(xié)會(huì)發(fā)布的《全科專業(yè)住培基地標(biāo)準(zhǔn)》[7]，提出了“1.1.1醫(yī)院有明確具體的全科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃”“1.1.2醫(yī)院有明確具體的全科發(fā)展扶持政策或措施”“1.3.1場(chǎng)地和用品能夠滿足全科住培輪轉(zhuǎn)需要”“1.3.3設(shè)備和藥品能夠滿足全科醫(yī)療需要”，建議醫(yī)院在績(jī)效、醫(yī)護(hù)床位比、設(shè)備、物品、藥品等多方面予以全科醫(yī)學(xué)科足夠的支持。另一方面，雖然全科醫(yī)學(xué)科不以效益為先，但其作為獨(dú)立的一級(jí)臨床科室，應(yīng)當(dāng)具備必要的臨床工作量來滿足全科醫(yī)療、教學(xué)和科研的需要，為此，筆者團(tuán)隊(duì)設(shè)置了“3.1.1平均年出院人數(shù)”“3.1.2平均年門診人次”“3.1.3平均住院日”“3.1.4病床使用率”4個(gè)效率指標(biāo)，并結(jié)合全科醫(yī)學(xué)科的教學(xué)重心，對(duì)這些指標(biāo)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了適當(dāng)調(diào)整。

本研究所構(gòu)建的評(píng)價(jià)模型是基于文獻(xiàn)研究、專題小組討論研究和德爾菲專家咨詢研究形成的理論成果，尚有待于在實(shí)際應(yīng)用中進(jìn)一步檢驗(yàn)、修改和完善。隨著全科醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，評(píng)價(jià)模型應(yīng)與時(shí)俱進(jìn)，隨環(huán)境變化進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整和修訂。

總之，本研究完整報(bào)告了中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科研究組開發(fā)構(gòu)建《臨床住培基地（綜合醫(yī)院）全科醫(yī)學(xué)科構(gòu)建模式評(píng)價(jià)模型》的內(nèi)容與特點(diǎn)，彌補(bǔ)了綜合醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科科室建設(shè)領(lǐng)域的研究缺口，為指導(dǎo)和規(guī)范綜合醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科的建設(shè)提供了借鑒和思考。

作者貢獻(xiàn):沈士立、于曉松負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、論文撰寫與修改；沈士立、吳彬、齊殿君、陳歆悅、張?chǎng)螏r、李一萱、張旭、宮雪、于曉松負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)模型的構(gòu)建；于曉松負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。